Плечелопаточный периартроз Аспекты немедикаментозного лечения Подготовил врач мануальный

Плечелопаточный периартроз. Аспекты немедикаментозного лечения. Подготовил врач мануальный терапевт НУЗ ДКБ на ст. Ярославль Киселев Александр Сергеевич.

Актуальность вопроса Уважаемые коллеги хочу обобщить некоторые неблюдениями и методики в лечении ПЛП. Акцент в своем выступлении хочу сделать на немедикаментозных методах, так как информации по этому вопросу недостаточна и часто она противоречива.

Что предпочесть? ?

Что же дает нам медикаментозная терапия? В большинстве случаев просто устранение боли стойкое либо кратковременное, без воздействия на структуру тканей плеча. То есть очень часто даже те пациенты которые считаются вылеченными продолжают испытывать дискомфорт в области больного плеча. У них есть явления мышечного спазма в прилежащих мышцах и ограничения объема движений в суставе. То есть сохраняются предпосылки для рецидива.

1509 -1510 Леонардо да Винчи "Анатомические зарисовки плечевого пояса человека"

Немного анатомии 1

Немного анатомии 2

А что такое же такое плечелопаточный периартроз ? он же адгезивный капсулит, синдром замороженного плеча , плечелопаточный периартрит . синдром склеенного плеча , а в японии его называют плечо пятидесятилетних. С врачебных позиций синдром плечелопаточного периартроза - полиэтиопатогенетическое заболевание, которое характеризуется стойкими дегенеративными изменениями паракапсулярных тканей плечевого сустава и разнообразными клиническими проявлениями. Это заболевание протекает с выраженным болевым синдромом, различной степенью ограничения объема движения в суставе и отличается упорным течением.

Может провоцировать Развивается болезнь обычно после какой-то травмы, удара по плечу, падения на плечо или вытянутую руку. Или начинается после чрезмерной физической нагрузки. Часто причина непривычная деятельность и перегрузка давно не тренированных плечевых суставов. Часто многие пациенты затрудняются вспомнить свои нагрузки, которые привели к появлению болезненности , так как иногда проблемы появляются не сразу после травмирующего воздействия , а спустя 3 - 7 дней

«Группы риска» Периартроз чаще наблюдается и поражает пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, и у женщин встречается в два раза чаще , чем у мужчин. Пациенты с сахарным диабетом подвергаются особому риску При травме плеча или операции с последующим длительной иммобилизации, риск развития периартроза является самым высоким. Некоторые системные заболеваний, болезни сердца , легких, болезнь Паркинсона, также могут повышать риск развития периартроза. Болезни печени, также могут провоцировать появление проблем в правом плече

«Группы риска» Еще периартроз часто возникает у женщин, перенесших мастэктомию. Это связано с тем, что такая операция изменяет кровоток в смежных областях, так же с рубцово- спаечными изменениями тканей. С такими пациентками также приходиться встречаться, причем многие из них вообще ранее не лечились, считая периартроз закономерным следствием операции И, конечно, развитию плечелопаточного периартроза способствуют проблемы шейного отдела позвоночника. Дисфункции межпозвонковых суставов в области шеи или хронический спазм шейных мышц приводят к компрессии нервы плечевого сплетения, что вызывает ответный рефлекторный спазм сосудов и нарушение трофики плечевого сустава.

То, что на западе называлось синдром замороженного плеча, а у нас периартрозом на самом деле включает в себя не диферинцированые и точно не диагностирован- ные нозологические единицы: тендопатии манжетки плеча, ретрактильный капсулит, адгезивный бурсит, артроз ключично-акромиального сочленения и др. . Сложность в лечении так называемого "периартроза", как правило, часто связанна с отсутствием у врачей четкого понимания, что лечим и кто это должен лечить и как результат, затягивание сроков лечения. Пациенты курсируют между невролагами, терапевтами , ревматолагами, ортопедами, мануальными терапевтами, остеопатами, врачами ЛФК, массажистами и часто в полном и часто в полно отчаянии из за отсутствия эффекта и неясных перспектив. В процессе развития заболевания наблюдается постепенное нарастание ограничения за счет вовлечения в большего количества тканей.

Синдром замороженного плеча Несколько упрощенно картину развития этого страдания описывает синдром замороженного плеча.

Этапы большого пути. Frozen Замороженный этап. Freezing -Этап замораживания. Thawing -Этап оттаивания или размораживания.

Эти фотографии, сделанные через артроскоп показывают нормальную структуру плечевого сустава (слева) и измененного сустава – «замороженное плечо»

Импинджемент – синдром При травматизации плечевого сустава особонно при хронической нарушается ось вращения головки плеча в суставной впадине, смещаясь либо выше, либо ниже центра вращения на 2 -3 мм, что вполне достаточно для создания препятствий скольжению в вращательная манжета плеча и возникновению Импинджемент – синдрома плечевого сустава (синдром соударения, синдром сдавления ротаторов) Возникает вследствие трения сухожилий вращательной манжеты плеча при соударении большого бугорка плечевой кости и акромиального отростка лопатки (акромиона). Как правило, это происходит при отведении плеча в сторону.

Важность раннего лечения При данном заболевании устранение болевого синдрома не столь сложно , как восстановление нормальной подвижности в суставе. Восстановление движений при начальных проявлениях периартроза идет успешно , даже при наличии боли. Но если уже существует начальная контрактура, заниматься восстановлением подвижности гораздо сложнее. Несомненно при сильных болях требуется снять болевой синдром с помощью НПВС, новокаиновых блокад, блокад с кортикостероидами. Также необходимо ограничить провоцирующие физические нагрузки, особенно если это болезнь следствие профессиональной деятельности пациента.

На этапе уменьшения болей необходимо начинать легкие маятниковые упражнения с наклоном туловища вперед под углом 30 о. . . Объем вращений ограничивается первыми признаками боли. В этом же положении производятся приводяще-отводящие движения плеча с согнутым локтевым суставом до 90 о. Также производится переднее сгибание и разгибание плеча с выпрямленным туловищем. С 3 -5 -го дня начала занятий эти же движения отрабатываются уже с грузом от 200 до 500 г. По достижении увеличения безболезненной амплитуды движений начинаются активные резистивные упражнения для пораженной конечности, цель которых - достижение максимального отведения и наружной ротации плеча. Для увеличения силы мышц больным предлагаются упражнения с отягощением и резиновым бинтом.

ЛФК

Физические упражнения в воде при контрактуре с гантелями и поплавком из пенопласта.

Смешанный вис в воде у бортика бассейна, упражнение с эспандером. .

Упражнения с мячом.

Параллельно этому. Параллельно этому нужно выявить укороченные , уплотнённые пучки , с ограниченной растяжимостью и сократимостью в мышцах , являющихся движителями сустава и вернуть им двигательную активность в физиологических объёмах , в результате движения в суставе также будут нормализовываться. Эти мышцы болезненны при напряжении и при надавливании соответственно если ограничивается подвижность ( сократимость и растяжимость ) мышц двигающих сустав , то объем движений в самом суставе также ограничивается. Основные методики для этого постизометрическая релаксации ( ПИР ) и и мышечно-связочная мобилизации.

Особенно важно !!!!!! Особенно важно объяснять пациентам необходимость ранней разработки сустава, несмотря на болезненность этих процедур. Типичная позиция пациента, да и к сожалению некоторых врачей такова, что боль признак того, чтото не так, и это может быть признаком воспаления. Зачем двигать плечом, если есть боль и воспаление? Необходимо разъяснять что отсутствие и ограничение движения приводит к жесткости то есть формированию контрактуры. Пациенту нужно также разъяснять важность его самостоятельных ежедневных упражнений для разработки сустава!!!!!

Необходимо учитывать При использовании массажных, мобилизационных и миофасциальных методик необходимо учитывать 1 -поверхностного массажа недостаточно 2 -работы изолированно с плечом недостаточно 3 -обязательна проработка глубоких мышц 4 -обязательная диагностика и проработка всех тригерных точек 5 -при мобилизации недопустимы резкие движения , все проводится плавно до уровня болевой переносимости 6 -во время мобилизации сустава желательно фиксировать лопатку. 7 -обязательна проработка грудных и трапециевидных мышц. Эффективность мобилизационных методик и ЛФК напрямую связана с давностью существования проблемы. При существовании контрактуры свыше полугода подобные методики часто не дают значимого результата

Другие методы немедикаментозного лечения В лечении плечело-паточного периартрита также могут быть использованы такие виды физиотерапевтического воздействия, как тепло, холод, акупунктура, пульсовая электромагнитная терапия. Однако эффективность этих методов, по оценкам многих исследователей, невелика В последнее время для лечения периартроза применяют методики ударно волновой терапии, сущность которых заключается в воздействии на окружающие сустав ткани с помощью сжатого воздуха или ультразвука. Методики достаточно эффективные особенно при начальных проявлениях периартроза и в сочетании с мобилизационными техниками и миофасциальным релизом. К сожалению возможности этого метода также ограничены и при значительных проблемах с суставом они малоэффективны.

Можно лечить так

Или так

В крайнем случае так

А это механотерапия- для непрерывной пассивной разработки плечевого сустава.

Редрессация? За и против. В некоторых случаях слабая эффективность и безуспешность консервативных мероприятий заставляют ортопеда обратиться к поиску более действенных способов преодоления плечелопаточного болевого синдрома и контрактуры. Для этого иногда применяют насильственную мобилизацию (редрессация) плечевого сустава под наркозом или под проводниковой анестезией. Однако при производстве этой манипуляции существует реальная опасность перелома плечевой кости, разрыва мягкотканных образований, а в постнаркозном периоде наступает рефлекторный спазм мышц и сухожилий, что в значительной мере затрудняет применение лечебной физкультуры и приводит к рецидиву заболевания.

Хирургическое лечение - строго по показаниям. Показания к оперативному лечению Кандидатами на хирургическое лечение можно считать пациентов, имеющих следующий анамнез: 1. Сохраняющийся плечелопаточный болевой синдром и контрактура, отсутствие эффекта от серии периартикулярных и внутрисуставных блокад с двух- и даже трехкратным применением кортикостероидов в течение 6 -8 недель; 2. Частые рецидивы синдрома плечелопаточного периартрита в течение 6 и более месяцев на фоне проводимого лечения (новокаиновые блокады, лечебная гимнастика и медикаментозная терапия). 3. Дефект вращательной манжеты плеча, подтвержденный рентгенологическим исследованием при сохраняющемся болевом синдроме и контрактуре плечевого сустава, значительно нарушающих качество жизни и трудоспособность больного, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное

Субакромиальная декомпрессия

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Подводя итоги своего выступления хочу еще раз напомнить о необходимости более раннего начала лечения не дожидаясь уплотнение капсулы сустава и ее фиброперерожде-ния с формированием значительного количество спаек, как в самом суставе, так и в околосуставных структурах Это позволит значительно сократить сроки лечения и позволит избежать инвалидизации пациента и необходимости в оперативном лечении. Также в некоторых случаях параллельно требуется активнее проводить лечение заболеваний спровоцировавши эту проблему.

Благодарю за внимание ! В подготовке выступления использованы материалы кафедры травматологии и ортопедии Волгоградской медицинской академии, материалы интернет форумов по лечению периартроза , иностранные источники, собственные разработки и наблюдения.

P. S. Для коллег интересующихся методиками мышечносвязочной мобилизации и ЛФК в лечении пациентов с плечелопаточным периартрозом готов продемонстировать ньюансы и особенности методик наглядно. Тел 8 905 137 03 10 Киселев Александр Сергеевич