Планирование семьи Контрацепция Кафедра акушерства и гинекологии Доцент

Планирование семьи Контрацепция Кафедра акушерства и гинекологии Доцент Власова Т. А.

Планирование семьи Программа, направленная на улучшение здоровья населения

Планирование семьи Контроль рождаемости Планирование семьи, определение оптимальных сроков зачатия Подготовка супружеской пары к беременности – предгравидарная подготовка Консультация и лечение бесплодия в супружеской паре

Планирование семьи Международные принципы Подготовка кадров Работа с учетом демографической ситуации в стране Нравственное и сексуальное воспитание подростков Профилактика инфекции половых путей, ВИЧ Снижение частоты аборта - как метода регулирующего рождаемость

Частота беременностей у женщин 15 -19 лет в некоторых странах Беременности: 1000 женщин 100 80 60 40 20 0 США Великобритания Канада Швеция Франция Darroch J. E. et al, 2001

Контрацепция Способ предотвращения оплодотворения яйцеклетки и наступления беременности Жизнеспособность сперматозоида – 2 -8 суток Способность к оплодотворению у яйцеклетки – 6 -24 часа

Эффективность контрацепции Критерии Фертильность партнеров Фаза менструального цикла Эффективность метода Правильный прием средства контрацепции

Эффективность контрацепции Индекс Перла(я) количество наступивших беременностей у 100 женщин в течении 1 года Формула расчета ИП=Бх1200/М Б – общее число беременностей М – число месяцев применения метода

Индекс Перла(я) рекомендации ВОЗ Индекс 0 -1 – препарат «очень эффективный» Индекс 2 -9 – препарат «эффективный» Индекс выше 10 – препарат низкоэффективный Надежность препарата Теоретическая надежность – рассчитана в контролируемых исследования на высоко мотивированных субъектах строго соблюдающих правила методик Клиническая надежность – рассчитана при практическом применении препаратов Теоретическая надежность лучше клинической надежности

«Идеальный» контрацептив Надежный Без побочных эффектов Независим от полового акта Быстро восстанавливает репродуктивную функцию при отмене Дешевый Доступный Продается без рецепта Пользуется спросом Приемлем в различной культуре и религии

Приемлемость контрацепции ВОЗ 1994 Категория I Нет ограничений к использованию контрацептива Категория II Состояния, при которых преимущества от использования метода превышают теоретический риск метод можно использовать Категория III Состояния, при которых теоретический риск превышает преимущества метода Метод не рекомендуется, за исключением, когда подходящий метод недоступен Категория IV Состояния представляют недопустимый риск здровья Метод не должен использоваться

Классификация контрацептивов Негормональные контрацептивы Барьерные методы Презерватив Женские барьерные средства Прерванный половой акт Физиологический метод Спермициды Хирургическая контрацепция Женская стерилизация Вазэктомия

Классификация контрацептивов Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Препараты, содержащие гестагены Таблетки Инъекции Подкожные имплантаты Трасдермальная контрацептивная система ( «Евра» ) Гормональная рилизинг – система ( «Нова. Ринг» )

Классификация контрацептивов Экстренная контрацепция Внутриматочные контрацептивы (ВМК) Традиционные ВМК, выделяющие гормоны Лактация? Искусственный аборт

Барьерная контрацепция Презервативы Используются с VIII века Материал – кишка животных После 1940 года Материал – латекс Толщина - 2 мм Повышение эффективности при использование ноноксилона - 9

Барьерная контрацепция Презервативы Преимущества Дешевизна Доступность Снижения риска инфекций половых путей Недостатки Использование при каждом половом акте Зависимость от мужчины Риск наступления беременности Аллергия на латекс Индекс Перла(я) Теория - 6 Практика - 28

Барьерная контрацепция Женские барьерные средства Влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки Индекс Перла(я) Теория – 14 Практика - 35

Барьерная контрацепция Женские барьерные средства Влагалищная диафрагма Плотное кольца, затянутое тонким латексом Вводится во влагалище, одевается на шейку матки Подбор индивидуален Необходимо обучение женщины Вводится за несколько часов до полового акта Повышает риск цистита Может менять цитологическую картину мазков шейки матки (2%)

Барьерная контрацепция Женские барьерные средства Шеечные (цервикальные) колпачки Выполняет функции как диафрагма Одевается на шейку матки Подбор индивидуален Желательно использовать со спермицидами Необходимо обучение женщины Может менять цитологическую картину мазков шейки матки (4%)

Прерванный половой акт COITUS INTERUPTUS Извлечение полового члена из влагалища до эякуляции Индекс Перла(я) Теория - 8 Практика – 38 История В прошлые столетия единственный метод регуляции рождаемости «Очевидные преимущества» : Бесплатность Доступность Снижается риск инфекции половых путей

Прерванный половой акт COITUS INTERUPTUS Настоящее время Метод контрацепции развивающихся стран Недостатки Требует внимания Повышен риск наступления беременности Может потребоваться экстренная контрацепция

Физиологический метод (ритмический) Воздержание от полового акта в дни возможной овуляции Расчет дня овуляции Характер шеечной слизи Базальная температура Календарь Симптотермальный Индекс Перла(я) Теория 14 Практика – 35

Физиологический метод (ритмический)

Физиологический метод (ритмический) Расчет дня овуляции Характер шеечной слизи Перед овуляцией Обильная Прозрачная Скользкая на ощупь После овуляции Густая Вязкая Воздержание от полового акта При увеличении и изменении характера слизи 4 дня с момента наибольшего выделения

Физиологический метод (ритмический) Расчет дня овуляции Базальная температура Ежедневное измерение температуры в прямой кишке утром, в одно и тоже время, не вставая с постели в течении 7 минут Признак овуляции «западение» температуры в день овуляции на 0, 2 -0, 3 градуса подъем температуры в лютеиновую фазу по сравнению с фоликулярной на 0, 5 -0, 6 градусов (II фаза 14 дней)

Физиологический метод (ритмический)

Физиологический метод (ритмический) Расчет дня овуляции Календарь Расчет дня овуляции при регулярном менструальном цикле II фаза 14 дней Наименее эффективный ритмический метод

Физиологический метод (ритмический) Расчет дня овуляции Симптотермальный Контролировать по календарю менструальный цикл 6 месяцев Вычесть 21 день из последнего дня самого короткого цикла День начала воздержания Измерять базальную температуру Отметить 3 дня после повышения температуры 4 день после повышения день окончания воздержания

Спермициды Группа химических противозачаточных средств местного действия, вводимых во влагалище Механизм действия Повреждение сперматозоидов нарушение жизнеспособности обездвиженность гибель

Спермициды Преимущества Снижение риска инфекции половых путей Доступность Не влияют на микрофлору влагалища Не влияют на менструальный цикл Состав Инертное вещество (гель, пена, крем) Спермицид (ноноксинол, отоксинол)

Спермициды Недостатки Использование при каждом половом акте Повышение риска наступления беременности Не всегда пациенты соблюдают указанные инструкции по использованию контрацептива Индекс Перла(я) Теория - 0, 7 Практика - 7

Спермициды

Хирургическая контрацепция (женская стерилизация) Необратимый метод контрацепции Механизм действия Механическое препятствие для проникновения сперматозоида и оплодотворения Варианты Перевязка маточных труб Гистерэктомия Удаление обеих маточных труб

Хирургическая контрацепция (женская стерилизация) Методы выполнения Лапаротомия Во время кесарева сечения Лапароскопия Осложнения Анестезиологические Повреждение органов брюшной полости (спаечный процесс) Внематочная беременность Восстановление проходимости труб (маточная беременность 0, 1 -0, 4%)

Хирургическая контрацепция (женская стерилизация) Добровольная стерилизация (1993 г. ) Возраст старше 35 лет Двое здоровых детей Стерилизация по медицинским показаниям

Хирургическая контрацепция (женская стерилизация)

Хирургическая контрацепция (женская стерилизация)

Хирургическая контрацепция (женская стерилизация)

Хирургическая контрацепция (женская стерилизация)

Хирургическая контрацепция (мужская стерилизация) Вазэктомия – двухсторонняя резекция семявыносящих протоков, предотвращающая выброс спермы при эякуляции Эффективность Наступает позже по времени, чем при женской стерилизации Необходима оценка эякулята через 12 и 16 недель Осложнения Гематома мошонки Инфекция Образование антител к сперматозоидам

Хирургическая контрацепция (мужская стерилизация)

Гормональная контрацепция Препараты женских половых гормонов Эстрогены и прогестагены Только прогестагены Эстрогены Местранол Этинилэстрадиол Прогестагены Леваноргестрел Хлормадинона ацетат Гестоден Дезогестрел Норгестимат Диеногест

Гормональная контрацепция Роль компонентов Гестагенное действие Основной контрацептивный эффект Блокада выделения гонадотропинов Блокада секреторной трансформации эндометрия Подавление овуляции Эстрогенное действие Потенцирование ингибирующего действия гестагенов Замещение эффектов эндогенного эстрадиола

Гормональная контрацепция Роль компонентов Андрогенное действие (Триквилар, Трирегол) Активация рецепторов к андрогенам Изменение липидного обмена Изменение толерантности к углеводам Усиление секреции сальных желез Эффекты дозозависимы Снижение дозы дают минимальный андрогенный эффект Гестагены последних поколений имеют клинический антиандрогенный эффект

Гормональная контрацепция Роль компонентов Антиандрогенный эффект (Диане -35, Жанин) Обладают прогестагены не взаимодействующие с глобулинами, связывающие половые стероиды Ципротерон, диеногест, дросперинон, хлормадинон Прогестагены ингибируют рецепторы к андрогенам Снижение секреции ЛГ гипофизом Уменьшение продукции тестостерона в яичниках Прямое подавление синтеза андрогенов в яичниках Блокада трансформации тестостерона в дигидротестостерон Подавление 5α – редуктазы в сально – волосяном фолликуле

Гормональная контрацепция Роль компонентов Антиминералкортикоидный эффект (Ярина) Ингибирование альдостероновых рецепторов канальцев почек Блокада взаимодействия альдостерона с рецепторами Препятствие активации ренин – ангиотензин – альдостероновой системы Препятствие задержки натрия, воды Эстрогенный эффект Снижение частоты побочных эффектов Не имеет диуретического эффекта Снижает тяжесть предменструального синдрома

Гормональная контрацепция механизм действия Подавление секреции гонадотропинов Подавление созревания фолликулов Подавление овуляции Ухудшение условий имплантации Атрофия эндометрия Снижение перистальтики маточных труб Увеличение вязкости цервикальной слизи Препятствие продвижения сперматозоидов

Гормональная контрацепция Противопоказания к применению Абсолютные Тромбофлебит в прошлом и настоящем Указания на тромбоэмболические осложнения Цереброваскулярные нарушения Поражение коронарных сосудов сердца Ишемическая болезнь сердца Выраженная гипертензия Нарушение липидного обмена

Гормональная контрацепция Противопоказания к применению Абсолютные Злокачественные опухоли Мигрень, не поддающаяся терапии Беременность и подозрение на нее Кровотечение из половых путей неясной этиологии Острые заболевания печени Рак молочной железы

Гормональная контрацепция Противопоказания к применению Относительные Мигрень, поддающаяся терапии Длительная иммобилизация Нерегулярные менструации Курение и возраст старше 35 лет (сочетание) Артериальная гипертензия Варикозное расширение вен

Гормональная контрацепция Противопоказания к применению Относительные Семейный тромбоз в анамнезе Эпилепсия Сахарный диабет Приступы депрессии в анамнезе Хронический холецистит и гепатит *препараты с минимальным содержанием стероидных компонентов не дают осложнений и побочных эффектов

Гормональная контрацепция Побочные эффекты Депрессия Головная боль Утрата либидо Тошнота и рвота Прибавка массы тела Образование камней желчного пузыря Холестаз Цистит Нерегулярные кровотечения Аменорея после отмены препарата

Гормональная контрацепция Побочные эффекты Влагалищные выделения Рост миомы матки, эндометриоза Болезненность молочных желез Пигментация кожи лица Судороги мышц ног Сердечно – сосудистые заболевания Артериальная гипертензия (5%) Тромбоэмболия легочной артерии * Выраженность побочных эффектов уменьшается через несколько месяцев после начала приема препаратов

Гормональная контрацепция Положительные эффекты Доказанное снижение риска Рак яичников, тела матки Внематочной беременности Мастопатии Функциональных кист яичников Миомы матки Нарушения менструального цикла Анемии Воспаления органов малого таза

Гормональная контрацепция системные влияния Система гемостаза Действие эстрогенов на свертывающую систему Действие дозозависимо Компенсаторная активация противосвертывающей системы (плазминогена) В динамике на фоне приема препаратов восстанавливается равновесие системы гемостаза Современные контрацептивы действуют на гемостаз незначительно этинилэстрадиол в дозе до 0. 35 мкг У курящих изменения гемостаза значительно выражены при низких дозах эстрогенов Риск тромбоза повышается при дефиците антитромбина III, протеина С и S (3 -5%)

Гормональная контрацепция системные влияния Сердечно – сосудистая система Риск инфаркта миокарда не повышается Курение и возраст – факторы риска инфаркта Риск инсульта приеме КОК с низким содержанием эстрогенов незначителен Курение повышает риск инсульта Исключить патологию гемостаза

Гормональная контрацепция системные влияния Сердечно – сосудистая система Риск артериальной гипертензии минимальный (3 -6%) Эстрогены увеличивают продукцию ангиотензина в печени Задержка натрия, воды Увеличение ударного объема, сердечного выброса, минутного объема Дозозависимый эффект на АД Необходим контроль АД

Гормональная контрацепция системные влияния Углеводный обмен Эстрогены не влияют на углеводный обмен Прогестагены обладают контринсулярным действием Нарушение толерантности к глюкозе Повышение уровня инсулина Эффект дозозависимый Эффекты связаны с андрогенным действием

Гормональная контрацепция системные влияния Липидный обмен Эстрогены Снижают уровень холестерина ЛПНП Повышают уровень холестерина ЛПВП Снижают риск атеросклероза Повышают уровень триглицеридов Прогестагены Снижают холестерин ЛПВП Повышают уровень холестерина ЛПНП Роль андрогенного эффекта Современные КОК незначительно влияют на липиды Дезогестрел, норгестимат оказывают благоприятное действие на липиды

Гормональная контрацепция системные влияния Другие виды обменов Печень КОК влияют на синтез белков Щитовидная железа Эстрогены повышают уровень тироксинсвязывающего глобулина Повышается уровень Т 3, Т 4 Уровень свободного Т 4 в норме

Гормональная контрацепция взаимодействие с препаратами Снижают эффект Фенобарбитал, рифампицин, ампициллин, тетрациклин Ослабление действия контрацептива – кровянистые выделения Повышают уровень этинилэстрадиола Витамин С, парацетамол Выведение препаратов Замедляют – кофеин, теофиллин, циклоспорин Ускоряют – саллицилаты, морфин, этанол

Гормональная контрацепция лабораторные показатели Снижается уровень глюкозы натощак Снижается общий билирубин, АСАТ, щелочная фосфатаза Повышается уровень общего Т 3, Т 4 Не меняется уровень креатинина, глобулинов

Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Классификация Монофазные КОК Неизменная доза эстрогена и прогестагена в каждой таблетке в течении цикла Двухфазные КОК Доза эстрогена в каждой таблетке одинакова, доза прогестагена увеличена во II фазе цикла Трехфазные КОК Таблетки трех видов. Снижение суммарной дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения дозы в течении цикла Доза эстрогенов увеличивается в середине цикла Не имитируют физиологию цикла Вызывают меньше побочных гестагенных эффектов

Схема различных типов ОК Монофазные Двухфазные Трехфазные Прогестоген

Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Классификация Высокодозированные Доза этинилэстрадиола более 35 мкг Низкодозированные Доза этинилэстрадиола 30 - 35 мкг Микродозированные Доза этинилэстрадиола 15 - 20 мкг ВОЗ не выделяет эту подгруппу, объединяет с низкодозированными

Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Классификация Производные тестостерона Содержат этинильную группу I поколение норэтистерон, линестренол II поколение левоноргестерел, норгестрел III поколение норгестимат, дезогестрел, гестоден Не содержат этинильную группу - диеногест Производные прогестерона Ципротерон, хлормадинон Производные спиронолактона Дроспиренон

Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Монофазные Высокодозированные «Нон–Овлон» ЭЭ 50 мкг, норэтистерон 100 мкг «Овидон» ЭЭ 50 мкг, левоноргестрел 250 мкг Низкодозированные «Марвелон» ЭЭ 30 мкг, дезогестрел 150 мкг «Регулон» ЭЭ 30 мкг, дезогестрел 150 мкг «Диане -35» ЭЭ 35 мкг, ципротерон 200 мкг «Жанин» ЭЭ 30 мкг, диеногест 200 мкг «Ярина» ЭЭ 30 мкг, дроспиренон 300 мкг «Белара» ЭЭ 30 мкг, хлормадинон 200 мкг

Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Монофазные Микродозированные «Мерсилон» ЭЭ 20 мкг, дезогестрел 150 мкг «Новинет» ЭЭ 20 мкг, дезогестрел 150 мкг «Логест» ЭЭ 20 мкг, гестоден 75 мкг

Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Двухфазные Антеовин 11 таблеток ЭЭ 50 мкг, левоноргестрел 50 мкг 10 таблеток ЭЭ 50 мкг, левоноргестрел 125 мкг

Гормональная контрацепция Комбинированные оральные контрацептивы Трехфазные Три- регол 6 таблеток ЭЭ 30 мкг, левоноргестрел 50 мкг 5 таблеток ЭЭ 40 мкг, левоноргестрел 75 мкг 10 таблеток ЭЭ 30 мкг, левоноргестрел 125 мкг Триквилар 6 таблеток ЭЭ 30 мкг, левоноргестрел 50 мкг 5 таблеток ЭЭ 40 мкг, левоноргестрел 75 мкг 10 таблеток ЭЭ 30 мкг, левоноргестрел 125 мкг

Гормональная контрацепция Препараты, содержащие гестагены Безопасны Не содержат эстрогенов Могут использоваться при наличии риска сердечно – сосудистых заболеваний Виды Таблетки ( «мини-пили» ) Инъекции Имплантаты ВМК, выделяющие гормоны

Гормональная контрацепция Препараты, содержащие гестагены Механизм действия Атрофия эндометрия Препятствие имплантации Изменение цервикальной слизи Непроницаемость для сперматозоидов Побочные эффекты Нерегулярные менструации Аменорея Функциональные кисты яичников Болезненность молочных желез Акне

Гормональная контрацепция Препараты, содержащие гестагены Мини – пили (гестагены II поколения) Индекс Перла(я) 1 -3 Показания Кормление грудью Возраст старше 35 лет Факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний Диабет Препараты Микролют, Экслютон, Чарозетта

Гормональная контрацепция Препараты, содержащие гестагены Инъекции Индекс Перла(я) 0, 1 -2 Эффект 12 -13 недель Показания Дисменорея Предменструальный синдром Побочные эффекты Прибавка веса Воостановление фертильности через 6 месяцев Кровянистые выделения Риск остеопороза Снижение уровня эстрогенов длительное время Препарат Депо – провера (150 мг медроксипрогестерона ацетат)

Гормональная контрацепция Препараты, содержащие гестагены Подкожные имплантаты Индекс Перла(я) 0, 2 -1 Эффект 5 лет Показание Длительная контрацепция Побочные эффекты Прибавка веса Кровянистые выделения Угревая сыпь, выпадение волос Мигрень, тошнота, масталгия 6 силиконовых капсул 34 х2, 4 мм вводятся в плечо Норплант (леваноргестрел) 2 капсулы – Норплант II 1 капсула Импланон (кетодезогестрел)

Гормональная контрацепция Трасдермальная система Контрацептивная система Евра Микродозированный препарат Пластырь 20 см Индекс Перла(я) – 0, 7 Состав ежедневного выделения 20 мкг ЭЭ и 150 мкг норэлгестромина (метаболит норгестимата) Эффект 7 дней Менструальный цикл – 3 пластыря, перерыв неделя

Гормональная контрацепция Трасдермальная система Контрацептивная система Евра Быстрое начало действия Снижение активности лекарства в ЖКТ Постоянная концентрация в крови Снижение частоты назначения Умнешение необходимой дозы препарата Возможность немедленного прекращения лечения при возникновении побочных эффектов Области аппликации Плечо, живот, верхняя часть туловища

Гормональная контрацепция Гормональная рилизнг - система Нова. Ринг – гибкое кольцо Низкодозированный контрацептив Окружность 54 мм, диаметр 4 мм Состав 27 мкг ЭЭ и 117 мкг этоногестрела Этоногестрел – высокоселективный гестаген Компоненты дисперсно распределены в мембране Кольцо не требует размещения вокруг шейки матки Ежедневное выделение 15 мкг ЭЭ и 120 мкг ЭГ Эффективность – 3 недели

Гормональная контрацепция Экстренная (посткоитальная) Методы, используемые после незащищенного полового акта в период между оплодотворением и имплантацией Современные методы Назначение высоких доз гормональных препаратов Введение ВМК

Что должны знать женщины об экстренной контрацепции d d d Что метод существует Что он эффективен Что он безопасен Что он может использоваться в пределах 72 часов Что он не может быть применен в качестве регулярного метода

Механизм действия экстренной контрацепции В зависимости от времени назначения и фазы менструального цикла ЭК способна предотвратить овуляцию, оплодотворение или имплантацию G. Bartfai/Int. J. of Gyn. & Obst. 70 (2000)49 -50

Механизм действия В зависимости от времени назначения и фазы менструального цикла ЭК способна предотвратить овуляцию, оплодотворение или имплантацию 5 -7 дней 72 часа – на транспорт яйцеклетки в матку + 72 часа на имплантацию G. Bartfai/Int. J. of Gyn. & Obst. 70 (2000)49 -50

Экстренная контрацепция гестагены Постинор (леваноргестрел) 750 мкг в пределах 72 часов после коитуса + 750 мкг через 12 часов после первой дозы. Схема применения апробирована в клиническом исследовании ВОЗ, опубликована в 1998 году При неудаче метода беременность сохранять можно

Экстренная контрацепция Наблюдение после применения гестагенов Исключение беременности Консультирование по поводу выбора регулярного метода контрацепции

Гормональная контрацепция Экстренная (посткоитальная) Эстрогены Варианты 50 мкг этинилэстрадиола 5 дней 50 мг коньюгированных эстрогенов внутривенно после полового акта и повторно через 24 часа Эффективность 99% Побочные эффекты 60 -70%

Гормональная контрацепция Экстренная (посткоитальная) Метод Юзпе (КОК) ( «Оврал» ) Эффективность 97 -99% Побочны эффекты 30 -45% Первые 72 часа 0, 1 мг этинилэстрадиола и 0, 5 (1, 0) мг леваноргестрела Через 12 часов комбинация препаратов принимается повторно * В России нет препаратов с такой дозой Рекомендован прием КОК с подбором дозы В России препарат выбора Овидон однократно прием 4 таблеток либо по 2 таблетки с интервалом 12 часов

Гормональная контрацепция Экстренная (посткоитальная) Антигонадотропины Даназол 400 мкг через 12 часов 2 -3 раза в течении 72 часов после полового акта Эффективность 99% Побочные эффекты редко

Гормональная контрацепция Экстренная (посткоитальная) Антипрогестины Мифепристон (производное норэтистерона) 600 мг однократно в течении 72 часов после полового акта 200 мг с 23 по 27 день цикла Эффективность 99 -100% Побочные эффекты редко Возможность задержки менструации (42%)

Гормональная контрацепция Экстренная (посткоитальная) Внутриматочный контрацептив Введение в течении 5 -7 дней после полового акта Преимущества Нет гормонозависимых побочных эффектов Возможность применения позже гормонов Дальнейшее использование ВМК Эффективность 99% Риск воспалительных заболеваний половых органов Назначение антибиотиков

Гормональная контрацепция Наблюдение во время контрацепции Анамнез, оценка соматической патологии Гинекологический осмотр Осмотр молочных желез Измерение АД и веса Исследование АЛАТ и АСАТ, ПТИ, фибриногена, сахара крови, липидного спектра По показаниям – пролактин, УЗИ малого таза Цитология шейки матки В динамике – повторное обследование, оценка побочных эффектов

Гормональная контрацепция Выбор препарата Акне, угревая сыпь, гирсутизм Диане – 35, Жанин Предместруальный синдром Ярина Возраст младше 18 лет, старше 40 лет Новинет Артериальная гипертензия, лактация Микролют Незащищенный половой акт в дни овуляции Даназол

Безопасность оральных контрацептивов d d d Безопасно принимать препараты после того, как установились регулярные первые 2 -3 менструации Можно применять столько лет, сколько хочет женщина, до наступления менопаузы Перерывы в приеме препарата допустимы только, если планируется беременность

Правила забытых таблеток d Если с момента пропуска прошло менее 12 часов – просто принять таблетку и далее придерживаться схемы d Если прошло более 12 часов: ü В начале упаковки – дополнительно применять презерватив в течение 7 дней после пропущенной таблетки ü В конце упаковки – исключить 7 -дневный интервал П. Уилсон, 2002

Допустимые изменения режима приема КОК d Удлинение периода приема таблеток, например, двух- или трехцикловой режим d Укорочение 7 -дневного промежутка между приемом последующих упаковок, но не удлинение этого промежутка !!

Внутриматочная контрацепция Индекс Перла(я) – 3 Виды ВМК 1 -е поколение – инертные 2 -е поколение – содержащие медь, серебро, золото 3 -е поколение – гормонвысвобождающие (гестагенсодержащие)

Внутриматочная контрацепция Механизм действия Рефлекторное повышение активности маточных труб Несвоевременное попадание яйцеклетки в полость матки Нарушение биохимических процессов в эндометрии Скопление протеаз, фибрина, макрофагов Повышение сосудистой реакции, кровоизлияния Атрофия эндометрия Усиление синтеза простагландинов Асептическое воспаление Изменение подвижности сперматозоидов

Внутриматочная контрацепция Преимущества Высокая эффективность Отсутствие системного влияния на организм Быстрое восстановление фертильности Отсутствие необходимости ежедневного контроля применения

Внутриматочная контрацепция Противопоказания Абсолютные Острые воспалительные процессы половых органов Рецидивирование хронических воспалительных заболеваний органов малого таза Беременность Злокачественные процессы органов малого таза Аллергия на медь Кровотечения неясной этиологии

Внутриматочная контрацепция Противопоказания Относительные Отсутствие беременности в анамнезе Внематочная беременность Пороки развития матки Нарушение менструального цикла Анемия 3 месяца после осложненного аборта Эндометриоз, дисменорея Прием антикоагулянтов ВИЧ – инфекция Несколько половых партнеров

Внутриматочная контрацепция Введение ВМК После родов В любой день менструации В любой день цикла Убедиться в отсутствии беременности После аборта Посткоитальная контрацепция

Введение ВМК

Введение ВМК

Обследование перед введением ВМК Оценка анамнеза, выявление противопоказаний Клинический анализ крови Бактериоскопия цервикального канала, влагалища, уретры, исключение инфекции половых путей Цитология шейки матки УЗИ органов малого таза

Подготовка к введению ВМК Профилактическое назначение свечей «Бетадин» , «Полижинакс» Назначение НПВП после введения ВМК 7 дней

Наблюдение в период контрацепции ВМК Осмотр через неделю после введения ВМК Дальнейший осмотр один раз в год При отсутствии медицинских показаний удаляется ВМК по истечении срока использования или по желанию женщины ВМК содержащие медь могут использоваться до 10 лет

Возможные осложнения и побочные эффекты при ВМК Беременность Может наступить при экспульсии Маточная беременность Аборт и удаление ВМК Сохранение беременности – – Риск прерывания, инфекции Уточнение расположения ВМК при УЗИ Оставляется ВМК при расположении у дна Удаляется под контролем УЗИ » Снижение риска самопроизвольного аборта Внематочная беременность 5 -16%

Возможные осложнения и побочные эффекты при ВМК Инфекция половых органов Риск повышен в первые месяцы после введения Снижение риска при наличии одного партнера Повышение чистоты микозов половых путей При признаках инфекции Удаление ВМК УЗИ малого таза Исключить воспалительные образования в придатках Лечение патогенетическое (от вида возбудителя)

Возможные осложнения и побочные эффекты при ВМК Дисменорея Выше частота в первые месяцы после введения Маточные кровотечения Повышение кровопотери на 20 -50% в первые месяцы после введения (3, 7 -24%) Межменструальные кровянистые выделения (14%) Причины Микротравмы эндометрия Гиперпростагландинемия Исключение других осложнений Назначение КОК 2 -3 месяца на фоне ВМК

Возможные осложнения и побочные эффекты при ВМК Экспульсия (самопроизвольное изгнание) Частота 20% Повышение частоты в первый год после введения Увеличивается частота при полости матки менее 6 см Локализация ВМК в толще мышцы матки, в брюшной полости Потеря усов Причина Экспульсия Перфорация матки

Возможные осложнения и побочные эффекты при ВМК Анемия Причина Повышение объема менструальной кровопотери Перфорация матки Редкое осложнение Может протекать бессимптомно Лечение: УЗИ малого таза Гистероскопия Лапаротомия, лапароскопия Канцерогенность ВМК Нет отличий в популяции Медьсодержащие ВМК снижают частоту

Возможные осложнения и побочные эффекты при ВМК Бесплодие Увеличение трубного бесплодия в 2 раза Неблагоприятная роль инфекции половых путей на фоне ВМК При наличии одного партнера риск трубного бесплодия не повышается ВМК содержащие медь снижают частоту бесплодия

ВМК, содержащие гормоны Основной гормон – леваноргестрел Сочетают преимущества и недостатки контрацепции КОК и ВМК Механизм действия Атрофия эндометрия, фиброз сосудов Ановуляция (5 -15%) Редукция рецепторов эстрогенов и прогестерона Снижение активности факторов роста Повышение продукции протеинов в периовуляторный период Сгущение цорвикальной слизи Снижение подвижности сперматозоидов Изменение моторики маточных труб

ВМК, содержащие гормоны Преимущества Высокая надежность (Индекс Перла(я) – 0, 5 Снижение менструальной кровопотери на 75 -86% через 3 месяца На 97% через год Снижение частоты воспалительных заболеваний малого таза Может быть использован При дисфункциональных кровотечениях в репродуктивном возрасте (при исключении органических причин) При дисменорее, эндометриозе В случаях, когда противопоказана системная гормональная контрацепция

ВМК, содержащие гормоны Противопоказания Беременность и подозрение на нее Инфекции половых путей Осложненный искусственный аборт Хлокачественные процессы молого таза Атипия эндометрия Неуточненные маточные кровотечения Миома матки с центрипитальным узлов Пороки развития матки Острый гепатит, цирроз Острый тромбофлебит

ВМК, содержащие гормоны Введение После родов через 6 недель После аборта 4 -6 день менструального цикла Сроки использования 5 лет Наблюдение Осмотр через месяц после введения Ежегодные осмотры Восстановление фертильности Эндометрий - через 1 -3 месяца после удаления Фертильность – через 6 -12 месяцев

ВМК, содержащие гормоны Побочные эффекты Встречаются первые 3 месяца после введения Нарушение менструальной функции Олигоаменорея, аменорея (20%) Осложнения Функциональные кисты яичников )12 -30%) Воспаления малого таза в 4 раза реже медьсодержащих ВМК Экспульсия ВМК и перфорация матки

Лактация Может являться методом контрацепции При вскармливании «по требованию» в первые месяцы после родов Механизм Повышение уровня пролактина Торможение секреции гонадолиберина и ЛГ Задержка созревания фолликулов Ановуляция Восстановление овуляции через 6 месяцев после родов Снижение контрацептивного эффекта Недостаточная лактация Появления менструальноподобных выделений Варианты контрацепции при лактации: Мини – пили, ВМК, спермициды, барьерные методы

Искусственный аборт ВОЗ Аборт – прерывание беременности в период до 22 недель или достижения плодом массы 500 гр Россия Прерывание беременности до 28 недель, при весе плода 1000 гр.

Искусственный аборт Основы законодательства РФ 1993 года Статья 36 Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины до 12 недель, по социальным показаниям – до 22 недель, при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности Прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования Учреждение должно иметь лицензию, врачи специальную подготовку

Искусственный аборт Приложение к приказу МЗ РФ 2003 года Инструкция о перечне показаний к искусственному прерыванию в поздние сроки беременности Проводится в сроки до 22 недель Решение принимает комиссия Акушер – гинеколог Юрист Специалист по социальной работе Перечень Лишение родительских прав Изнасилование Пребывание в местах лишения свободы Инвалидность I – II группы у мужа или его смерть во время беременности

Искусственный аборт Страны, разрешившие аборт Россия 1920 г запрещены 1936 г вновь разрешены в 1955 г. Нидерланды Канада, США Англия Куба Страны, запретившие аборт Бразилия Колумбия Чили Мексика Перу Доминиканская республика

Искусственный аборт Методики до 12 недель Вакуум – аспирация Медикаментозный аборт Мифепристон, сайтотек (мизопростол) Методики после 12 недель Интраамниальное введение гипертонических растворов Простагландины (интраамниальные, интрацервикальные) Окситоцин (доза 300 ед) Малое кесарево сечение

Искусственный аборт Осложнения Неполный аборт Задержка частей плодного яйца Кровотечение Полип полости матки Воспалительные осложнения Эндометрит Аднексит Эмболия Травмы Перфорация матки Разрывы шейки матки Нарушение менструальной функции Бесплодие Эндомтериоз Невынашивание последующей беременности

Соотношение между методами контрацепции и уровнем абортов

Методы планирования семьи г. Москва (1994 – 2000) По Г. М. Савельевой и соавт. , 2001

«Женщина не может считать себя свободной, если она не в состоянии управлять собственным организмом» Маргарет Санджер, 1920

Рекомендованная литература 1. 2. 3. Карпов О. И. , Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. – СПб. : БХВ –СПб, 1998. – 352 с. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. /Под ред. Г. М. Савельевой, Л. Г. Сичинава, М. : ГЭОТВР, Медицина, 1997. С. 69 -352, 647 -734. Линева О. И. , Павлов в. В. Женщина. Акушерские и гинекологические проблемы. – Самара: Изд-во “Перспектива”. - 1998. – 416 с.