Пластика мочеточника Выполнила студентка IV курса группы 7322

Пластика мочеточника Выполнила студентка IV курса, группы 7322 Мулько Н. И.

У больных с мочеточниковыми свищами, обширными повреждениями и стриктурами мочеточников при сохраненной функции почки и удовлетворительном общем состоянии показаны органосохраняющие операции. Наиболее распространенным материалом для выполнения пластики мочеточника является тонкая кишка, применение других материалов не нашло широкого применения. В настоящее время разработано большое количество операций по пластике мочеточников. С помощью этих операций достигается максимальное приближение к нормальным анатомофизиологическим взаимоотношениям мочеточника и мочевого пузыря.

История вопроса Кишечная пластика мочеточника – относительно новая в клинической практике операция, несмотря на то, что в эксперименте ее впервые выполнили в 1900 г. G. D’Urso и A. de Fabii. В последующие годы клинические и экспериментальные исследования, проведенные А. Е. Мельниковым (1912), П. М. Якимовой (1954), А. П. Фрумкиным (1954), Д. В. Каном (1957), Е. П. Цветовым (1959), А. Ф. Ревуновым (1973), Н. А. Лопаткиным (1978), A. Vana (1926), D. Annis (1953), М. Bilker (1954)и др. , подтвердили возможность применения выключенной петли кишки в восстановительной хирургии мочеточника

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В КОЖУ Пересадка мочеточников возможна в кожу, мочевой пузырь и кишку Пересадка мочеточников в кожу (уретерокутанеостомия) показана при обширных травматических повреждениях мочевого пузыря, при неоперабельных опухолях мочевого пузыря и внутренних половых органов с вовлечением в процесс нижнего отдела мочеточника. Мочеточники могут быть пересажены в кожу поясничной, паховой и лобковой области.

Техника операции Обнажив забрюшинное пространство, одним из подвздошных разрезов выделяют в необходимом месте мочеточник. На мочеточник накладывают лигатуру, выше которой его пересекают. Центральный конец мочеточника выводят в области поясницы. Отдельными кетгутовыми швами фиксируют его к апоневрозу, а лавсановыми — к коже. Мочеточник должен на 1, 5— 2, 5 см выступить над уровнем кожи. В мочеточник вводят хлорвиниловую трубку и приспосабливают мочеприемник. Во время операции необходимо следить, чтобы мочеточник не перегнулся через край стенки живота. Для лучшего приспособления мочеприемника Н. Н. Еланский предложил вокруг отверстия мочеточника из кожи формировать канал-муфту. Пересадка мочеточника в кожу: а — линия разреза; б, в, г— фиксация мочеточника.

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Пересадка мочеточников в мочевой пузырь (уретероцистонеостомия) показана при нарушении проходимости тазовой части мочеточника и при эктопии его устья. При сшивании мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря в области анастомоза часто развивается сужение или возникает пузырномочеточниковый рефлюкс. Во избежание этих осложнений предложено много различных методик уретероцистонеостомии. Одни авторы рекомендуют, чтобы дистальный конец мочеточника выступал в полость пузыря на 1, 5— 2 см, другие указывают на необходимость расщепления или срезания дистального конца мочеточника. Продолжительное время лучшей методикой пересадки многие авторы считали способ Franz. В настоящее время предпочтение отдается антирефлюксным методикам пересадки мочеточников.

Операция Franz. Уретероцистонеостомия (по Franz): а, б— этапы операции. Местом для имплантации мочеточника может служить любой участок верхушки мочевого пузыря. Операция может быть произведена интра-, экстраперитонеально или же тем и другим путем. Делают нижнюю срединную лапаротомию. Пальпаторно определяют мочеточник и вдоль него рассекают брюшину. Мочеточник выделяют до места повреждения, выводят в рану и пересекают. Пузырный конец мочеточника перевязывают кетгутовой лигатурой, а центральный пересаживают в мочевой пузырь. С этой целью в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят мужской катетер или тонкий корнцанг и выпячивают в намеченном месте стенку пузыря. На месте выпячивания полость пузыря вскрывают так, чтобы разрез соответствовал поперечнику мочеточника. Конец мочеточника расщепляют на два лоскута длиной 1 см. Конец каждого лоскута прошивают с помощью Побразного шва длинной кетгутовой лигатурой изнутри кнаружи. Концы нитей с помощью крутой иглы вводят в просвет мочевого пузыря через созданные отверстия и выкалывают через его стенку кнаружи на расстоянии 0, 5— 1 см от края отверстия. Швы завязывают на наружной поверхности мочевого пузыря. Мочеточник фиксируют к стенке пузыря тремя-четырьмя швами. Лучше применять тонкие капроновые или лавсановые нити и атравматичные иглы. Накладывают дополнительные швы на стенку пузыря без захвата его слизистой оболочки. Во избежание натяжения пересаженного мочеточника некоторые авторы рекомендуют мочевой пузырь подтянуть кверху путем фиксации его тремя-четырьмя швами к боковой стенке таза. Вводят постоянный катетер.

Операция Stevens - Marschall Уретероцистонеостомия (по Stevens-Marschall): а—линия разреза; б, в—создание субэпителиального туннеля; г, д — проведение центрального конца пересаживаемого мочеточника через туннель; е, ж. — формирование нового отверстия; з — заключительный этап операции. Во избежание рефлюкса Stevens и Marchall в 1943 г. рекомендовали следующий метод пересадки мочеточника в мочевой пузырь. Обнажают мочевой пузырь, выделяют, перевязывают и пересекают мочеточник. Вскрывают мочевой пузырь и на задней стенке последнего на 2— 2, 5 см выше отверстия мочеточника делают небольшой разрез. Между старым и вновь образованным отверстиями тупым путем создают субэпителиальный туннель, через который проводят терминальный конец пересаживаемого мочеточника). Накладывают кетгутовые узловатые швы с целью закрытия вновь образованного отверстия и создания нового отверстия мочеточника путем его анастомоза со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ В КИШКУ По пересадке мочеточника в кишку предложено большое количество операций и их модификаций. В разработку этой проблемы значительный вклад внесли отечественные авторы: П. И. Тихов, С. Р. Миротворцев, А. В. Мартынов, Н. В. Марков, Г. А. Рихтер и др. С. Р. Миротворцев для пересадки мочеточников выделяет четыре группы показаний: n n 1) пороки развития мочевого пузыря; 2) мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные и пузырно-кишечно-влагалищные свищи; 3) злокачественные опухоли мочевого пузыря; 4) случайные ранения мочеточников во время удаления опухолей малого таза

А. М. Мажбиц—семь: § § § § 1) обширные неоперабельные с точки зрения пластики мочеполовые свищи; 2) случайное повреждение мочеточников во время какой-либо операции; 3) врожденные уродства, в частности эктопия мочевого пузыря; 4) злокачественные новообразования мочеиспускательного канала и мочевого пузыря; 5) упорно рецидивирующие опухоли мочевого пузыря; 6) запущенный рак матки, если в опухолевый процесс вовлечены пузырные отделы одного или обоих мочеточников или обширные отделы мочевого пузыря; 7) саркома тазовых костей.

Операция Тихона Разрезом по средней линии от пупка до лобкового сращения вскрывают брюшную полость. Кишечник отодвигают кверху и фиксируют в таком положении марлевыми салфетками. Рану широко расширяют. Мочеточник просвечивает через задний листок брюшины в виде белого периодически сокращающегося тяжа. Над мочеточником, у места его перекреста с подвздошными сосудами, рассекают задний листок брюшины (длина разреза 5— 6 см). Тупым путем мочеточник на протяжении 6— 8 см выделяют из окружающей клетчатки и перевязывают как можно ближе к мочевому пузырю. Двумя-тремя швами мочеточник фиксируют к тазовой части прямой кишки так, чтобы была прошита серозная оболочка его и серозный и мышечный слой кишки (рис. а). После этого мочеточник рассекают над перевязанным участком. Дистальный отрезок опускают в клетчатку. Пристеночную брюшину подшивают к боковой стенке кишки. Затем на протяжении 2— 2, 5 см вскрывают стенку кишки до слизистой оболочки. В нижнем углу разреза вскрывают слизистую оболочку (длина разреза до 0, 5 см), куда вводят конец мочеточника длиной 0, 6— 1 см (рис. б). Над ним стенку кишки зашивают узловатыми швами, захватывая наружные слои стенки мочеточника (рис. в). Наружный край разреза пристеночной брюшины натягивают и пришивают над местом пересадки мочеточника. Аналогичную операцию проводят и с другой стороны. Расстояние между пересаженными мочеточниками должно быть не менее 10 см. В задний проход вводят мочеотводящую трубку. Операция Тихова: а—линия разреза пристеночной брюшины; мочеточник выведен и фиксирован к стенке толстой кишки; дистальный конец мочеточника перевязан лигатурой, выше которой он пересечен; б— мочеточник введен в просвет тазовой части сигмовидной кишки; внутренний листок пристеночной брюшины подшит к боковой стенке кишки; в — рана кишки ушита; анастомоз прикрыт наружным листком разреза пристеночной брюшины.

ЧАСТИЧНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА СЕГМЕНТОМ ТОНКОЙ КИШКИ Замещение сегментом петли тонкой кишки нижнего отдела левого (а) и правого (б) мочеточника: a—j-образное расположение трансплантата; б—j-образная пластика в обратном направлении; в — вертикальное расположение кишечной петли с пересадкой обоих мочеточников. Срединным разрезом между мечевидным отростком и пупком вскрывают брюшную полость. Находят место соединения слепой кишки с тонкой и, отступив на 20— 25 см, заготавливают сегмент кишечной петли длиной 15— 20 см. Брыжейку сегмента петли тонкой кишки не пересекают. Проходимость кишок восстанавливают анастомозом конец в конец или бок в бок. Анастомоз следует накладывать кпереди от брыжейки трансплантата. Изолированный сегмент петли тонкой кишки в зависимости от того, на какой стороне производится пластика мочеточника, проводят через отверстие в брыжейке толстой кишки забрюшинно к правому или левому мочеточнику. Края раны брыжейки толстой кишки пристеночной брюшины фиксируют к брыжейке сегмента тонкой кишки. Последующий ход операции зависит от того, какую часть мочеточника следует заместить. При замещении нижней части мочеточника верхний конец изолированной кишки зашивают наглухо и в ее бок имплантируют дистальный отрезок мочеточника. Между нижним концом кишки и мочевым пузырем накладывают анастомоз

ПОЛНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА СЕГМЕНТОМ ТОНКОЙ КИШКИ Для полного замещения мочеточника (jejunopyelocystoanastomosis) применяют длинный сегмент тощей кишки. Полное замещение мочеточника тонкой кишкой: а — кишечная петля выведена забрюшинно; б— кишечная петля оставлена в брюшинной полости, перитонизирован только анастомоз. Срединным разрезом между мечевидным отростком и пупком вскрывают брюшную полость. Отыскивают plica duodenojejunalis и, отступив от нее на 20— 25 см, резецируют сегмент кишечной петли длиной 25— 30 см. Проходимость кишок восстанавливают анастомозом конец в конец. В брыжейке толстой кишки и пристеночном листке брюшины делают окно, через которое проводят сегмент петли тонкой кишки вместе с брыжейкой (рис. а). Края раны брыжейки толстой кишки (пристеночной брюшины) фиксируют в брыжейке сегмента петли тонкой кишки. Из окружающих тканей освобождают лоханку и между ее задней стенкой и верхним концом кишечной петли накладывают соустье. После этого накладывают анастомоз между кишкой и мочевым пузырем. Лучше всего пользоваться вертикальным или V-образным расположением кишечной петли. При такой пластике кишечная петля находится забрюшинно. Кишечную петлю можно оставить и в брюшной полости, экстраперитонизировав место соединения ее с лоханкой и мочевым пузырем (рис. б).

Спасибо за внимание!