ПЛАЗМАФЕРЕЗ ВО ФТИЗИАТРИИ Титюхина М В к м

ПЛАЗМАФЕРЕЗ ВО ФТИЗИАТРИИ Титюхина М. В. к. м. н. ТКБ № 7 ДЗ г. Москвы

По оценке ВОЗ 1/3 населения заражена МБТ 8 млн человек ежегодно заражается туберкулезом Около 2 млн ежегодно умирает от туберкулеза

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в России (на 100 000 населения) (в 2007 г. впервые выявлено 118 367 больных активным туберкулезом)

В 2009 г. заболеваемость в РФ составила 82, 6 на 100 тыс. населения. Наиболее низкая заболеваемость в ЦФО – 60, 5 Наиболее высокая в СФО – 129, 2 и ДФО – 148, 1 (нет снижения за последние 3 года) Всего состоит на диспансерном учете 1 млн 672, 7 тыс. больных активным туберкулезом. Отмечено снижение смертности с 2006 по 2009 г с 22, 1 до 16, 5 на 100 тыс. населения (соответствует уровню 1972 г)

Заболеваемость туберкулезом детей и подростков, РФ (на 100 000 населения соотв. возраста)

Стандарты лечения больных туберкулезом (приказ МЗ РФ № 109 от 21. 03. 2003 г) Специфическая химиотерапиия (от 4 до 6 -7 антибактериальных препаратов) Патогенетическая терапия (витамины, иммуномодуляторы, гормоны, физиотерапевтические методы, ЭМЛ) Хирургическое лечение Лечебное питание

Основной компонент лечения туберкулеза– длительная и непрерывная этиотропная терапия В 2008 г. в среднем по РФ эффективность основного курса лечения впервые выявленных больных составила 58% и у 44% больных с рецидивом заболевания

Основные причина неэффективности ПТТ Распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), которая имеет тенденцию к росту. Низкая приверженность пациентов к лечению Плохая переносимость химиопрепаратов

Туберкулез и ВИЧ-инфекция В 2009 г зарегистрировано 62 345 ВИЧинфицированных. Из них 9 253 больны туберкулезом. К началу 2010 г. в РФ зарегистрировано ВИЧинфицированных, больных туберкулезом 20 755 чел. Удается сохранить режим ПТТ у 43, 7%, без ВИЧ у 65, 2%

Причины отмены ПТТ Токсико-аллергические реакции (не разделяя их по механизму развития) с кожными проявлениями (сыпь, зуд, отек), с-м Лайела, геморрагический васкулит (от 58, 8% до 78, 8% с препаратами резерва). симптомокомплекс «плохой переносимости» химиотерапии: тошнота, появляющаяся после приема противотуберкулезных препаратов, возможна рвота, «неустойчивый» стул или диарея, плохой аппетит и сон, эмоциональная неуравновешенность. При этом клиникобиохимическое исследование крови не регистрирует каких-либо отклонений показателей от нормальных величин.

лабораторные проявления ТАР (лейкопения, агранулоцитоз, анемия, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина), не сопровождающиеся клиническими проявлениями ( до 39, 6%) Появление или обострение сопутствующей патологии (со стороны органов ЖКТ) – 26, 7%

Основная задача фтизиатра Ликвидировать нежелательные побочные реакции по возможности не отменяя ХТ Восстановить ХТ в максимально короткие сроки.

Частота развития поражений печени и гепатобилиарной системы у больных туберкулезом легких по данным разных авторов колеблется от 5% до 72%.

МЕТАБОЛИЗМ ЛЕКАРСТВ I стадия Образование активных промежуточных метаболитов (окислительные реакции с участием цитохрома Р 450) II стадия Связывание метаболитов с различными субстратами, которые выделяются с мочой и желчью

Факторы, влияющие на развитие лекарственных поражений печени Возраст Нутритивный статус Доза и длительность приема препарата Лекарственные взаимодействия Фоновое заболевание печени Функция почек

Наиболее частые формы поражения печени у больных туберкулезом легких (по данным прижизненного морфологического исследования биоптатов печени. Адамович Н. В. , 1985 г) Хр. активный гепатит – 18% Хр. персистирующий гепатит – 23, 1% О. лекарственный гепатит – 12, 8% Неспецифический реактивный гепатит-9, 4% Туберкулез печени – 1, 7% Дистрофические и фиброзные изменения печени – 28, 2% При этом лекарственная этиология поражения установлена у 36, 8% больных.

22 48 больных (цитолиз) 26 Цитолиз Холестаз Печ-кл. нед-ть

Последовательность действий 1 2 3 • Противотуберкулезная терапия от 2 недель до 6 месяцев • Отмена химиотерапии и проведение консервативного лечения гепатита в течение от 2 недель до 1, 5 месяцев • Лечение в отделении гравитационной хирургии крови

Комплекс лечебных мероприятий при лекарственном поражении печени Лечебный мембранный плазмаферез (3 -5 сеансов) Глюкокортикоиды (преднизолон) 30 -60 мг в/в после сеанса ПА Урсосан 10 -15 мг/кг (по показаниям) Нутриэн-гепа 250 -500 мл в сутки

Динамика АЛТ, АСТ, О. Бил. И ЩФ в 1 группе (22 чел. )

Динамика АЛТ, АСТ, О. Бил. , ЩФ у больных 2 группы (26 чел. )

Длительность отмены химиотерапии в 1 группе – (2, 5+2, 5 недели) во 2 группе (4+4 недели)

Минимальные отклонения функциональных печеночных тестов от нормы не исключают наличия у пациента тяжелой патологии печени и вправе рассматриваться как проявление лекарственного поражения печени, которые требуют коррекции лечения

Применение специализированной смеси для энтерального питания (Нутриэн гепа) позволяет своевременно и полноценно восстанавливать белковые потери, связанные с нарушением белково-синтетической функции печени и проведением лечебного плазмафереза и предупредить развитие БЭН у больных с лекарственным поражением печени.

Заключение Эффективность лечения больных с любой патологией конечно зависит от способности организма к самостоятельной компенсации наступивших изменений и репарации тканей в итоге, но когда у врача есть желание и возможность своевременно воспользоваться всеми возможными методами патогенетической терапии, то успех ему обеспечен.

ЖЕЛАЮ УСПЕХА