ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ Международные принципы ПСР Предупреждение

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ Международные принципы ПСР Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 45-45 лет; Соблюдение интервалов между родами не менее 2-2,5 лет; Профилактика аборта у женщин группы высокого риска в связи с наличием экстрагенитальной патологии.

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РФ И РБ 1. Рождаемость на 1000 населения за 2003 год: РБ – рождаемость = 11,2 - общая смертность = 14,3 - естественный прирос – 3,1 за 2002 год: РФ – рождаемость = 9,8 - общая смертность = 16,3 - естественный прирос – 6,5 2. Сокращается удельный вес детей в возрасте от 0 до 14 лет (< ¼ населения); 3. МС на 100 тыс. живорожденных: 4. Состояние здоровья беременных по РБ за 2003 год Анемия = 53,4%; Болезни мочевыделительной системы = 18,9%; Поздние гестозы = 19,9%; Болезни ССС = 8,1%; Общее число беременных с заболеваниями и осложнениями беременности = 83,41%.

5. Контрацепция: Все виды контрацепции = 41,16%; ВМК – 27,2%; Гормональная – 13,9%. 6. Аборты: За 2003 г. общее число абортов = 46 200 без мини-абортов = 35 403 число абортов до 14 лет = 20 число абортов от15 до 19 лет = 4 216 7. Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста (2003г) РБ = 41,4 г. Стерлитамак = 57,9 8. Исходы беременностей по РБ за 2003 г.: общее число родов – 44 843 нормальные роды – 19,3%; роды в срок – 91,2%; преждевременные – 4,4%; аборты - 4,3%.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЦПС и Р – Выявление и лечение гинекологических заболеваний у девочек и подростков; - Общегигиеническое и половое воспитание; - Подготовка к замужеству, будущей беременности и материнству. 2. - Диагностика и лечение женского и мужского бесплодия; - Отбор больных на эндоскопическую хирургическую коррекцию; - На реконструктивно-пластические операции; - На ЭКО и ПЭ. 3. Регуляция рождаемости с учетом возраста и здоровья женщин; рождение только желанных детей; 4. Предупреждение аборта, особенно у нерожавших женщин и или страдающих экстрагенитальной патологией; 5. Снизить число абортов минимум на 25-30% и добиться на этой основе снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ 1. Частота бесплодного брака по России 8-17%, в отдельных регионах выше. Критический уровень – 15%, при котором бесплодие существенно влияет на демографические показатели; Относительное бесплодие – до вступления в брак и после его расторжения женщина и мужчина способны иметь детей, а при совместной жизни их брак бесплоден; Абсолютное – неспособность одного или обоих супругов иметь детей в этом или другом браке; «Бездетный брак» - демографическое понятие, которое означает: нежелание иметь детей; невынашивание беременности; мертворождение; смерть или гибель детей; бесплодный брак. Бесплодие – отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без контрацепции;

На сегодня: естественный прирост населения отрицателен → рождае-мость 11,2, общая смертность 14,3 (-3,1) на 1000 населения; Проблема диагностики и лечения нарушений репро-дуктивной функции человека в значительной степени решена. Существует стандартизированный алгоритм диагностики причин женского бесплодия, позволяющий в течение 2-3 мес. с использованием эндоскопических методов дать ответ о форме нарушения репродуктивной функции. Причины женского бесплодия: трубно-перитонеальное – 37-38% (чаще вторичное); наружный генитальный эндометриоз – 27-30%; эндокринное бесплодие – 18-30% (чаще первичное); доброкачественные образования органов малого таза – 8-12%. сочетание нескольких причин (у каждой второй пациентки).

Научные достижения в области эндокринного женского бесплодия: Изучены закономерности: фолликулогенеза, процессов овуляции, формирования желтого тела, механизмов гонадотропной функции гипофиза и регуляции ею функции яичников. Новейшие достижения молекулярной биологии изменили подходы к диагностике ИППП и позволили применить в клинике ПЦР (специфичность 98%); ЭКО и ПЭ – прогресс в лечении. Показания: - абсолютное трубное бесплодие; гипергонадотропная аменорея; бесплодие неясного генеза; бесперстпективное мужское бесплодие; Эффективность лечения бесплодия в браке на современном этапе – 40% в среднем; в возрасте до 25 лет – 50%, в возрасте 35 лет – 15-20% Эффективность зависит от формы бесплодия и других факторов: при трубном бесплодии с применением эндоскопии – 30%; при эндокринном бесплодии – 80%; при применении вспомогательной репродуктивной технологии – 25-35%.

Условия для полноценного лечения женского бесплодия. Беседа с обоими супругами, чтобы исключить психосексуальные и ятрогенные причины, и др. Анализ клинико-анамнестических данных, включая наследственность, ритм половой жизни, менструальную и репродуктивную функции и др.; Тип телосложения (морфограмма); Массо-ростовой коэффцициент (масса ∙ рост2) в норме 23 ± 0,1; Степень оволосения (по шкале Ferriman et Gallwey) – норма 4,5 ± 0,1; степень развития молочных желез (по шкале Tanner); наличие галактореи. Вывод: Полученные данные характеризуют особенности созревания организма женщины с детства и до периода половой зрелости. Инфекционный скрининг (мазок из влагалища на степень чистоты, мазок из цервикального канала для ПЦР – хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, ЦМВ); При выявлении этиотропное лечение.

Гормональный скрининг: а) ТФД – недостаточно информативны, но при отсутствии гормональной лаборатории можно применять; б) При регулярном ритме менструаций в крови нужно исследовать: пролактин, тестостерон в I фазе ДЭАС (дигидроэпиандростерена сульфат) прогестерон – на 20-22-й день месячного цикла Пролактин – гормон адаптации и универсальный маркер неблагополучия в репродуктивной системе. Гиперпролактинемия (Гипер ПРЛ) при нормальном ритме менструаций носит транзиторный характер, а 55% сочетается с наружным генитальным эндометриозом. Это необходимо учитывать при лечении (а – ГН- РГ, даназол); Повышение тестотерона в крови свидетельствует о наличии гиперандрогении неуточненного генеза; ДЭАС – надпочечниковый андроген; Для ДД состояния гиперандрогении применяются пробы с дексаметазоном, синактеном;

в) При олиго- и аменорее в крови определяются тропные и стероидные гормоны: ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Э2, Т, Кортизол, ДЭАС, ДЭА, 17 – оксипрогестерон (по показаниям), Трийодтиронин, Тироксин. При олигоменорее гормональное обследование проводится на 5-7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла; При аменорее – в любое время. 8. Иммунологический скрининг: Научно обоснованных методов исследования иммунологического бесплодия нет. Существуют следующие методы: ПКТ (посткоитальный тест) на совместимость сперматозоидов и цервикальной слизи. Предварительно проводится оценка цервикальной слизи по 5 параметрам: Объем, вязкость, растяжимость, кристаллизация, клеточность ПКТ проводится в периовуляторном периоде при церви-кальном числе не менее 10 баллов.

Оценка ПКТ: а) положительный – 10 и более сперматозоидов с поступательным движением; б) сомнительный - <10 подвижных сперматозоидов с движением вперед; в) отрицательный – сперматозоидов нет, ибо они неподвижны или с маятникообразным движением. - МАР – тест – это основной иммунологический метод, при котором определяются антиспермальные антитела в эякуляте. В норме МАР – тест ≤ 30%, при > 30% - иммунная форма бесплодия у мужа. Лечение – искусственное осеменение предварительно обрабо-танной спермой мужа или ЭКО с интрацитоплазмати-ческой инъекцией сперматозоидов (ИКСИ). 9. Дополнительное обследование: I – УЗИ молочных желез для исключения опухолевидных образований перед гормональной терапией; II – Маммография – проводится по показаниям, особенно у женщин > 35 лет. Метод более информативен, чем УЗИ; III – ГСГ на 16-20 день менструального цикла, при аменорее в любой день. Цель – уточнение проходимости труб, пороков развития внутренних поло вых органов, внутриматочных синехий, генитального туберкулеза, определение цели и задач для лапароскопии; IY – R - грамма черепа и турецкого седла, по показаниям. Цель – выявление признаков внутричерепной гипертензии, состояния турецкого седла; Y – КТ и ЯМР – при повышенном уровне ПРЛ для выявления микроаденом гипофиза, не выявленных на краниограмме;

YI – Эндоскопия. По данным ВОЗ, точная диагностика формы ЖБ может быть проведена только при включении в комплекс обследования эндоскопического метода. Лапароскопия должна проводиться всем женщинам с бес-плодием, т.к. у 80% при ЛС выявляется патология органов малого таза; При эндокринном бесплодии с нарушенным ритмом менструаций лапаротомия проводится через 6-12 мес. после безуспешной гормонотерапии, т.к. отсутствие беремен-ности в эти сроки указывает на наличие сочетанных факто-ров бесплодия. Результаты лапароскопии при женском бесплодии. трубно-перитонеальный фактор = 36%; наружный генитальный эндометриоз = 33%; доброкачественные опухоли матки и яичников = 19%; СПКЯ = 9%; врожденные аномалии = 1%; патологии нет = 2%; YII – Гистероскопия – проводится в раннюю фолликулиновую фазу цикла, когда эндометрий тонкий. С ее помощью можно выявить: гиперплазию эндометрия; полипы; внутриматочные синехии; пороки развития матки; субмукозные миоматозные узлы; инородные тела; хронический эндометрит; можно взять биопсию. YIII – Тотальное диагностическое выскабливание полости матки для выяснения состояния эндометрия (по показаниям).

Выводы: Комплексное обследование показывает следующие причины женского бесплодия: Трубно-перитонеальные причины; Эндокринные; Эндометриоз; Приобретенная патология (опухоли матки и яичников); Врожденная патология гениталий; tbc гениталий; Отрицательный ПКТ; Ятрогенные причины; Сексуальная дисфункция; Неуточненные причины, когда эндоскопического исследования не было; Необъяснимые причины (отсутствие видимых причин при использовании всех методов обследования, включительно эндоскопические).

Современные принципы лечения женского бесплодия. Соблюдение этапности лечения: I этап: Коррекция патологических изменений органов малого таза во время лапаро- и гистероскопии; II этап: Раннее восстановительное лечение – начинается с 1-2 суток после эндоскопической операции: медикаментозные и немедикаментозные методы, продолжительность 3-10 дней - а) Антибактериальная терапия (начинается интраоперацио-нно); б) Инфузионная терапия (коллоидные растворы при спаечном процессе, множественной миоме и др.); в) Циклическая гормональная тепария: Эстрогены в I- фазу для улучшения регенерации эндометрия, затем – гестагены во II фaзу; г) Немедикаментозное лечение: физиотерапия; эфферентные методы (плазмаферез, эндоваскуоярное лазерное облучение крови, озонотерапия); они показаны в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу гнойных образований придатков матки и т.д. Цель: устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуля-ции в бассейне малого таза; восстановление реологии крови; бактеридцидное, иммунокоррегирующее действие; д) фитотерапия; е) гирудотерапия.

III этап: Отсроченное восстановительное лечение: проводится в зависимости от результатов эндоскопического обследования, объема оперативного лечения и данных патоморфологического исследования эндометрия и др. биоптатов, полученных во время операции. Лечение начинается в следующем менструальном цикле, продол-жительность 1-6 мес. Применяется медикаментозное и немедикаментозное лечение: а) Антигормоны: Антагонист - ГН-РФ-диферелин, который эффективен при эндометриозе, миоме, можно до и после опера-тивного лечения. Дозы: 1 инъекция через 28 дней с 20-21 дня или со 2-го дня менструального цикла; Даназол подавляет гонадотропную функцию гипо-физа. Эффективен при генитальном эндометриозе, ги-перплазии эндометрия, миоме. Дозы: с 1-2-го дня менструального цикла – при эндо-метриозе 400 мг в сутки, в дальнейшем до 800 мг, курс 6 мес.; Для предоперационной подготовки – 300 –400 мг/сут за 1-2 мес до операции; При меноррагиях и предменструальном синдроме - 100-400 мг/сут, курс – 3 мес. При мастопатии – 300 мг/сут, курс –3-6 мес;

б) Гормональное лечение – ГОК, гестагены, эстрогены: Эстрогены с 1-х суток после операции и продолжитель-ность – 2-3 мес; Гестагены – при гиперплазии и полипах эндометрия, хрон. эндометрите; в) Немедикаментозное лечение: Физиотерапия – с 5-го дня следующего месячного цикла. Показания – Хронический эндометрит, после пластичес-ких операций на трубах, консервативная миомэктомия; Плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение, озо-нотерапия. IY этап: Контрольная оценка результатов эндоскопических операций и востановительного лечения ГСГ через 2 мес после восстановительного лечения, при облитерации труб = ЭКО; Контрольная гистерскопия – у больных после гормо-нального лечения по поводу гиперплазии эндометрия, полипов; Исследование гормонов в крови, количество и характер выделения которых исходно были нарушены. Определяется необходимость индукции овуляции. Повторная сперматограмма. При выраженных измене-ниях эякулята – ЭКО с ИКСИ.

Y этап: Контролируемая индукция овуляции. Цель – наступление беременности; Длительность – 6-8 мес. Варианты тактики: Выжидательная тактика – в течение 3-4 мес при следу-ющей ситуации: м. трубы проходимы, нормативные параметры гормонов, нормальная сперматограмма, после термокаутеризации или клиновидной резекции яичников при СПКЯ. При отсутствии эффекта – гормональная индукция овуляции: Эстрогены, гестагены, а ГН-РФ (диферелин, золодекс, декапептил –депо), а также профази, ХГ, прегнил; для фолликулогенеза – хумегон, меногон. Контроль овуляции – УЗИ. Активация II – фазы: а) Дюфастон (идеальный прогестаген без побочных действий); Схема лечения: по 10 мг с 11 по 25-й день менструального цикла; б) Утрожестан – натуральный микронизированный прогестерон с 17 по 26-й день менструального цикла.

Лечение: Рекомендации ВОЗ: после верификации бесплодия лечение назначается при условии: - отсутствие беременности в течение 12 мес активной половой жизни у пациенток до 35 лет и в течение 6 мес – после 35 лет или при возрасте супруга старше 40 лет; 2. Для эффективности лечения решающее значение имеет оценка овариального резерва. Высокий овариальный резерв предполагается, если: - возраст пациентки моложе 30 лет; - уровень ФСГ на 2-3 д.м.ц. меньше 8 МЕ/л; - число базальных (антральных) фолликулов меньше 10 мм в диаметре на 2-3 д.м.н.ц. больше 10 в каждом яичнике; - объем яичников больше 12 см 3. При этих параметрах лечение эффективно!!! 3. При первичной и вторичной аменорее лечение мало эффективно, т.к. имеет место или гипоталамо-гипофизарная недостаточность или первичная недостаточность яичников.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНДУКЦИИ ОВУЛЯЦИИ I группа - Прямые индукторы II группа - Непрямые индукторы

К 1 группе относятся: а) рекомбинантные гонадотропины. Пример рФСГ - Пурегон. Дозы: 50 ME со 2-3 д.м.ц. п/к е/д в течение 5-6 дней под контролем УЗИ роста фолликулов. Дозу можно увеличить до 100-150 ME в зависимости от результата лечения - диаметр фолликула должен быть 18 мм, толщина эндометрия на менее 8 мм. рФСГ - пурегон получают методом генной инженерии путем внедрения генов альфа - и бета - субъединиц в культуру клеток китайского хомячка

б) Мочевые гонодатропины - ЧМГ, которые получают из мочи менопаузальной женщины. Технология получения очень сложная, дают побочные реакции. Состав - ФСГ, ЛГ (по 75 ME) и примесь ХГ. Конечный препарат содержит 5% гормонов и 95% - примеси, в т.ч. биологически активные. Прежние препараты ЧМГ - это пергонал, меногон - на российский рынок не поступают, хумегон - снят с производства. В России сейчас применяется единственный ЧМГ- препарат - это менопур (фирма Ферринг фармасью тикалз). Препарат высокоочищенцый, 1 амп содержит по 75 ME ФСГ, ЛГ. Схема лечения: по 1 амп со 2-3 дня м.ц. 5-6 дней, затем УЗИ (рост фолликулов, толщина эндометрия). При необходимости дозу увеличивают с тем, что диаметр доминантного фолликула достиг 18 мм, толщина эндометрия - не менее 8 мм.

НЕПРЯМЫЕ ИНДУКТОРЫ ОВУЛЯЦИИ: кломифена цитрат, кломид. серофен Они называются иначе «Антиэстрогены». Кломифена цитрат: механизм действия - блокирует эстрогеновые рецепроты в гиполамусе, гипофизе и по механизму отрицательной обратной связи стимулирует выброс ГнРФ и усиливает продукцию ФСГ, ЛГ, причем ЛГ - в большей степени. Дозы: по 50-100-150 МГ в день с 5 дня менструального цикла в течение 5 дней. Контроль эффективности: УЗИ - мониторинг фолликула и толщины эндометрия.

ТРИГГЕРЫ ОВУЛЯЦИИ Прегнил. Это чХГ, выпускается в амп. по 1500 ME или 5000 ME. Овуляторная доза - 10 тыс ME в/м однократно. ХГ овуляторная доза 8-10 тыс ME In. в/м. Овудяция наступает через 38-42 часа после инъекции триггера овуляции. Применять КЦ можно в течение трех циклов, но не более.

ПРИ ПАНГИПОПИТУИТАРИЗМЕ лечение проводится в 2 этапа: I этап - гормоны периферических желез (эстрогены, тиреокдин, кортикостероиды + комплекс витаминов А, В6 В12, С, Д,Е); II этап- гонадотропины, ТТГ, АКТГ. Можно назначать ГОК по принципу «эффект - отдача» 3-4 курса, перерыв 2 мес. Применяются комбинированные одно-, двух- и трех фазные препараты.