Планирование семьи. Контрацепция. Новосибирский государственный медицинский университет. Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета. Пилецкая У. В.
При планировании беременности следует говорить о пользе: 1. Для матери: снижение материнской смертности, сохранение здоровья, снижение числа абортов, возможность создать карьеру, получить образование, более желаемые половые отношения, возможность создания необходимого интервала между родами. 2. Для ребенка: желанный ребенок в семье, здоровый ребенок. Меньший риск конкурентности (при интервале родов менее года – раннее отлучение от грудного вскармливания, как следствие – снижение иммунитета ), меньший риск родового травматизма и рождение маловесного плода.
Польза (продолжение) 3. Польза для общества – снижение безработицы, уменьшение потребности в пище, больший процент трудоспособного население, улучшение демографических показателей (снижение материнской и младенческой смертности. )
Традиционная практика в контрацепции Сохранение невинности до брака. Женское обрезание. Узаконивание пожилого возраста в браке Послеродовая абстиненция Абстиненция в период лактации Полигамные связи Абстиненция женщин после того, как их дети сами стали родителями Религиозные догматы (целибат) Практика казни женщин, забеременевших в результате внебрачных связей.
Контрацептивные вещества Древний Китай – ртуть во влагалище Римская Империя – слоновий помет во влагалище(изменяет р. Н влагалища) Европа XII-XVIIIвв. – раствор уксусной кислоты – тампоны во влагалище (подавляет подвижность сперматозоидов), в то же время – лимонная корка, помещенная во влагалище. Венгрия, средние века – спринцевание отварами можжевельника, алоэ, лаванды, петрушки, майорана.
Работа с группами риска, основные потоки пациентов 1. 2. 3. 4. Подростки (половое и сексуальное воспитание); Женщины, направляемые на искусственное прерывание беременности; Женщины после родов (обеспечение оптимальных интервалов с учетом возраста); Женщины с привычным невынашиванием, бесплодные пары.
Кто и как «борется» с абортами? Церковь и некоторые общественные движения: обвинения в грехопадении, призывы к полному запрету аборта Число верующих, посещающих церковь – 11% Священник Либор Галик - ежедневное молитвенное стояние. Плакат гласит: "Не убивай нерождённое дитя «, 2007 г. Результат – неудовлетворительно!
Кто и как «борется» с абортами? Минздрав: попытки повлиять на решение женщины путем преувеличения вреда здоровью и «психологического» консультирования «Необходимо и дальше развивать пропаганду о том, какой вред наносят аборты здоровью, информировать население, особенно молодежь, о возможных осложнениях, рассказывать о влиянии абортов на психологическое состояние женщины и формировать правильный психологический настрой на материнство» Доля женщин от общего числа проконсультированных, отказавшихся от аборта: Красноярск (2011) – 12 % (от всех абортов – 1%) Екатеринбург (2012) – 7% Челябинск (2013) – 13, 9% (женщины уязвимых групп) Т. Голикова. II Всероссийский съезд православных врачей России, 2010 Результат – ниже удовлетворительного!
Кто и как «борется» с абортами? Нидерланды: контрацепция + доступ к безопасному аборту + половое воспитание Контрацепция – 80% Количество абортов – 5 на 1000 женщин ф. в. , из них 80% - медикаментозно Результат – отлично!
Основные исследования для планирования беременности: ОАК, ОАМ, биохимические показатели: общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, холестерин, щелочная фосфотаза; показатели гемостаза: АПТВ, ПТИ, фибриноген, МНО, Д-димер (по показаниям); Кровь на RW, ВИЧ, HBs. Ag, HCV, ПЦР на хламидии (желательно, комплексное обследование на ИППП обоих партнеров); ФЛГ обоих партнеров Посев из цервикального канала на условно-патогенную микрофлору, мазок на онкоцитологию УЗИ органов малого таза Консультация ЛОРа, стоматолога (для исключения и санации хронических очагов инфекции); TORCH-комплекс (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ВПГ 1, 2 типы); ТТГ, Т 4 свободный По показаниям – консультация других специалистов Эти обследования женщина проходит при постановке на учет по беременности в женскую консультацию. НО! Лучше предотвратить заболевание, чем лечить его.
Подготовка к беременности: Психо-эмоциональный фон; Медикаментозная подготовка: прием комплексных поливитаминов для подготовки к беременности (фемибион, прегнакеа, витрум пренатал, компливит-мама, элевит пронаталь и т. д. ), либо прием фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/сут, причем, прием фолиевой кислоты необходимо начать принимать за 3 месяца до планирования беременности обоим партнерам.
При выборе метода контрацепции необходимо учитывать следующие моменты: Неконтрацептивные свойства контрацептивных препаратов и их достоинства Эффективность (индекс Перля) Безопасность Доступность
История развития гормональной контрацепции 1929 – Л. Хабербладт доказал, что прогестерон синтезируется в желтом теле. 1929 – открыт эстроген 1934 – Гутенахт – синтезировал прогестерон 1944 – первое экспериментальное использование препарата прогестерона на людях. 1955 – подавление овуляции у женщин прогесероном в дозе 300 мг Середина 50 х гг. XXв. – Джерасси синтезировал полусинтетическое производное прогестерона – норэтистерон, Колтон – синтезировал норэтинодрел. Эти препараты, обладающие прогестероноподобными эффектами были названы «гестагены» (гестаген, прогестин, прогестаген)
Гормональная контрацепция, продолжение 1960 – выпущены на рынок Эновид и Инфекундин – 15 мг норэтинодрела и 150 мкг местранола (часто – тромбоэмболия, низкий индекс Перля) – эстроген в высоких дозах увеличивает концентрацию и активность I, II, VII, X, XII факторов свертывания, снижает активность антитромбина III, стимулирует синтез ангиотензина (повышение АД), задерживает жидкость.
Классификация гормональных методов контрацепции I. Комбинированные эстроген-гестагенные А) Оральные контрацептивы -монофазные: содержат 21 таблетку с одинаковым количеством эстрогена и гестаген (джес, ярина, марвелон, хлоэ и т. д), зоэли - двухфазные: содержат 21 таблетку с двумя различными комбинациями эстрогена и гестаген. (Антеовин", "Секвилар", "Синовулат", "Норбиоген". ) НЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ! - трехфазные: содержат 21 таблетку с тремя различными комбинациями эстрогена и гестаген и отличаются по цвету. Их прием полностью имитирует секрецию женских гормонов в течение нормального менструального цикла женщины. (триквилар, три-регол) - ЧЕТЫРЕХФАЗНЫЕ (новая группа препаратов): Клайра
Б) Парентеральные: -вагинальное кольцо (нова-ринг – устанавливается на 21 день, затем удаляется на 7 -ми дневный перерыв) -Трансдермальная контрацепция (пластырь Евра – наклеивается на кожу новый пластырь каждые 7 дней 3 раза подряд. Затем – 7 ми дневный перерыв) II. Контрацептивы, содержащие только гестагены А) Оральные -мини-пили (микролют, эксклютон, чарозетта, лактинет); - препараты для экстренной контрацепции(постинор, эскапел) Б) Парентеральные -Импланты левоноргестрела (норплант, импланон) - инъекции мидроксипрогестерона (депо-провера – 1 р/3 мес, первое введение на 5 день цикла) - ВМС с левоноргестрелом (Мирена)
Возможные эффекты гормональных контрацептивов, не связанные с контрацептивным действием Уменьшение риска развития рака эндометрия, рака яичников и колоректального рака Увеличение минеральной плотности костной ткани у пожилых женщин Индукция аменореи, когда это необходимо в связи с образом жизни Регулирование менструального цикла Профилактика менструальной мигрени Лечение акне Лечение кровотечений, связанных с лейомиомой Лечение дисменореи Лечение гирсутизма Лечение меноррагии Лечение тазовой боли, связанной с эндометриозом Лечение предменструального синдрома
Классификация КОК в зависимости от дозы этинилэстрадиола Доза этинилэстрадиола в сутки Микродозирован ные 20 мкг Низкодозированные Джес (Димиа, Лея) Ярина (Мидиана) Диане-35 (Хлое) Трирегол Мерсилон Минизистон Силест Триквилар Логест Микрогинон Демулен Тризистон Минизистон-20 Белара Накожный пластырь Евра Жанин (Силует) Вагинальное кольцо Новаринг(15 мкг) Марвелон Линдинет 20 (гестарелла) Мидиана 30 мкг Фемоден Оралкон 35 мкг Высокодозирован ные 40 мкг (50) Овидон – 50 мкг
Классификация прогестагенов, входящих в состав гормональных конрацептивов Прогестерон Натуральный прогестерон Ретропрогестерон Дидрогестерон Производные прогестерона (уменьшение толерантности к глюкозе!) Прегнаны (производные 17αгидроксипрогестерона): Медроксипрогестерона ацетат Мегестрола ацетат Хлормадинона ацетат Ципротерона ацетат Норпрегнаны (производные 190 норпрогестерона): Номегестрола ацетат Демегестон Промегестон тримегестон Производные тестостерона (19 нортестостерона)(уменьшение толерантности к глюкозе!) Эстраны: Норэтистерона ацетат Норэтинодрел Линестренол Этинодиола ацетат Гонаны: Левоноргестрел Дезогестрел (этоногестрел) Гестоден Норгестимат Диеногест (выраженный антиэстрогенный эффект) Производные спиронолактона Дроспиренон
Уровень эстрадиола на фоне разных режимов приема КОК
Выбор КОК Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения – препараты с антиандрогенным действием – Ярина, Жанин, Хлое, Джес, Белара. Нарушение менструального цикла (дисменорея, АМК, олигоменорея) – КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон, фемоден, жанин) Эндометриоз – монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом (Силует, жанин, ригевидон, регулон, марвелон, линдинет-30, логест) Сахарный диабет без осложнений – препараты с минимальным содержанием эстрогена – джес, димиа, линдинет-20 или Нова-ринг, зоэли Назначение курящей пациентке – до 35 лет – Нова-ринг, после 35 – противопоказаны Предыдущие приемы КОК сопровождались прибавкой веса – Ярина, Нова-ринг При предыдущих приемах КОК наблюдался плохой контроль менструального цикла – монофазные или трехфазные КОК
Побочные эффекты КОК Часто: Головная боль (в т. ч. головная боль напряжения). Боли в животе (в т. ч. вздутие живота). Акне. Аменорея, дискомфорт в молочных железах, боли в молочных железах, нарушения в области сосков, боли в сосках, дисменорея, нерегулярные менструальноподобные кровотечения (метроррагия). Повышение массы тела. Нечасто: Грибковая инфекция, кандидоз влагалища, инфекция влагалища неуточненная. Депрессия/снижение настроения, снижение либидо, психическое нарушение, изменения настроения, головокружение. Повышение АД, мигрень (в т. ч. с аурой и без ауры). Диарея, тошнота, рвота. Алопеция, зуд (в т. ч. генерализованный зуд и зудящая сыпь), сыпь (в т. ч. пятнистая сыпь). Увеличение молочных желез, диффузное уплотнение молочных желез, дисплазия эпителия шейки матки, дисфункциональное маточное кровотечение, диспареуния, фиброзно-кистозная мастопатия, меноррагия, кисты в яичниках, боли в тазовой области, предменструальный синдром, лейомиома матки, спазмы матки, выделения из влагалища, сухость в вульвовагинальной области. Раздражительность, отек, снижение массы тела. Редко: Кандидоз, герпес, синдром предполагаемого гистоплазмоза глаз, разноцветный лишай, инфекция мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, вульвовагинальная грибковая инфекция. Задержка жидкости, гипертриглицеридемия. Аффективная лабильность, агрессивность, тревожность, дисфория, повышение либидо, нервозность, беспокойство, нарушение сна, стресс, нарушение внимания, парестезии, вертиго. Непереносимость контактных линз. Кровотечение из варикозно расширенных вен, приливы жара к лицу, снижение АД, боли по ходу вен. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Повышение активности АЛТ, очаговая узелковая гиперплазия печени. Аллергическая кожная реакция, включая аллергический дерматит и крапивницу, хлоазма, дерматит, гирсутизм, гипертрихоз, нейродермит, нарушение пигментации, себорея, поражение кожи неуточненное, включая ощущение натянутости кожи. Боли в спине, мышечные спазмы, ощущение тяжести. Доброкачественное новообразование в молочной железе, киста молочной железы, кровотечение во время полового сношения, галакторея, кровотечение из влагалища, гипоменорея, задержка менструальноподобного кровотечения, разрыв кисты яичника, ощущение жжения во влагалище, маточное/влагалищное кровотечение (в т. ч. мажущие выделения, запах из влагалища, вульвовагинальный дискомфорт). Лимфаденопатия, боль за грудиной, утомляемость, недомогание
Противопоказания к применению КОК — тромбозы (венозные и артериальные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в т. ч. тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда (ИМ), инсульт в настоящее время или в анамнезе); — состояния, предшествующие тромбозу (в т. ч. транзиторные ишемические атаки, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе; — наличие выраженных или множественных факторов риска венозного или артериального тромбоза (в т. ч. обширное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией, осложненные заболевания клапанного аппарата сердца, неконтролируемая артериальная гипертензия); — мигрень с очаговыми неврологическими симптомами, в т. ч. в анамнезе; — сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; — панкреатит с выраженной гипертриглицеридемией в настоящее время или в анамнезе; — печеночная недостаточность и тяжелые заболевания печени (до нормализации показателей функции печени); — опухоли печени (доброкачественные и злокачественные) в настоящее время или в анамнезе; — выявленные гормонозависимые злокачественные опухоли (в т. ч. половых органов или молочных желез) или подозрение на них; — кровотечение из влагалища неясного генеза; — беременность или подозрение на нее; — повышенная чувствительность к активным веществам или любому из вспомогательных веществ. С осторожностью Если какие-либо из заболеваний/состояний/факторов риска, указанных ниже, имеются в настоящее время, то следует тщательно соотнести потенциальный риск и ожидаемую пользу применения препарата Клайра в каждом индивидуальном случае: — факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболии (курение, ожирение, дислипопротеинемия, артериальная гипертензия, мигрень, заболевания клапанов сердца, нарушение сердечного ритма, длительная иммобилизация, обширные хирургические вмешательства, обширная травма); — другие заболевания, при которых могут отмечаться нарушения периферического кровообращения (сахарный диабет, системная красная волчанка, гемолитикоуремический синдром, болезнь Крона и язвенный колит, серповидноклеточная анемия); — наследственный ангионевротический отек; — гипертриглицеридемия; — заболевания, впервые возникшие или усугубившиеся во время беременности или на фоне предыдущего приема половых гормонов (например, холестатическая желтуха, холестатический зуд, холелитиаз, отосклероз с ухудшением слуха, порфирия, герпес беременных, хорея Сиденхема); — послеродовый период.
Правила назначения КОК Первичное – с 1 го дня менструации(допустимо 2, 3, 4, 5). После аборта – в день, когда произведен аборт После родов – при отсутствии лактации – не ранее 21 дня после родов. Переход с высокодозированных на низкодозированные – без 7 ми дневного перерыва Переход с мини-пили на КОК – в первый день очередного кровотечения Переход с инъекционного – в день очередной инъекции Переход с вагинального кольца – в день удаления кольца или через 7 дней после его удаления
Новое поколение КОК, содержащих 17β-эстрадиол и эстрадиола валерат 17β-эстрадиол – близкий по своим свойствам к эндогенному эстрадиолу, имеющий минимальное количество системных побочных эффектов. Эстрадиола валерат отличается наличием остатка валериановой кислоты, который при всасывании быстро метаболизируется и не влияет на контрацептивные свойства КОК Монофазный КОК – Зоэли - номегэстрола ацетат Четырехфазный – Клайра - диеногест,
Несколько слов о Зоэли Номегэстрола ацетат1: Обладает выраженной антигонадотропной активностью Оказывает направленное воздействие на рецепторы прогестерона 1 Не обладает эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной или минералокортикоидной активностью1 Является производным прогестерона, а не тестостерона Период полувыведения 46 часов
Влагалищное кольцо Нова-ринг -Минимальная доза гормона(15 мкг) -Удобство применения(1 введение на 21 день) -Женщина может самостоятельно ввести и удалить кольцо -Не проходит через печеночный барьер, что позволяет назначать женщинам с заболеваниями печени
Накожный пластырь Евра -Удобство по сравнению с КОК (1 раз в 7 дней) -Не проходит через печеночный барьер -Удаление и наложение пластыря необходимо проводить в одни и те же дни недели, но на разные участки тела: нижнюю часть живота, ягодичную область, наружную сторону плеча, верхнюю часть спины. Противопоказано наложение на грудную область. Развивается местная кожная реакция у каждой пятой женщины. Задержка с наложением пластыря до 2 дней не снижает его контрацептивную активность
Мини-пили Показаны для применения в период лактации (не ранее 6 нед после родов) Ограничены в использовании – не подходят «неорганизованным женщинам» - необходимость приема ежедневно в одно и то же время Подавление овуляции происходит только в 40 -60% случаев. Исключение – Чарозетта (Лактинет) – подавление овуляции в 99% циклов. Пропуск таблетки на 12 часов не снижает контрацептивный эффект
Импланон Не увеличивает частоту внематочной беременности Использовать подкожный контрацептив женщинам с индексом массы тела более 30 следует не более 2 х лет. Не противопоказан при СД, АГ, ожирении. Не выявлено влияния на систему гемостаза
Норплант Доказано, что все происходящие изменения эндометрия на фоне пролонгированной чистопрогестагенной контрацепции не являются признаками заболевания и не несут в себе никакого риска, а , наоборот, обеспечивают защиту эндометрия от пролиферативных заболеваний
Экстренные методы контрацепции 1. 2. 3. 4. 5. Диане-35 или ригивидон или силест 4 таблетки per os в течение первых 72 часов после незащищенного полового акта, затем еще 4 аналогичные таблетки через 12 часов (всего 8 таблеток); Постинор (1 таблетка) или микролют (20 таблеток) в течение 48 часов, затем через 12 часов повторить в той же дозе; ВМС в течение 5 дней после незащищенного полового акта; Мифепристон (Пенкрофтон) 600 мг в течение 72 часов после незащищенного полового акта через рот (медикаментозный аборт); Эскапел – 1 таб в течение первых 72 часов однократно
Мирена Длительность контрацептивного действия внутриматочной системы составляет 5 лет, хотя влияние на эндометрий может сохраняться до 10 лет Приводит к обратимой атрофии эндометрия
Депо-провера Контрацепция Перед введением флакон следует энергично взболтать до получения однородной суспензии. Рекомендуемая доза составляет 150 мг в/м (в ягодичную или дельтовидную мышцу) каждые 3 месяца. Первую инъекцию выполняют на протяжении первых 5 дней нормального менструального цикла; или через 5 дней после родов, если женщина не кормит грудью; или после прекращения кормления грудью; или через 6 недель после родов в случае невозможности отказа от грудного вскармливания. Для обеспечения надежной контрацепции следующие инъекции необходимо проводить с интервалом 12 недель (но не более 89 дней).
Депо-провера Обеспечивает высокую контрацептивную надежность с индексом Перля 0, 3, но влияет на плотность костной ткани за счет снижения выработки эстрогена Инъекции можно назначать практически всем женщинам, в т. ч тем, кому противопоказаны эстрогены: тромбоэмболии в анамнезе, СД, АГ, курящим, после родов и в период грудного вскармливания
Длительная прогестагенная контрацепция: нужны ли менструации? По мнению проф. А. Грациоттин, как «природа» (соображения здоровья), так и «культура» (удобство и качество жизни) склоняют врача к необходимости снижения числа менструальных кровотечений у женщин. Для хорошего физического и ментального самочувствия женщине требует достаточное содержание половых стероидов в организме, а не ежемесячные колебания их уровня и менструальные кровотечения, нарушающие качество жизни. Alessandra Graziottin: презентация «Menstrual bleeding: pathophisiology and comorbidity» Конгресе «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» , 20– 23 марта 2012, г. Москва
Оральные конрацептивы с гибким пролонгированным приемом таблеток
Внутриматочные средства Механизм действия (теории): теория абортивного действия • теория асептического воспаления • теория энзимных нарушений • и подавления функциональной • активности эндометрия • теория ускоренной перистальтики маточных труб • сперматотоксическое действие ионов меди •
ВМС Плюсы: Высокая и немедленная эффективность; Быстрый возврат фертильности после удаления; Длительное (до 5 лет ) использование; Отсутствие влияния на половой акт; Не влияет на грудное вскармливание; Экономичность; Минусы: Усиление менструальных кровотечений; Возможные боли в начале использования; Динамическое наблюдение врача; Введение и удаление – врачебные манипуляции; Увеличение риска ВЗОМТ; Наличие противопоказаний Введение внутриматочного контрацептива в раннем послеродовом периоде увеличивает частоту его экспульсии
Барьерные методы Мужской презерватив Женский презерватив Диафрагма Шеечный колпачок Контрацептивная губка
Барьерные методы Экономичность; Немедленная эффективность; Отсутствие риска для здоровья; Защита от ЗППП Низкая эффективность; Необходимость мотивации в использовании метода у партнера; Необходимость запаса средств и их правильное хранение; Нарушение эректильной функции
Спермицидные средства Желе Пены Таящие свечи Пенящиеся таблетки Растворимые пленки Губки Основные применяемые спермициды – бензалкония хлорид (бенатекс), ноноксинол (патентекс) Некоторые из них являются причиной развития тяжелого дисбактериоза генитального тракта
Спермициды+барьерные методы Эффективность увеличивается, индекс Перля снижается, снижается риск передачи ИППП
Физиологические методы контрацепции Календарный метод – от числа дней в самом длинном из менструальных циклов отнять 11 дней – это последний фертильный день цикла. От количества дней в самом коротком цикле отнимают 18 дней – первый фертильный день цикла Температурный метод – изменение базальной температуры. Фертильным считают период от начала менструального цикла до повышения базальной температуры в течение трех и более последовтельных дней (через 3 дня после овуляции яйцеклетка теряет способность к оплодотворению. ) Оценка состояния цервикальной слизи – по окончании менструации ежедневно до 3 раз в день определять характер цервикальной слизи. Симптотермальный – сложение трех предыдущих методов Использование тестов на овуляцию
Необратимая контрацепция Женская стерилизация Мужская стерилизация
Аборт – это не альтернатива контрацепции, а ее дополнение в случае контрацептивных неудач Процент неэффективности методов контрацепции Правильное использование Обычное использование Спермициды 18% 29% Диафрагма + спермициды 6% 16% Мужской презерватив 2% 15% КОК 0. 3% 8% Depo-Provera 0. 3% 3% Имплантат 0. 05% Mirena Cu-ВМС 0. 2% 0. 6% 0. 2% 0. 8% Иногда неэффективна контрацепция! Иногда мы неэффективно ее используем! Contraceptive Technology, 48 2010
Индекс Перля КОК Инъекционные Мини-пили ВМС Спермициды Презервативы Физиологические методы 0, 03 – 0, 5 2– 3 5 – 10 15 – 20 1 2 1 1 1
Несколько слов о доступности контрацепции В РФ ведется активная политика профилактики абортов: - В женских консультациях можно бесплатно получить КОК (правда, только старого поколения – ригевидон, оралкон); - Так же бесплатно устанавливаются негормональные ВМС (сами ВМС выдаются тоже бесплатно); - -бесплатно выдаются препараты для медикаментозного аборта до 42 дней - - в некоторых женских консультациях доступна бесплатная консультация психолога - Одна проблема – недостаточная информированность населения, что все это есть.
Откуда черпают информацию о контрацепции? 44% - близкие люди, в первую очередь, подруги (25%) В том числе – сестры и мамы – 19% - статьи в женских журналах 11% - от врача. 1 из 10 девушек обращается к специалисту за консультацией.
Мой друг думает, что фелляция – это разновидност ь бабочек
слышала от подружки моего брата, что мачеха тетки ее парикмахера говорила, что ВМС стерилизуют
мойдруг думает, что девственницы не могут забеременеть
мойдруг думает, что coitus interruptus (прерванный половой акт) - тот самый парень, который убил Цезаря
Сравнительные цены на некоторые контрацептивные препараты КОК: джес – 1159 руб/уп, белара – 570 руб/уп, ярина – 812 руб/уп, клайра – 833 руб/уп. КОК старого поколения – ригевидон – 195 руб/уп Нова-ринг – 1050 руб/уп Мини-пили: чарозетта – 1075 руб/уп, лактинет(аналог чарозетты), - 802 руб/уп Депо-провера 1 шпр – 88 руб Импланон – 8975 руб/уп (если разделить на 36 мес – по 249 руб в месяц) Мирена – 10765 (если разделить на 60 мес – по 178 руб/мес) Фарматекс – спермицид – 272 руб 12 таблеток (на 12 половых актов) Негормональная спираль на 5 лет – Юнона Био-Т – 143 руб
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Планирование семьи Контрацепция Новосибирский государственный медицинский университет Кафедра
Планирование семьи. Контрацепция. 5 курс.pptx