Пластика грыж. Выполнила: студентка группы 7322 Беляева Н. М.
Грыжи. Грыжа — это выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественное или патологическое отверстие в мышечно апоневротическом слое брюшной стенки. Латинский термин Hernia означает разрыв части структуры. Грыжи могут возникать в любой области передней брюшной стенки. Грыжи выделяют врожденные и приобретенные, первичные и послеоперационные (в месте ранее выполненного оперативного вмешательства). Грыжи — одно из самых распространенных заболеваний человека, которое наблюдается у 2— 4 % всего населения Земли.
Лечение грыж. Единственным способом лечения грыж является оперативный. Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечения, которое включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот.
История герниопластики Первое упоминание о паховой грыже обнаруживается в древнеегипетских папирусах, датированных 1500 годом до нашей эры. Гиппократ (IV век до н. э. ) упоминает о грыжах паховой и пупочной областей и называет основными причинами их появления прямую абдоминальную травму и неумеренное употребление рвотных средств. Цельс (25 г. до н. э. , 40 г. н. э. ) в своих трудах описывал вправимые паховые грыжи и утверждал, что они являются результатом перенесенных травм или воспаления, а в качестве лечения рекомендовал ношение бандажей. Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные или врожденные "ворота" и впервые употребил термин "hernios". Он же предложил метод трансиллюминации мошонки, с целью дифференциальной диагностики ущемленной грыжи и водянки яичка.
Цельс был одним из первых, кто подошел к вопросу лечения грыж с позиций хирургии. При ущемленных грыжах он вскрывал грыжевой мешок, рассекал ущемляющее кольцо, а содержимое грыжевого мешка вправлял в брюшную полость. В ряде случаев он выделял, лигировал и иссекал грыжевой мешок, удаляя вместе с ним и яичко термины, используемые в данной области. Paul of Aegina (VII век н. э. ) предложил отсекать грыжевой мешок и ушивать рану Х образным швом. Наряду с хирургическими, существовали и консервативные способы лечения грыж. Так, Цельс рекомендовал местное применение горячих компрессов.
Средневековье Оперативные пособия этого периода были просты, примитивны и калечащи, во многом из за того, что занимались ими не только практические врачи, но и люди, не имеющие к медицине никакого отношения. В эпоху средневековья проблемой лечения грыж в основном занимались цирюльники, палачи и "грыжесеки". Именно они оставили после себя след в истории герниологии в виде раневой инфекции, кастраций, некрозов кишечника и профузных кровотечений Для закрытия грыжевых отверстий специалисты того времени использовали нити из золота, серебра, олова, бронзы, меди, железа. Грыжи лечили с помощью булавок, винтов, гвоздей из дерева, железа, слоновой кости и т. д. С этими методами конкурировали инъекции в область грыжевых ворот желатина, настойки йода, морской воды и концентрированного алкоголя. Однако прогресса в лечении грыж не было отмечено, несмотря на обилие и разнообразие предложенных способов, поскольку большинство из них было рекомендовано без малейшего анатомического или патогенетического обоснования. Тяжелые осложнения таких операций и очень высокая летальность привели к тому, что во многих странах были изданы указы, запрещавшие грыжесечение, и поэтому с XVII века получило большое распространение применение бандажа, предложенного Lequen (1663) и в дальнейшем усовершенствованного Camper (1785) специальной металлической пружиной.
Современный этап истории герниопластики Современная история хирургии грыж начинается лишь во второй половине 19 века, благодаря появлению общего обезболивания (В. Мортон, 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики, разработанных Дж. Листером (1865), В. С. Халстедом(1896). В 1869 году N. O. Marcy предложил укреплять внутреннее паховое кольцо и производить высокую перевязку грыжевого мешка. Черни (1877) одним из первых сформулировал принципы радикальной операции, полагая, что в первую очередь необходимо выделить грыжевой мешок и после перемещения его содержимого в брюшную полость шейка грыжевого мешка должна быть лигирована, ушита кетгутом и резецирована. При этом кисетным швом он укреплял ножки наружного пахового кольца.
Значительный прогресс наступил, когда J. Lucas. Championniere (1881) предложил рассекать апоневроз наружной косой мышцы живота. Это открыло доступ к внутреннему паховому кольцу и создало предпосылки к восстановлению дефекта в поперечной фасции. Паховой доступ был разработан в исследованиях T. Annandale (1876), G. Ruggi (1892), G. Lotheissen (1897). Несмотря на определенные хирургические достижения, операции по поводу паховой грыжи оставались, в целом, рискованными и ненадежными вмешательствами. T. Billroth (1881) и W. T. Bull (1890) показали, что послеоперационная летальность при этих операциях составляла 2, 7% а рецидивы 30 40 % через год и 100% через 4 года. Еще Kraske (1883) при оперативном лечении паховой грыжи рекомендовал кастрацию, a Mc. Burney не ушивал кожу, считая, что более крепкий рубец формируется после заживления раны вторичным натяжением.
Исторический прорыв в герниологии связан с именем итальянского хирурга E. Bassini, создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховой грыжи. Bassini впервые описал свою методику операции при паховых грыжах и заложил основы современного понимания роли задней стенки пахового канала в грыжеобразовании.
Первая операция была выполнена E. Bassini в 1884 году, а о своем опыте он сообщил в публикациях 1887 года, где были представлены три наиболее ценных положения его операции: 1. Разрез кожи. Обнажение апоневроза наружной косой мышцы и наружного пахового кольца. 2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы и полное выделение семенного канатика. Выделение шейки грыжевого мешка "вплоть до подвздошной ямки". Вскрытие грыжевого мешка. Репозиция грыжевого содержимого. Рассечение сращений. Закручивание грыжевого мешка. Отсечение на 0, 5 см над лигатурой. 3. Семенной канатик и яичко перемещают латерально, и верхний лоскут внутренней косой мышцы отводят краниально.
Пластика пахового канала по способу Бассини. Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus.
Разработанная им концепция реконструкции пахового канала произвела революцию в хирургии паховых грыж. Методика и принципы пластики, используемые Bassini, постепенно заняли ведущее место. Но, несмотря на появившееся большое количество новых предложений, модификаций и способов результаты, особенно при операциях по поводу сложных грыж: прямых, больших косых приводили к большому количеству рецидивов. В результате, желание снизить травматичность и повысить степень надежности пластики, избегая значительного натяжения измененных тканей, особенно при "сложных" грыжах, привело к использованию хирургами различных материалов для искусственного укрепления брюшной стенки. С этой целью использовались аутогенные и гетерогенные трансплантаты кожи, твердая мозговая оболочка, брюшина, перикард, широкая фасция бедра, кости и другие ткани. В настоящее время ни один из этих способов не получил широкого применения в виду разных причин быстрой деструкции в организме реципиента, иммунологических реакций, неустойчивости по отношению к инфекции, сложности забора материала, большого количества рецидивов и др.
В 1894 году Phelps первым использовал серебряную проволоку для пластики пахового канала. Сети из нержавеющей стали начали использовать в 20 е годы. Однако появление биоматериалов практически положило конец использованию металлических протезов в герниологии. Следует отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантантов в лечении паховых грыж оставалось сдержанным. Данное обстоятельство в большой степени было связано с отсутствием биологически инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала, устойчивого к инфекции. Эта ситуация, в значительной степени изменилась с появлением таких материалов, как, полиэстер, политетрафторэтилен и полипропилен, которые широко используются в настоящее время. Lichtenstein с коллегами сообщил о 1000 последовательно прооперированных больных (с 1968 года) с первичной пластикой паховых грыж полипропиленовой сеткой. Количество рецидивов не превышало 1%. Он первым применил технику "без натяжения", при этом, сетчатый протез использовался для прямого закрытия дна пахового канала без сведения тканей дефекта, тогда как, большинство авторов до него, предлагали использовать сетку лишь как дополнительное укрепление к какому либо способу. С 1989 года после опубликования Lichtenstein своей методики начинается ее повсеместное распространение. В 1993 году Lichtenstein публикует результаты собственной серии из 3125 герниопластик только с 4 осложнениями.
Широкое распространение пластики послужило причиной большого количества ее модификаций. В 1991 году I. Rutkow и A. Robbins дополнилипластику Lichtenstein тампонированием внутреннего пахового кольца полипропиленовым воланом и его фиксацией отдельными швами. В настоящее время эта методика широко применяется в США и носит название "Plug and Pаtch". В 1994 году итальянским хирургом Trabucco была описана "бесшовная" методика паховой герниопластики с применением полипропиленовой сетки, пропитанной специальным составом (его ингридиенты не разглашаются фирмой производителем), за счет которого сетка становится более плотной и не меняет свою форму, не сжимается в тканях. При этом форма и расположение протеза были сходны с герниопластикой по Lichtenstein. В настоящее время методика используется многими европейскими хирургами. В 1995 году. фирмой "Ethicon" была разработана и внедрена в клиническую практику методика паховой герниопластики с применением протеза PHS (Prolene Hernia System). Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные полипропиленовым цилиндром. Наибольшее количество операций с применением PHS более 25 000 выполнено японскими хирургами. Полученные ими результаты количество рецидивов не превышет 0, 02% позволяют считать данную методику конкурирующей по универсальности и надежности с герниопластикой по Lichtenstein.
Другим направлением развития аллопластики стала видеоэндоскопическая хирургия паховых грыж. Она дала мощный импульс к развитию герниологии. Первые сообщения о применении лапароскопических методик для лечения грыж появились из Германии (Popp L. W. ) и США (Ger R. , Schultz L. ) в середине 90 х XX века. В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ), с использованием сетчатых протезов, как из полипропилена, так и из полиэстера и политетрафторэтилена. Последователи этой методики отмечают малую травматичность, короткий период выздоровления и отсутствие или минимальное количество рецидивов, не более 2%. В тоже время нельзя не отметить, что эта методика, технически сложная и дорогостоящая, не всегда выполнима при сложных грыжах и требует общей анестезии. В связи с этим ее применение ограничено рядом специализированных клиник, где возможен отбор пациентов, но вряд ли является оптимальной для широкого круга хирургов.
История отечественной школы герниопластики Проблема лечения грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе отечественных хирургов. В связи с этим нельзя неупомянуть выдающегося хирурга и анатома Н. И. Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н. И. Пирогов впервые предложил применение прямокишечного наркоза при вправлении ущемленных грыж. Теоретической базой развития герниопластики в России явились монографии П. Заболоцкого (1855), А. А. Боброва (1894), Н. В. Богоявленского (1901), Н. И. Дьяконова (1901), Р. И. Венгловского (1903). В 1892 году А. А. Бобров и Ф. И. Березкин сообщили о 63 грыжесечениях, выполненных по технике, предложенной ранее Lucas - Championiere, при ущемленных грыжах с обнадеживающими для того времени результатами. В тот же период с появлением работ Postempsky (1887), Wolfler (1892), M. Girard (1894), С. И. Спасокукоцкого (1902) были заложены принципиальные основы современного пахового грыжесечения. Н. В. Склифосовский в 1881 году на заседании хирургического общества Москвы выступил с докладом"Грыжевые выпячивания после овариотомий". П. И. Дьяконов в 1898 г. предложил создание дубликатуры брюшной стенки в поперечном направлении к оси тела. В 1898 году К. М. Сапежко впервые устранил дефект передней брюшной стенки удвоением мышечно апоневротического слоя в продольном направлении. Эта идея легла в основу многочисленных методов оперативного лечения грыж. В 1903 году вышла книга Р. И. Венгловского " Развитие и строение паховой области, и их отношение к этиологии паховых грыж".
В настоящее время известно свыше 300 оперативных способов и модификаций лечения грыж передней брюшной стенки. С целью устранения грыжевого дефекта разработаны многочисленные методики — от простых аутопластических способов за счет собственных тканей больного до сложных реконструктивных операций с использованием искусственных материалов. Исходя из этого, все способы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки объединяются в две группы: пластика собственными тканями пластика с использованием дополнительных материалов. Все дополнительные материалы в зависимости от происхождения делятся на: Аутологичные (взятые в пределах организма пациента) Аллогенные (взятые в организме одного вида с организмом пациента) Ксеногенные (взятые из организма другого вида) Эксплантаты (небиологические ткани — протезы) Комбинированные (сочетание биологической и небиологической ткани) В первой группе наиболее распространены способы создания апоневротических и мышечно апоневротических дубликатур.
Лечение грыж. 1. Паховые грыжи. Наличие паховой грыжи является показанием к оперативному лечению. Способов восстановления и реконструкции брюшной стенки при паховых грыжах предложено более 200. Условно их можно разделить на три группы: • Методы укрепления передней стенки пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В эту группу входят способы Ру, Ру Оппеля, Краснобаева. Применяются они при неосложненных паховых грыжах в детском возрасте. • Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (способы операции Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского и др. ). 3. Методы герниопластики, связанные с укреплением задней стенки пахового канала и перемещением семенного канатика. В эту группу входят способы Бассини, Кукуджанова, Мак Вея, Шулдайса, Постемпского и др.
Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции. 1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке: Пластика задней стенки начинается в медиальной части разреза подшиванием края прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости: 1 надкостница лонной кости; 2 край прямой мышцы живота
2. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4 6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. Варианты разреза представлены на рисунке:
3. Затем 5 6 ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1 1, 5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке: Сформированы швы, захватывающие сверху внутреннюю косую и поперечные мышцы, поперечную фасцию, а снизу нижний край поперечной фасции и паховую связку. Швы накладываются на расстоянии 1 1, 5 см один от другого нерассасывающейся нитью вплоть до внутреннего отверстия пахового канала: 1 край внутренней косой и попе речной мышц живота; 2 нижний край рассеченной попе речной фасции; 3 паховая связка
При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0, 6 1, 0 см. 4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика. Нити подтягиваются на зажимах и поочередно завязываются начиная с наиболее медиального, суживая внутреннее паховое кольцо до размеров свободно пропускающих семенной канатик и кончик зажима рядом с ним. Делается послабляющий разрез влагалища прямой мышцы, если при завязывании швов ощущается большое натяжение тканей: 1 семенной канатик; 2 завязанные швы; 3 послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота
5. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами: Наложение узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы проводится последовательно в медиальном направлении, суживая наружное паховое кольцо до размеров, пропускающих лишь кончик указательного пальца (около 1 см): 1 апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 семенной канатик
Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Вариант ушивания апоневроза наружной косой мышцы живота непрерывны: швом полипропиленовой нитью.
Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). На поверхностную фасции наложены отдельные тонкие швы рассасывающейся нитью, после чего рана ушивается непрерывным внутрикожным косметическим швом
Пластика пахового канала по Шолдайсу (Shouldice). Метод был разработан в 1950 х годах канадским хирургом Е. Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е. А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генито феморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кре мастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генито феморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.
Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается: 1 - пересеченная мышца, поднимающая яичко; 2 - пересеченные наружные семенные сосуды; 3 - рассеченная поперечная фасция; 4 - семенной канатик
Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Операционная рана перед началом выполнения пластического этапа операции представлена на рис. 3. 40. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции. Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита: 1 культя грыжевого мешка; 2 мобилизованный верхний листок поперечной фасции; 3 рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка
Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо. Далее нить захлестывают и подшивают верхний листок поперечной фасции к подвздошно лонному тракту по направлению от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости. Черной стрелкой показано направление наложения первого ряда непрерывного шва, а серой приподнимание верхнего листка поперечной фасции
Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Этот шов начинают от внутреннего отверстия пахового канала, продолжают к лонному бугорку и вновь после захлеста нити возвращают к внутреннему отверстию пахового канала, захватывая сверху в шов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую мышцу живота.
Пластика пахового канала по Shouldice. Соединенный край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к паховой связке. Стрелкой показано направление третьего ряда швов
Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky). Идея пластики заключается в двойном перемещении семенного канатика и создании нового пахового канала с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик, берут его на держалку, обрабатывают грыжевой мешок, затем рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхне латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Апоневроз наружной косой мышцы рассекается по латеральному краю наружного пахового кольца, ближе к паховой связке (а). После мобилизации семенного канатика и обработки грыжевого мешка рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от внутреннего пахового кольца, для того чтобы переместить семенной канатик в верхне-латеральный угол этого разреза. Задняя стенка пахового канала не вскрывается (б): 1 - внутренняя косая и поперечные мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - паховая связка; 4 - поперечная фасция
Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу. Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем, что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом) внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается дугошкатура из листков апоневроза. Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) является наи более часто применяемой в клинической практике модификацией операции Жирара Спасокукоцкого Суть модификации в использовании при пластике оригинальных швов, обеспечивающих сопоставление однородных тканей. Для этого первый вкол иглы делают, отступя 1 см от края верхнего листка апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. При затягивании нитей верхний листок апоневроза подворачивается и прикрывает мышцы. В результате спереди от семенного канатика к паховой связке подшиваются края мышц, окутанных апоневрозом.
2. Бедренные грыжи. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые. Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком наибольшее число рецидивов. Способ Локвуда Разрез делают над грыжевым выпя иванием параллельно и ч ниже паховой связки. После удаления гры жевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 3 4 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.
Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения. Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.
Способ Руджи. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.
3. Пупочные грыжи. Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо. Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом. Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2 4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно апоневротических лоскутов шириной 2 4 см. Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры.
Схема операции по Сапежко: а наложение первого ряда швов; б создание дупяикатуры апоневрозов.
4. Грыжи белой линии живота. Для устранения грыж белой линии живота применяются те же методы операций, что и для лечения пу почных и околопупочных грыж (способы Сапежко и Мейо). При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота производят дупликатурную перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка (способы апоневротической пластики Напалкова или Мартынова). Способ Напалкова. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края разрезов апоневротиче ского влагалища.
Рис. 13. Способ Напалкова. 1 первый ряд швов; 2 второй ряд швов; 3 третий ряд швов
5. Послеоперационные грыжи. Лечение послеоперационных грыж только оперативное. Больные с большими грыжами требуют специальной подготовки в течение нескольких дней: их укладывают в постель с приподнятым ножным концом, содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают с помощью бандажа. Такая подготовка позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой легочно сердечной недостаточности. Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии. При небольших грыжах устранение грыжевого дефекта возможно с помощью аутопластических методов (способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо и др. ). При больших дефектах прибегают к аллопластике брюшной стенки.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Пластика грыж Выполнила студентка группы 7322 Беляева Н
Пластика грыж.ppt