Планирование семьи. Методы контрацепции.

Планирование семьи. Методы контрацепции. Киселева М. К. Кафедра акушерства и гинекологии Лечебно – профилактический факультет УГМА 2011

Планирование семьи - • Это комплекс медико-социальных мероприятий, обеспечивающих сохранение репродуктивного здоровья и снижение заболеваемости. • Основная цель программ планирования семьи- повышение качества жизни.

Репродуктивное здоровье(РЗ) • Состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов ВОЗ, Каир, 1994 г.

Значимость проблемы • В существующих социально - экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения страны остается важнейшей медико- социальной проблемой, являясь фактором НАЦИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ.

Показатели РЗ населения России в начале 21 века характеризуются: • Низким уровнем рождаемости, • Высоким показателем общей смертности населения • Сниженным уровнем воспроизводства населения • Ухудшением качества здоровья детей и подростков

Число родов, абортов и некоторые экономические показатели Свердловской области в 1998 – 2008 гг Число Численность Аборт аборто Ср/душ Мед. Роды Прожиточны Год населения, ы в на расходы, аборты всего й минимум тыс. чел. всего 100 руб/мес родов 1998 4625 79 942 76 421 37 225 214, 8 718 833 2003 4478 62 814 59 000 44 453 141, 4 2173 5 363 2008 4396 51 280 45 796 52 238 98, 2 4714 17 743 Любимова И. А. , Севастьянова О. Ю. , Мазров А. Д. 2011 год

«Эволюция репродуктивного выбора на примере Свердловской области в 1998 - 2008 г. г. » • За 10 -летний период численность населения Свердловской области уменьшилась на 5%; • Число родов увеличилось на 13%; • Число абортов уменьшилось в 1, 55 раза, в том числе мед. аборты снизились в 1, 66 раз Любимова И. А. , Севостьянова О. Ю. , Мазуров А. Д. , 2011 г.

Репродуктивное поведение определяется: • Факторами ведения половой жизни и использования контрацепции • Мотивация вступления в брак и желанием иметь детей • Общим уровнем медицинских и гигиенических знаний ВОЗ, Каир, 1994 г.

Национальные особенности • Искусственный аборт остается основным методом регулирования рождаемости в России 21 века. • Бесплатный мед. аборт гарантирован ОМС. • В 2009 г. , по данным Росстата, в России было выполнено 1 млн. 300 тыс. абортов: медикаментозных-3, 9%; вакуум- аспираций- 25, 7%.

Тегеранская декларация по правам человека, 1968 г. • «Родители имеют право свободно и ответственно определять число желанных детей в семье, а также интервалы между их рождением» • Право на информацию • Право на выбор • Право на безопасность • Право на доступность, удобство и т. д.

Контрацепция-предупреждение нежелательной беременности • Неотъемлемая часть планирования семьи, направленная не на ограничение семьи, а на безопасное рождение здоровых, желанных детей с учетом здоровья родителей, их возраста, экономических и других соображений.

“Любви все возрасты покорны … ” • Каждая десятая жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте до 14 лет • Коэффициент рождаемости у 15 - 19 летних современниц в 2, 5 раза выше, чем 30 лет назад • На долю юных жительниц России стабильно приходится около 10% производимых в стране абортов • Из числа умерших после аборта каждая 9 погибает в возрасте 15 – 19 лет

50% женщин старше 40 лет остаются потенциально фертильными % наступления беременности 40 - 44 года: 10% 45 - 49 лет : 2 -3% 50 - 52 года : 0 Gray R. H. Biological and social interactions in determination of late fertility. J. Biosoc Sci 1979; Suppl 6: 97 -115

Характеристика группы (35 -49 лет) • Относительная высокая фертильность • Реализованные репродуктивные планы • Увеличение количества экстрагенитальной патологии (АГ, СД, дислипидемия, ожирение) • Рост гинекологических заболеваний (НМЦ, гиперпластические процессы матки) • Проявление возрастных инволютивных изменений • Рост хромосомных аномалий у плода • Повышение уровня материнской и перинатальной смертности

Динамика абортов

Контрацепция рекомендуется женщинам и после наступления менопаузы (ВОЗ, 1994) Менопауза до 50 -ти лет – контрацепция необходима в течение двух лет последней менструации Менопауза после 50 -ти лет - контрацепция необходима в течение одного года

Классификация методов контрацепции Высокоэффективные Низкоэффективные • стерилизация (ДХС) • барьерные • внутриматочная • ЕМПС: (ВМС) - МЛА • гормональная - Измерения базальной t - Исследования цервикальной слизи - Календарный метод

Основные требования к методу контрацепции • Надежность • Безопасность – минимальный риск осложнений • Дополнительные профилактические и лечебные эффекты • Удобство-минимум побочных эффектов • Обратимость • Доступность

Эффективность ( надежность ) 0, 3 - 8, 0 КОК 0, 05 импланты 0, 05 – 3 инъекционные ИНДЕКС ПЕРЛЯ 0, 1 - 0, 8 ВМС 0, 1 -0, 5 стерилизация 2 -21 барьерные 18 -29 спермициды 1– 25 ЕМПС Trussel J. , 2004

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ, 2004 год • I класс - нет ограничений для применения метода • II класс - преимущества использования метода преобладают над теоретическим и/или практическим риском, связанным с его применением • III класс - риск применения метода в целом преобладает над преимуществами • IV класс - недопустимый риск для здоровья и даже жизни; метод не должен использоваться!

Гормональная контрацепция • Таблетки (КОК и мини - пили) • Инъекции (Депо – провера) • Подкожные импланты (Норплант, Импланон) • Влагалищное кольцо (Новаринг) • Контрацептивный пластырь (ТДС Евра) • Гормоновыделяющие внутриматочные спирали (Мирена)

Механизм действия ГК • Блокада гипоталямо – гипофизарной активности – нет овуляции • Изменение свойств цервикальной слизи – повышение вязкости • Истончение эндометрия

Абсолютные противопоказания к использованию ГК • Тромбоз и тромбоэмболия в прошлом, риск в настоящем • Инфаркты, инсульты • АГ 160/100 и более • Мигрень с неврологической симптоматикой • Совокупность нескольких факторов риска с ССЗ (возраст, курение, диабет, гипертензия) • Рак молочной железы • Тяжелые болезни печени

Неконтрацептивные лечебные и профилактические эффекты современных гормональных контрацептивов • Регуляция менструального цикла • Снижение риска развития рака яичников и эндометрии, колоректального рака • Снижение риска развития доброкачественных заболеваний молочной железы, функциональных кист яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза • Защита от внематочной беременности, апоплексии яичников • Профилактика и улучшение течения миомы матки, эндометриоза, предменструального синдрома • Уменьшение симптомов андрогенизации, в том числе косметический эффект

Классификация ГК Комбинированные Чисто прогестиновые • Низко (без эстрогена!) дозированные(ЭЭ – Таблетки – мини-пили, 30 -35 мкг) инъекции, подкожные • Микродозированные импланты, ВМС (ЭЭ – 20 и менее мкг) Таблетки, пластырь, вагинальное кольцо

Роль эстрогенного компонента в КОК: Подавление овуляции. В современных КОК с низкой дозой ЭЭ основное значение в подавлении овуляции принадлежит гестагенному компоненту, ЭЭ потенцирует этот эффект Контроль менструального цикла Замещение эндогенного эстрадиола. При применении КОК созревания яйцеклетки не происходит, синтез эстрогенов в яичниках минимален ==> требуется экзогенный эстроген. Минимальная суточная доза ЭЭ, достаточная для поддержания костного метаболизма, – 20 -25 мкг.

Фармакологические свойства этинилэстрадиола

Норэтинодрон Прогестагены Первое поколение – 1960 -е Левоноргестрел Второе поколение – 1970 -е Дезогестрел Гестоден Третье поколение с 1971 Норгестимат

Классификация синтетических гестагенов Производные тестостерона прогестерона спиронолактона (19 норстероиды) • Содержащие этинильную группу • ципротерон ацетат • дроспиренон • “ 1 -е поколение” • дидрогестерон • норэтистерон • медроксипрогестерон • норэтинодрен • хлормадинона ацетат • этинодиол диацетат • линестренол • “ 2 -е поколение” • норгестрел • левоноргестрел • “ 3 -е поколение” • гестоден • норгестимат • дезогестрел • Не содержащие этинильную группу • диеногест

Нарушения, обусловленные гиперандрогенией Акне, себорея • Блокада фолликулогенеза гирсутизм • Ановуляция • Кистозная дегенерация яичников Гиперандрогения Дефицит/отсутствие прогестерона Метаболические нарушения - углеводного обмена - дислипидемии Гиперплазия Бесплодие - ожирение эндометрия

Механизмы формирования андрогенной активности гестагенов

Индекс селективности прогестагенов 3 -кето-дезогестрел сродство к 40 рецепторам гестоден прогестерона сродство к рецепторам левоноргестрел андрогенов Kloosterboer et al. , 1988 Newton, 1995

Метаболические эффекты КОК Метаболические эффекты эстрогенов и гестагенов противонаправлены и во многом взаимно компенсируют друга. Современные низкодозированные контрацептивы, содержащие низкие дозы этинилэстрадиола и высокоселективные гестагены, не вызывают клинически значимых изменений обменных процессов в организме женщины. Возможен подбор контрацептива, который нормализует нарушенный метаболизм.

Углеводный обмен

Липидный обмен

Гемостаз

“ Подростковый возраст не является медицинским основанием для отказа от какого - либо метода контрацепции. Очевидно, что большинство медицинских критериев приемлемости применимы в той же мере к подросткам, что и к людям более старшего возраста … ” ВОЗ

Гормональная контрацепция у женщин старшего репродуктивного возраста WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Second Edition, 2000. WHO/RHR/00. 2 Методы контрацепции для женщин старше 35 лет: Заключение Международной группы медиков-консультантов МФПС Планирование семьи 1996, № 2, с. 23 -24 Сообщение о стероидной оральной контрацепции: Заключение Международной группы медиков-консультантов МФПС Планирование семьи 1999, № 1, с. 16 -23

Препаратами выбора для гормональной контрацепции в старшем репродуктивном и пременопаузальном возрасте являются комбинированные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения в сочетании с наиболее низкой (≤ 20 мкг) дозой этинилэстрадиола. Эти препараты повышают антиатерогенные свойства плазмы крови и обладают минимальным тромбофилическим влиянием. Тарасова М. А, 2003 г.

«Учитывая общее протективное действие и минимальное системное влияние микродозированных КОК , их можно применять длительно с цел профилактики рецидива роста узлов миомы матки л до планируемой беременности, либо до менопа зависимости от репродуктивных плано . » А. Л. Тихомиров 2002 г.

ФЕМОДЕН низкодозированный монофазный оральный контрацептив, содержащий гестоден СОСТАВ: 21 драже 0, 03 мг этинилэстрадиола 0, 075 мг гестодена

МИКРОГИНОН низкодозированный монофазный оральный контрацептив содержащий левоноргестрел СОСТАВ 21 ДРАЖЕ 30 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА 150 МКГ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА

ТРИКВИЛАР трехфазный оральный контрацептив Упаковка 21 ДРАЖЕ: Светло-коричневое содержит: 0, 05 мг левоноргестрела 0, 03 мг этинилэстрадиола Белое драже содержит: 0, 075 мг левоноргестрела 0, 04 мг этинилэстрадиола Желтое драже содержит: 0, 125 мг левоноргестрела 0, 03 мг этинилэстрадиола

ЯРИНА v Является высокоэффективным контрацептивным препаратом (индекс Перля 0, 09) v Содержит новый прогестаген дроспиренон, который делает его уникальным среди оральных контрацептивов. Благодаря антиминералокортикоидной активности дроспиренон повышает переносимость ОК и улучшает качество жизни. v ОК предоставляющий женщинам дополнительные преимущества: - стабильный вес - уменьшает ПМС - положительное влияние на кожу и волосы

ЖАНИН НИЗКОДОЗИРОВАННЫЙ ОРАЛЬНЫЙ КОНТРАЦЕПТИВ С УНИКАЛЬНЫМ “ГИБРИДНЫМ” ГЕСТАГЕНОМ 21 драже этинилэстрадиол + диеногест

ЛОГЕСТ 20 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА + 75 МКГ ГЕСТОДЕНА МИКРОДОЗИРОВАННЫЙ МОНОФАЗНЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ОРАЛЬНЫЙ КОНТРАЦЕПТИВНАЯ НАДЕЖНОСТЬ ЛОГЕСТА ТАКАЯ ЖЕ, КАК У БОЛЕЕ ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ ИНДЕКС ПЕРЛЯ - 0, 07

НОВИНЕТ v Минимальная доза эстрогена v Минимальное влияние на метаболизм и массу тела v Высокий контрацептивный эффект v Высокая приемлемость для раннего и позднего репродуктивного возраста

РЕГУЛОН Что? Регулон - низкодозированный контрацептивный препарат от фирмы «Гедеон Рихтер А. О. » , содержащий дезогестрел. Где? Послеабортная и послеоперационная гормональная реабилитация и гормональный гемостаз для лечения обильных менструаций пубертатного периода и ДМК у женщин репродуктивного периода. Почему? Дезогестрел, входящий в состав Регулона, высокоселективный, с высоким сродством к рецепторам прогестерона, клинически широко апробированный в России, признанное средство послеабортной гормональной реабилитации и лечения ДМК.

Три-Мерси – контрацептив с косметическим эффектом • Сбалансированный состав ЭЭ и высокоселективного прогестагена ДЗГ ер си Т р и-М Э 0 М кг Э 3 35 -30 - ДЗГ 0 Мкг 0 - 15 5 0 -10

Современные низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы монофазные трехфазные Линдинет 20 По: председатель Фармакопейного Комитета МЗ РФ, ак. РАМН, проф. А. П. Арзамасцев, к. ф. н. Н. П. Садчикова. ММА им. И. М. Сеченова «Российские аптеки» , № 6 (20) 2001

– кольцо или. . . ? Ежедневно выделяется : Механизм действия: 15 мкг этинилэстрадиола Подавление овуляции 120 мкг этоногестрела Оболочка кольца: специальный гипоаллергенный материал – этиленвинилацетат (EVA)

Влагалищный путь введения Преимущества • Стабильный гормональный фон • Нет первичного прохождения через печень – Нет дополнительной «нагрузки» на печень – Возможно использование меньшей дозы • Нет прохождения через ЖКТ – Повышается эффективность (рвота и понос – не влияют) – Нет взаимодействия с другими лекарственными средствами на уровне ЖКТ

Максимальная сывороточная концентрация ЭЭ Сравнительные данные: Кольцо / Пластырь / КОК Нова. Ринг® (n=8) Cmax (пг/мл) Пластырь(n=6) ЛНГ/ЭЭ КОК (n=8) Дни после первого приема MW van den Heuvel. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005, 72: 168 -174

Отсутствуют патологические изменения в цитологических мазках с шейки матки и микробиоценоза влагалища у большинства женщин (97, 2%) Использ ование Нова. Ринга не вызывает увеличения количества вагинитов. 1. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D, et al. 1996 2. Berg и др. , 1984; Kent, 1991; Shoubnikova и др. , 1997; Sobel, 1997

и секс • 78, 5% женщин считают, что Нова. Ринг положительно влияет на сексуальную жизнь • 13, 3% - доставляет дополнительные положительные сексуальные ощущения • Почти 60% женщин никогда не ощущали Нова. Ринг во время полового акта • Женщины, которые ощущали Нова. Ринг – 54, 3% нейтральные ощущения, – 37, 4% приятные ощущения Прилепская В. Н. и соавт. Эффективность и приемлемость применения контрацептивного кольца Нова. Ринг в клинической практике. Акушерство и гинекология, 2006, № 6, с. 54 -57

Отношение мужчин к Нова. Рингу 94% - не возражают против использования женщиной Нова. Ринга 71% - не чувствуют Нова. Ринг во время полового акта Те, кто ощущает Нова. Ринг • 53% - нейтральные ощущения • 40% - приятные ощущения Прилепская В. Н. и соавт. Эффективность и приемлемость применения контрацептивного кольца Нова. Ринг в клинической практике. Акушерство и гинекология, 2006, № 6, с. 54 -57

для женщин • Удобство использования • Один на месяц • Надежность как у КОК • Низкая вероятность забыть • Минимальная доза гормонов • Отсутствие влияния на массу тела • Незаметный

Чарозетта® Не содержит эстрогенов 75 мкг дезогестрела в день Непрерывный режим приема

Побочные эффекты % женщин Плацебо¹ Чарозетта® ² 1320 женщин/ 883 женщин-лет Тошнота 9 3. 3 Головная боль 20. 5 6. 8 Боль молочных желез 4. 7 3. 7 Дисменорея 9 1. 4 Акне ? 4. 1

Контрацептивный пластырь – ТДС ЕВРА • 1 раз в неделю без лишних усилий • Повседневная активность, занятия спортом, плавание, гигиенические процедуры не влияют на адгезивные свойства пластыря

Внутриматочные средства

“ ВМС является оптимальным методом контрацепции для здоровых, рожавших женщин. Имеющих постоянного партнера и не страдающих воспалительными заболеваниями половых органов ” Мануйлова И. А. 1993 г.

Виды ВМС • Инертные – петля Липса • Медь-содержащие – Мультилоад, Купер- т и т. д. • С добавлением других металлов (золото, серебро) • Гормоновыделяющие

Мирена • Внутриматочная система, выделяющая в процессе использования, чистопрогестиновый контрацептив- левоноргестрел

ЛНГ – ВМС объединила преимущества гормональной и внутриматочной методов контрацепции Традиционные ВМС ОК

ЛНГ - ВМС отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью ЛНГ выделяется в микродозах 20 мкг/сут Уровень гормона в плазме крови при различных методах контрацепции ЛНГ выделяется непосредственно в полость матки ЛНГ выделяется в постоянном режиме не образуя пиков концентрации ЛНГ действует преимущественно местно Местное действие — минимальное содержание гормона в крови

ЛНГ - ВМС отличается высокой безопасностью и хорошей переносимостью В связи с тем, что ЛНГ выделяется в микродозах непосредственно в полость матки, гормонозависимые побочные эффекты встречаются очень редко и слабо выражены Побочные эффекты в основном встречаются в первые месяцы после введения * Andersson et al. Levonorgestrel –releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use. Contraception 1994; 49: 56 -72

Добровольная хирургическая стерилизация Приказ № 303 от 1993 г. + - • Необратимость • Эффективность • Возможны осложнения • Отсутствие системных при проведении эффектов процедуры • Отсутствие связи с • Не защищает от ИППП половым актом • Может быть мужской и женской

Барьерные методы + - • Невысокая • Быстрый эффект • Отсутствие влияния на эффективность грудное вскармливание • Требуется • Возможность использование во использования в время каждого сочетании с другими полового акта контрацептивами • Могут снижать • Способствуют сексуальные вовлечению мужчины в ощущения планирование семьи • Возможное • Защита от ИППП возникновение аллергических реакций на латекс, спермициды и смазочные вещества

Спермициды: бензолконий хлорид, ноноксилон-9 • аэрозоль (пена) - КОНТРАЦЕПТИН Т, ЛЮТЕНУРИН, ТРАЦЕПТИН, ФАРМАТEКС; • вагинальные таблетки и свечи, пленки: КОНТРАЦЕПТИН Т, ЛЮТЕНУРИН, ТРАЦЕПТИН, ФАРМАТEКС, НЕО-САМПОН, НОНОКСИНОЛ, ПАТЕНТЕКС-ОВАЛ, БЕНАТЕКС; • крем, гель: КОНТРАЦЕПТИН Т, ЛЮТЕНУРИН, ТРАЦЕПТИН, грамицидиновая паста, ФАРМАТEКС, НЕО-САМПОН, НОНОКСИНОЛ, , ПАТАНТЕКС-ОВАЛ, СТЕРИЛИН.

ЕМПС • Календарный (ритмический) метод • Температурный метод • Оценка состояния цервикальной слизи • Метод лактационной аменореи • Использование тестов на овуляцию

Лактация Перерыв между кормлениями <3 кормлениями <6 -4 ч. Пролактин

МЛА – эффективность 98% • 6 месяцев после родов • Отсутствие менструаций • Исключительно грудное вскармливание: интервалы между дневными кормлениями не более 3 -4 часов, ночью не более 6 часов

Не существует самого лучшего контрацептива для всех женщин Идеальный контрацептив для конкретной женщины подбирается на основании: Индивидуального и семейного анамнеза Текущего состояния здоровья Необходимой степени и длительности воздействия Репродуктивных планов

Экстренная контрацепция • Применяется в «пожарных» случаях, когда половой акт бал не защищен: - порвался презерватив, - изнасилование и т. п. Применяется не позднее 72 часов после незащищенного полового акта

Экстренная контрацепция • -» Постинор» - 1 табл. и через 12 часов повторить 1 табл. ; • «Эскапел» - 1 табл. однократно; • «Гинепристон» - 1 табл. однократно • КОК- метод Юзпе (схема зависит от дозировки ЭЭ); • Мини-пили (20 табл. + 20 табл. через 12 часов)

Консультирование • Неотъемлемая часть программ планирования семьи. • Это процесс, при котором один человек проводит беседу с другим с целью передачи информации. • Позволяет сделать осознанный безопасный выбор, касающийся репродуктивных возможностей.

Консультирование П – приветливость прежде всего О – о чем нужно расспросить М – методы контрацепции О – о выборе подходящего метода Г – главное научить правильно пользоваться И – информация о повторном визите Мифы и реальность

Резюме • Контрацепция лучше, чем аборт или нежеланный ребенок. • Следует взвешивать риск контрацепции и беременности, даже желанной. • Многие современные контрацептивы несут дополнительную пользу для здоровья.