Плеоптика Подготовила интерн Тарасюк М Е Первый

Плеоптика Подготовила интерн Тарасюк М. Е.

Первый этап лечения содружественного косоглазия называется плеоптикой. Плеоптика объединяет все мероприятия по борьбе с амблиопией. Лмблиопия - понижение зрения без видимых органических поражений глаза, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора.

Схема лечения амблиопии: Плеоптика: Оптическая коррекция I. Основные методы: 1 - прямая окклюзия 2 - попеременная окклюзия 1: 1, 2: 1, 1: 2. 3 - световод с использованием МБС- 01 вместо локального засвета центральной ямки сетчатки по методике Аветисова Э. С. 4 - лечение амблиопии с помощью отрицательного последовательного образа по (Кюпперсу)

Схема лечения амблиопии: II. Вспомогательные методы: 1 - обратная окклюзия 2 - общий засвет заднего полюса сетчатки красным светом на аппарате МБС-01(по методике Э. С. Аветисова) 3 - лазер - плеоптика - использование спекл-лазерного излучения 4 - чрезкожная электростимуляция 5 - комплекс компьютерных программ для лечения амблиопии. 6 -занятия на аппарате " Иллюзион " 7 -занятия на амблиотренере "Светлячок", локализаторекорректоре 8 - тренировка на макулотестере 9 - рефлексотерапия 10 - метод фотостимуляции по Тетериной 11 - паттерн-стимуляция 12 - свето-магнитостимуляция 13 - использование методов биоуправления на аппарате «Амблиокор»

Оптическая коррекция аметропий Оптическую коррекцию больных содружественным косоглазием назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. При сходящемся косоглазии с наличием дальнозоркости плюсовые очковые линзы обеспечивают более благоприятные условия зрительной работы и снижают напряжение аккомодации. Это ослабляет импульс к конвергенции и способствует уменьшению или устранению девиации. Как правило, назначают очки на 0, 5 - 1. 0 дптр. и меньше выявленной степени дальнозоркости. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическую линзу выписывают по тому же правилу, а астигматичекую линзу - обычно на 0. 5 дптр. меньше степени астигматизма.

Оптическая коррекция аметропий

Оптическая коррекция аметропий Полная коррекция гиперметропии целесообразна в тех случаях, когда она устраняет девиацию, а более слабые линзы такого эффекта не дают Иногда в очках косоглазие отсутствует при взгляде в даль, но возникает при фиксации близкого предмета. В этих случаях можно назначить бифокальные очки, увеличив силу нижней половины линз на 1. 0 - 2. 0 дптр. , если такое увеличение приводит к устранению девиации.

Оптическая коррекция аметропий Если в процессе ношения очков возникает периодическое расходящееся косоглазие или тенденция к его появлению (установочные движения к носу или попеременное закрывание глаз), то силу линз уменьшают настолько, чтобы устранить эту тенденцию. Ношение очков рекомендуется и при редком сочетании сходящегося косоглазия с миопией, хотя минусовые линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза. При близорукости до 6. 0 дптр. включительно, как правило, назначают полную коррекцию и более слабые линзы (на 1. 0 - 3. 0 дптр. в зависимости от степени миопии) для работы на близком расстоянии. При миопии выше 6. 0 дптр. величина коррекции для дали и близи определяется по переносимости.

Оптическая коррекция аметропий Постоянное или периодическое расходящееся косоглазие в сочетании с миопией требует полной оптической коррекции. При расходящемся косоглазии с гиперметропией может способствовать увеличению девиации. Поэтому , очки необходимы только тогда, когда без них отмечается существенное ( до 0. 6 - 0. 7 и менее ) ухудшение остроты зрения хотя бы одного глаза.

Оптическая коррекция аметропий Если после хиругического устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией отмечается тенденция к гиперэффекту, то очки не назначаются. Если при взгляде вдаль косоглазие отсутствует, но появляется при рассматривании близкого предмета, то рекомендуется пользоваться очками при рассматривании близкого предмета, нужно пользоваться очками только для близи.

Оптическая коррекция аметропий При миопии после операции на глазных мышцах линзы выписываются в соответствии с общими правилами коррекции этого вида рефракции независимо от типа косоглазия и положения глаз. Повторное определение рефракции в условиях медикаментозной циклоплегии у больных с косоглазием с целью уточнения оптической коррекции, как правило, проводятся через год. Циклоплегию для определения рефракции недавно прооперированных больных по поводу сходящегося косоглазия необходимо проводить очень осторожно (не прибегать к атропинизации) т. к. это может вызвать рецидив косоглазия.

Плеоптическое лечение Прямая окклюзия выключение ведущего глаза из акта зрения. Прямая окклюзия может назначаться практически всем больным с амблиопией независимо от ее вида, состояния зрительной фиксации и возраста ребенка. Исключение составляют дети с нистагмом, которым окклюзия не назначается совсем, либо назначается на 2 - 3 часа ежедневно в зависимости от степени нистагма.

Прямая окклюзия Окклюдором может служить фланелевая прокладка, надеваемая на заушник очков или другие материалы, в настоящее время выпускаются отечественной промышленностью пластмассовые окклюдоры крепящееся присоской к стеклу очков, можно заклеивать стекло очков непрозрачным материалом.

При установлении амблиопии и наличии угла косоглазия прямая окклюзия заменяется попеременной. Прямая окклюзия проводится под контролем остроты зрения не реже одного раза в 5 - 7 дней, чтобы не вызвать зрительную депривацию ( снижение остроты зрения на лучше видящем глазу). После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, попеременная окклюзия заменяется периодической, которая постепенно отменяется.

Пенализация Принцип метода пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего глаза ухудшается (этот глаз "штрафуется ") и фиксирующим становиться амблиопичный глаз. При этом один глаз делается как бы " пресбиопическим ", а другой " миопическим ".

Пенализация ". Посредством пенализации достигается следующие условия: 1 - Амблиопичный глаз подключается к активной деятельности. 2 - В акте зрения время от времени участвует и ведущий глаз, что устраняет возможность понижения зрения этого глаза. 3 - Ведущий глаз, обладающий правильной способность пространственной локализации, как бы "обучает" этому амблиопичный глаз.

Пенализация 4 - Оба глаза почти не аккомодируют (один из-за медикаментозной циклоплегии, другой из-за искусственной миопии), это уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует устранению девиации. 5 - Вследствие того, что один глаз используется только для дали, а второй только для близи, исключается или ослабляется конкурентное влияние одной монокулярной системы на другую, это препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз - постоянному торможению зрительных впечатлений косящего глаза.

Пенализация Известно, что указанный феномен служит основным препятствием на пути восстановления нормального бинокулярного зрения в процессе лечения косоглазия. Следовательно, в раннем возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции. Различают следующие виды пенализации при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции: 1 - Для близи 2 - Для дали 3 - Легкую 4 - Селективную 5 - Полную 6 - Альтернирующую

Пенализация для близи: при монолатеральном косоглазии (атропинизация + полная коррекция ведущего глаза), (гиперкоррекция ведущего глаза + 2. 0 дптр. ) в течение 4 -6 мес. Пенализация для дали: длительная атропинизация и гиперкоррекция + 3. 0 дптр. ведущего глаза. Полная коррекция амблиопичного глаза. Легкая пенализация: при стабилизации результатов лечения амблиопии и предупреждения рецидивов в случае неустойчивого бинокулярного зрения или при альтернирующем косоглазии с превалирующим глазом. - гиперкоррекция ведущего глаза на + 1. 0 - + 1. 5 дптр. и полная коррекция амблиопичного глаза.

Пенализация Селективная Пенализация: - атропинизация и полная коррекция ведущего глаза бифокальная коррекция амблиопичного глаза верх - полная коррекция низ гиперкоррекция на + 2. 0 дптр. Нередко приводит к устранению девиации. Полная пенализация : -атропинизация и неполная коррекция на (3. 0 5, 0 дптр. ) меньше величины рефракции ведущего глаза - полная коррекция амблиопичного глаза. При амблиопии высокой степени с высокой гиперметропией.

Пенализация Альтернирующая пенализация: - назначается при альтернирующем косоглазии без амблиопии, симметричном положении глаз, при отсутствии бинокулярного зрения, целесообразно сочетать с диплоптическими и ортоптическими упражнениями. - две пары очков: - - 1 пара коррекция ОД и гиперкоррекция на О 8 - - 2 пара ОД гиперкоррекция на + 3. 0 дптр. полная коррекция на. О 8 Смена очков каждые 3 -5 -7 дней. Применение пенализации возможно даже у детей 12 -18 мес. , т. к. не развивается зрительная депривация.

ЛОКАЛЬНЫЙ ЗАСВЕТ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЯМКИ СЕТЧАТКИ (СВЕТОВОД ) Метод лечения предложен акад. Аветисовым Э. С. в 1962 году и проводился на ББО - 58 , в настоящее время в связи с появлением МБС - 01 проводится в модификации с использованием волоконного световода. Выключая ведущий глаз заслонкой, проводят засветы установленным и спроецированным на центральную ямку световодом. Засвет 20 секунд с интервалом 5 секунд, 1 -2 сеанса в день 20 -25 сеансов с 2 - 7 дневным перерывом. Лимит воздействия не более 120 - 150 сеансов в течение 2 лет.

МЕТОД ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОГО ОБРАЗА Циклоплегия на амблиопичном глазу (р-р Гоматропина 1%). - Окклюдор на ведущем глазу - При неправильной фиксации глаз выводят в правильную с помощью фиксационной иглы. - Затем проводят интенсивный засвет с максимальной яркостью в течение 15 секунд. - После засвета больной смотрит на белый экран в 40 см. от глаза, при появлении (светлого) последовательного образа больной закрывает пальцем точку на экране (диаметр точки 5 мм. ) красного цвета). - Экран периодически подсвечивают для увеличения длительности последовательного образа (3 -4 секунды освещения, 1 -2 секунды затемнения). - Повторяют дважды. - Всего 15 -20 сеансов.

ОБРАТНАЯ ОККЛЮЗИЯ Выключение из акта зрения амблиопичного глаза введено Кюпперсом в 1956 году. Необходимо проводить обратную окклюзию до начала и во время лечения амблиопии с неправильной фиксацией с помощью отрицательного последовательного образа (в течение 2 -4 недель). Такой прием предупреждает развитие неправильного зрительного направления. Применяют обратную окклюзию и при отсутствии положительной динамики при лечении амблиопии на 30 - 45 дней, и затем вновь можно перейти к применению самостоятельных способов лечения.

ОБЩИЙ ЗАСВЕТ ЗАДНЕГО ПОЛЮСА СЕТЧАТКИ - Метод применяется детям 2 -3 лет с любой фиксацией, детям с нистагмом в любом возрасте, детям 4 -7 лет с неустойчивой фиксацией. - Засветы проводятся на МБС - 01 через красный светофильтр. 1 -2 раза в день 25 -30 сеансов с перерывом в 2 - 7 дней.

МЕТОД КОВАЛЬЧУКА Н. А. - Применяют при обскурационной амблиопии, врожденной миопии. В течение 1 минуты раздражают глазное дно красным ярким светом, затем через световод раздражают макулу белым светом 15 -20 миганий. - У больного на экране, расположенном на расстоянии 50 см. появляются последовательные образы: красный круг с темным пятном в центре (положительный последовательный образ) зеленый круг со светлым пятном в центре (отрицательный последовательный образ) - В темноте положительный последовательный образ, на свету отрицательный последовательный образ. - Стимулируют их появление периодической подсветкой экрана. - Лечебный сеанс 15 -20 мин. - На курс 20 -30 сеансов.

ЛЕЧЕНИЕ АМБЛИОПИИ ОДНОВРЕМЕННО СТРУКТУРИРОВАННЫМИ И СВЕТОВЫМИ СТИМУЛАМИ Лечение проводят в темном помещении. После фокусировки БО-58 передвигают рамкудержатель со вставленным в нее слайдом структурированной решетки, добиваясь, чтобы пациент увидел структуру максимально четко. При амблиопии с неправильной фиксацией размер представляемой структуры равен 55 х55 мм. Засветы проводят на фоне красного фильтра 3 раза по 30 секунд с интервалом в 10 секунд.

ЛЕЧЕНИЕ АМБЛИОПИИ ОДНОВРЕМЕННО СТРУКТУРИРОВАННЫМИ И СВЕТОВЫМИ СТИМУЛАМИ При амблиопии с правильной (центральной фиксацией) непосредственно за рамкой помещают лампочку для локального засвета или (световод) и на фоне сине-зеленого фильтра на БО-58 проводят засветы 3 раза по 30 секунд с интервалом 10 секунд, размер структуры 5 х5 мм. Всего 25 -30 процедур, повторять не ранее чем через 3 мес.

Лечение на амблиотренере (локализаторе –корректоре) Проводят при центральной устойчивой и неустойчивой фиксации: Упражнение на локализацию : - В первом случае эти упражнения способствуют восстановлению правильной монокулярной пространственной локализации и закрепляют тем самым центральную фиксацию. - Во втором - придают фиксации устойчивый характер. Больной, пользуясь амблиопичным глазом, закрывает освещенное отверстие концом указательного пальца.

Лечение на амблиотренере (локализаторе –корректоре) Упражнение на коррекцию: -Обведение контура рисунка спец. электродом - карандашом , при ошибочном действии раздается звонок. Задача ребенка безошибочно обвести контуры рисунка. -Время проведения 15 минут. -20 - 30 упражнений на курс лечения.

Лечение на макулотестере Макула обладает поляризационными свойствами ( нервные волокна радиально покрывают сетчатку ). Поляризационные свойства указанной области сетчатки вызывают оптическое явление, называемое феном Гардингера. При рассматривании равномерно светящейся полосы через поляризационный фильтр глаз замечает световую фигуру, имеющую форму 2 -х размытых треугольников. Острые углы треугольников сходятся в точке, которую глаз фиксирует. Эту фигуру называют "щеточками" или "кисточками".

Лечение на макулотестере - Больной смотрит амблиопичным глазом (при выключенном другом) через окуляр на фоновую плоскость включенного прибора и сообщает о появлении "щеток" ( в виде пропеллера на носу самолета или стрелок на циферблате часов) - Пациенту предлагают совместить фигуру "щеток"(пропеллер или стрелки) с центром тестовой фигуры и удерживать в течении 5 -10 мин. Занятие проводится 1 раз в день. На курс лечения 20 -30 упражнений.

Лазер – плеоптика использование когерентного излучения гелий-неонового лазера с длиной волны 650 Nm ) Лазеры: «ЛОТ – 001» «Спекл-1» где с помощью интерференционных насадок получают спекл-излучение.

Лечение на аппарате МАКДЕЛ -009 (инфракрасный лазер МАКДЕЛ-009 ) имеет кольцевую насадку, позволяющую воздействовать инфракрасным лазерным излучением на цилиарную мышцу в результате улучшается трофика мышцы, снимается спазм аккомодации.

Метод чрезкожной электростимуляции используются электростимуляторы: «Фосфен – 2» «ЭСО – 1» аппараты генерируют электрические импульсы разной частоты, вида, мощности, которые с помощью подвижного электрода подводятся к коже век в определенных точках. При воздействии возникает зрительный образ в виде яркой вспышки - «фосфен»

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! Плакат. Художник В. Н. Калябин. Тираж 20 000. М. : Министерство здравоохранения СССР. Институт Санитарного Просвещения, 1952 г.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Офтальмология Учебник/Под ред. Е. И. Сидоренко. -М. : ГЭОТАР-МЕД. 2002. - 408 с: ил - Серия -XXI век. Ковалевский Е. И. Офтальмология: Учебник. — М. : Медицина, 1995. — 480 с: ил. Анализ работы врача- офтальмолога Заведующего офтальмологическим отделением для лечения амблиопни и косоглазия (санаторным) Морозовской больницы Матвеева Сергея Григорьевича. - Москва, 2011 г.