Пленарное заседание ПРЕЭКЛАМПСИЯ Прогнозирование прэклампсии в I триместре

Пленарное заседание ПРЕЭКЛАМПСИЯ Прогнозирование прэклампсии в I триместре: эхографические и биохимические маркеры А. М. Холин, З. С. Ходжаева , Т. Ю. Иванец, А. И. Гус Федеральное государственное бюджетное учреждение Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Российской Федерации 26 сентября 2014 Москва

Терапия нарушений плацентации и профилактика связанных с этим неблагоприятных последствий – что нас ждет в будущем? Spencer, R. et al. (2014). Prenat Diagn 34(7): 677 -684

Аспирин в низких дозах для профилактики неблагоприятных исходов, связанных с патологией плацентации • • Низкие дозы аспирина во время беременности ассоциируются с малым, но значимым снижением риска ПЭ Риск ПЭ и других осложнений, связанных с нарушением процесса плацентации, снижается на половину при начале приема аспирина в 8 -16 недель беременности Дозы аспирина 80 мг или менее ежедневно может быть недостаточно для профилактики ПЭ у некоторых женщин Положительный эффект низких доз аспирина оптимален при назначении препарата перед сном Bujold, E. , S. et al. (2014) Prenat Diagn 34(7): 642 -648.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: общее фенотипическое проявление двух разных процессов Предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям Нарушение инвазии трофобласта ПЭ с поздним началом ПЭ с ранним началом Родоразрешение после 34 недель • Характеризуется наличием • ↑ИМТ • Метаболического синдрома • Гипердинамического типа кровообращения Родоразрешение до 34 недель • Характеризуется наличием • Гиподинамического типа кровообращения • ↑PI в маточных артериях Valensise H. et al. 2008; Villa P. M. et al. 2013; Nicolaides K. et al. 2014

Раннее прогнозирование преэклампсии Анамнез матери – a priori риск Биофизические маркеры Скорректированный риск Биохимические маркеры Индивидуальный риск = Риск a priori х Тест1 -LR х cfactor х Тест2 -LR х х cfactor х Тест3 -LR х cfactor х. . . …

Прогнозирование преэклампсии: комбинированный скрининг в 11 -13 недель Цель: • Проспективная оценка алгоритма прогнозирования преэклампсии в 11 -13 недель беременности Материалы и методы: • 2766 пациентки Критерии включения • • I триместр беременности (<14 недель, КТР <85 мм) Одноплодная беременность Возраст беременных от 18 до 50 лет Подписанное информированное согласие Критерии исключения • Крупные хромосомные или структурные аномалии плода • Прерывание беременности до 22 недель

Раннее прогнозирование преэклампсии: анамнез матери – риск a priori Факторы риска • Возраст • Вес, рост • Раса • Курение • Зачатие • Сахарный диабет I, II • Хроническая гипертензия • СКВ – АФС • ПЭ в анамнезе • ЗРП в анамнезе • Антенатальная гибель в анамнезе • ПЭ в семейном анамнезе Влияние факторов риска на время родоразрешения при ПЭ Poon, L. C. and K. H. Nicolaides (2014). Prenat Diagn 34(7): 618 -627.

Раннее прогнозирование преэклампсии: измерение среднего АД в 11 -13 недель • • • Устройство: автоматический измеритель артериального давления Omron HEM 907, регулярная калибровка прибора Метод: беременная в положении сидя, руки находятся на уровне сердца Размер манжет: малая (< 22 см), нормальная (22 -32 см) или большая (33 -42 см) в зависимости от окружности плеча Измерение на обеих руках: регистрация серии измерений с интервалом в 1 мин при стабильных цифрах АД Среднее АД: берется среднее значение последних двух измерений на каждой руке и выбирается наибольшее Take the average of two measurements from each arm Poon et al. , 2011 (n=23 500, including PE in 2, 4%)

Раннее прогнозирование преэклампсии: допплерометрия маточных артерий • • • Срок 11– 13+6 нед. КТР 45 -84 мм Сагиттальный срез Угол инсонации < 30 ° Скорость кровотока > 60 см/с Контрольный объем = 2. 0 мм Цветовая допплерометрия маточных артерий PI отражает степень сопротивления кровотоку в маточных артериях PI = (S – D)/TAMX S – пиковая систолическая скорость TAMX D – максимальная конечная диастолическая D скорость TAMX – усредненная по времени скорость Кривая скорости кровотока маточной артерии S

Раннее прогнозирование преэклампсии: материнские сывороточные Pl. GF и PAPP-A в 11 -13 недель Плацентарный фактор роста (Pl. GF) • гликозилированный димерный гликопротеин, продуцируемый ворсинчатым и вневорсинчатым трофобластом • член семейства сосудистых факторов роста • играет роль в процессах ремоделирования сосудов и росте капилляров в плаценте • При осложненных беременностях снижение Pl. GF -1 в сыворотке в 11 -13 недель более выражено, чем снижение Pl. GF-2 De Falco S. , 2012; Nucci et al. , 2014 Cetin I et al. 2011

Этапы скрининга в 11 -13 недель беременности

Форма протокола скрининга в I триместре

Характеристика пациентов (n=2766), прошедших комбинированный скрининг в 1 триместре 70 60 50 40 100. 0 90. 0 80. 0 70. 0 60. 0 50. 0 30 40. 0 20 30. 0 10 0 20. 0 10. 0 Перво. Повторно. 0. 0 ЭКО Спонтанно

Анализ различий уровней Pl. GF в проспективном когортном исследовании Контроль — ранняя ПЭ: U = 5, 5 Z = 3, 57 p < 0, 0004 * n=1305 n=31 n=27 n=13

Вклад анамнеза матери, биофизических и биохимических маркеров в прогнозирование ранней ПЭ ПЭ < 34 нед (n=13) Анамнез + Ut. A PI + Pl. GF + PAPP-A Анамнез + Ut. A PI Анамнез + САД 90 84 80 70 60 71 56 50 40 30 20 10 0 Анамнез + Ut. A PI + САД + Pl. GF + PAPP-A

Модель прогноза: расчет риска ПЭ AUC=81, 8% Пример: PAPP-A = 4, 8 МЕ/л Pl. GF = 6, 0 пг/мл PI = 2, 5 Риск ПЭ 70%

Прогнозирование ранней и поздней ПЭ: комбинированный скрининг в 11 -13 недель 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Этапы измерения индексов объемного кровотока плацентарного ложа в первом триместре Все сроки < 37 нед < 34 нед < 32 нед < 30 нед Срок беременности на момент родоразрешения

Индексы объемного кровотока Индекс Определение Образ Интерпретация Индекс васкуляризации (VI) Отношение числа цветных вокселей к общему числу вокселей, из которых состоит трехмерная эхограмма Характеризует «насыщенность» объекта сосудами Индекс потока (FI) Медиана яркости цветных вокселей Отражает количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, т. е. интенсивность кровотока Индекс перфузии васкуляризационнопотоковый индекс (VFI) Отношение средневзвешенного числа цветных вокселей к общему числу вокселей в трехмерной эхограмме Дает информацию о сосудистом компоненте и общем кровотоке, т. е. дает возможность определить зоны плаценты с разным уровнем васкуляризации и скорости кровотока

Исследования по прогнозированию ПЭ, в которых выполнялась 3 D эхографическая оценка объемных параметров Иссл-е Год N Срок бер-ти Популяция Параметр Прогнозирование Скрининг Merce 2005 99 14 -40 Норма PB. VI. R. VFI Корреляция со сроком беременности Zalud 2007 199 14 -25 Норма VI. FI. VFI Guiot 2008 45 23 -37 Норма и ЗРП VI, FI, VFI Определение индексов во втором Полезно триместре FVW в норме и при ЗРП Полезно Zalud 2008 199 14 -25 Норма VI. FI. VFI De Paula 2009 295 12 -40 Норма Rizzo 2009 84 11 -14 Noguch 2009 208 Tuuli 2010 Haffner Полезно Паритет влияет на индексы VI. FI. VFI Корреляция с возрастом матери и паритетом Количественный анализ PV Низкий PAPP-A PV. VI. FI. VFI Исходы беременности Нарушенные 3 D плацентарные индексы, полезно 12 -40 Норма PB. VI. FI. VFI ЗРП Полезно 120 11 -14 Норма VI. FI. VFI Корреляция индексов ± PB VI и VFI более значимы, чем FI и PV 2010 383 11 -14 Норма Применимо для ЗРП и ПЭ Yigiter 2011 310 11 -14 Норма Исходы беременностей PV, PQ, VI, FI, Uterine art. Doppler PAPP-A, IGF-1, free β-h. CG PV. VI. FI. VFI. uterine art. Doppler Odibo) 2011 388 11 -14 Норма PV, VI, FI, VFI Полезно Неблагоприятные исходы беременности Плацентарные индексы имеют постоянное распределение Значимая корреляция

Построение тестируемого объема

Выводы: • Подтверждается возможность эффективного комбинированного скрининга ранней ПЭ в первом триместре беременности • Добавление в скрининговую модель каждого из маркеров (эхографического и биохимическиого) улучшает прогноз ПЭ • Чем тяжелее ПЭ, тем более точен ее прогноз

Направления исследований • Трехмерная энергетическая ангиография плацентарного ложа может служить эффективным скрининговым методом прогнозирования ПЭ в будущем • Актуально изучение комбинации метода трехмерной энергетической допплерометрии плацентарного ложа с сывороточными маркерами ангиогенеза

Благодарим за внимание!

Определение 3 -х биомаркеров (бета-ХГЧ, PAPP-A, Pl. GF) + УЗИ + измерение АД + консультация специалиста