ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ Автор к м н

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ Автор: к. м. н. , доцент Чернышенко Т. А.

n n 500 000 женщин ежегодно умирает от причин, связанных с беременностью. В России 2 из 3 -х беременностей прерываются при помощи аборта. n только 18, 70% женщин репродуктивного возраста использует современные методы контрацепции

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ (регуляция рождаемости) n 1. 2. 3. 4. 5. по определению ВОЗ это комплекс мероприятий для решения задач: избежать наступления нежелательной беременности иметь только желанных детей устанавливать число детей в семье регулировать интервалы между беременностями контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей

n Раннее начало половой жизни (средний возраст первого полового контакта у девочек 15, 8 лет) n n Плохая информированность о методах регуляции рождаемости Короткий период послеродовой лактации ПРИВОДЯТ К ТОМУ, ЧТО n ½ всех беременностей оказываются нежелательными и большая часть из них прерывается, А В РЕЗУЛЬТАТЕ n растет материнская заболеваемость и смертность n растет число бесплодных браков

n n n ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ: барьерные (механические) спермициды (химические) ритмический (биологический) coitus interruptus n n СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ: ВМК гормональная добровольная хирургическая стерилизация (ДХС)

ИДЕАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ n высокая контрацептивная эффективность и надежность n не оказывает патологического воздействия на организм женщины и её партнера n не оказывает тератогенного действия n простая и эстетичная, доступная и недорогая

В настоящее время в мире контрацепцией пользуются 45% замужних женщин, а в России – лишь около 25%. При этом в последние годы в 1, 5 2 раза уменьшилось число женщин, использующих высокоэффективные методы контрацепции: гормональные и внутриматочные средства.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ 1. Гормональная контрацепция а)Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы: *) КОК (комбинированные оральные контрацептивы) **) парентеральные (инъекции Mesigina`, влагалищное кольцо Nuvo-Ring, пластырь Ortho-Evra). б) чисто гестагенные препараты: *) оральные (мини-пили) **) парентеральные (импланты Норплант, инъекции Депо-Провера, внутриматочная гормональная система Мирена, влагалищные кольца с прогестагеном`)

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ 2. Внутриматочная контрацепция (ВМК) а) медьсодержащие внутриматочные контрацептивы (спирали) б) внутриматочная гормональная система Мирена

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ 3. Барьерная контрацепция а) химическая (спермициды) б) механическая (шеечный колпачок, контрацептивная губка, влагалищная диафрагма, презерватив)

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ 4. Физиологическая контрацепция (естественная) а) прерванный половой акт (coitus interruptus) б) ритмические методы - измерение базальной температуры - симптотермальный метод - календарный метод в) метод лактационной аменореи (МЛА)

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ 5. Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) - мужская - женская

МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ВЫСОКО ЭФФЕКТИВНЫЕ УМЕРЕННО ЭФФЕКТИВНЫЕ НИЗКО ЭФФЕКТИВНЫЕ

Надежность (эффективность) метода не является абсолютной характеристикой, она зависит от правильности использования метода ( за исключением стерилизации, имплантов и инъекционных контрацептивов)

ИНДЕКС ПЕРЛЯ КОЛИЧЕСТВО БЕРЕМЕННОСТЕЙ, НАСТУПИВШИХ У 100 ЖЕНЩИН, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ ДАННЫЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ В ТЕЧЕНИЕ 1 ГОДА.

По рекомендациям ВОЗ от 2002 года Методы с индексом Перля n n n От 0 до 1 являются «очень эффективными» От 2 до 9 – «эффективными» От 10 и выше – «низкоэффективными»

СТЕРИЛИЗАЦИЯ n n В России в соответствии со ст. 37 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) медицинская стерилизация "может быть произведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина независимо от возраста и наличия детей". ДХС – метод выбора супружеских пар, которые больше не желают иметь детей. Необходимо напомнить о необратимости этой операции.

МУЖСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ВАЗЭКТОМИЯ – хирургическая процедура (добровольная!), в результате которой блокируется семявыносящий проток, что предотвращает попадание сперматозоидов в эякулят.

ВАЗЭКТОМИЯ n n n Вазэктомия не влияет на сексуальную деятельность, поскольку яички продолжают нормально функционировать. Вазэктомия не обеспечивает защиты от ЗППП, в т. ч. ВИЧ инфекции. При риске заражения этими заболеваниями, после вазэктомии необходимо использовать презервативы. Необходимо пользоваться презервативом в течение 3 месяцев после операции или до тех пор, пока не произойдет хотя бы 20 эякуляций. Через 3 месяца в клинике проводят 3 х кратный анализ спермы, чтобы убедиться в полной эффективности операции.

ЖЕНСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ n n Трубная окклюзия проходимость фаллопиевых труб блокируется и тем самым оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами предотвращается. Блок обеспечивают разными путями: это пересечение, дотирование, прижигание, наложение скобок и колец.

n n Методы операции: n n Мини лапаротомия Лапароскопия n n n Когда проводить трубную окклюзию? С 6 го по 13 й день менструального цикла (I фаза цикла предпочтительней) После родов: - Мини-лапаротомия — в первые 2 дня или спустя 6 недель - Лапароскопия — спустя 6 недель После аборта в I триместре: сразу или в течение первых 7 дней, если нет признаков инфекции органов малого таза (мини-лапаротомия или лапароскопия) После аборта во II триместре: Мини-лапаротомия — в первые 2 дня или спустя 6 недель, если нет признаков инфекции органов малого таза - Лапароскопия — спустя 6 недель В любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна

Ритмические методы Механизм действия С целью контрацепции: Воздержание от полового акта на протяжении той фазы менструального цикла, во время которой вероятность зачатия наиболее велика С целью зачатия: Планирование полового акта на середину цикла (обычно 10 15 й дни), когда зачатие наиболее вероятно

Календарный метод Жизнеспособность яйцеклеток в среднем сохраняется около 2 х суток после овуляции, сперматозоидов – около 3 4 суток. Расчет дня овуляции производят по длительности 6 менструальных циклов. Затем рассчитывают фертильную фазу по приведенной ниже формуле: n От количества дней в самом длинном цикле отнимите 11. Так определите последний фертильный день = конец овуляции. n От количества дней в самом коротком цикле отнимите 18. А так определите первый фертильный день = начало овуляции. Например: Самый длинный цикл: 30 дней - 11 = 19 Самый короткий цикл: 26 дней - 18 = 8 Согласно расчетам, фертильным является период с 8 го по 19 й день цикла (для предохранения от беременности требуется 12 дней воздержания). Контрацептивная эффективность метода низкая.

Температурный метод n n n После овуляции базальная температура повышается на 0, 3 0, 5 о. С. Если она остается повышенной ещё 2 е суток, значит овуляция действительно произошла, а оставшийся период менструального цикла безопасный. Метод позволяет точно определить время овуляции и часто сочетается с другими.

ЦЕРВИКЛАЬНЫЙ МЕТОД n n Под влиянием эстрогенов в периовуляторный период повышается количество цервикальной слизи и меняется её структура. Безопасный период определяют по прекращению овуляторных выделений. Ошибки могут быть при изменении характера выделений на фоне инфекций или местного применения лекарственных средств.

МЕТОД ЛАКТАЦИОНОЙ АМЕНОРЕИ n Лактация предохраняет от беременности в случае отсутствия менструаций и полного грудного вскармливания «по требованию» (прикладывание к груди каждый раз по требованию ребенка). Метод основывается на физиологическом эффекте подавления овуляции раздражением сосков матери при кормлении ребенка. n n Но и при полном грудном вскармливании лактационная аменорея может рассматриваться как способ контрацепции не более 6 месяцев после родов.

БАРЬЕРНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ n n Создает механическое или химическое препятствие для продвижения сперматозоидов. Может быть рекомендована: при повышенном риске ЗППП, кормящим матерям, женщинам пременопаузального возраста, при нерегулярной половой жизни, при противопоказаниях к гормональной или внутриматочной контрацепции

СПЕРМИДИЦЫ n n Механизм контрацеnтивного действия сnермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать мембрану сперматозоида в течение нескольких секунд (не более 2 минут). Жесткое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов спустя несколько секунд после эякуляции проникать в канал шейки матки, а через 90 секунд достигать маточных труб. Контрацептивная эффективность невысокая 25 30 беременностей на 100 женщин/лет.

n n Активный ингредиент спермицидов: сурфактанты: ноноксинол 9, октоксилон, менфегол, хлорид бензалкония (хлорид бензалкония вызывает тотальное разрушение сперматозоидов в течение 20 секунд в концентрации 0, 005%, что превосходит эффект ноноксинола 9; обладает бактерицидным и вирусоцидным действием против ВПГ тип 1 и 2, ЦМВ, ВИЧ), ингибиторы активных ферментов: А ген 53 (A gen 53), син а ген (Syn a gen ). Помимо активного вещества в состав спермицидов входит носитель вещество, обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект во влага лище, благодаря которым возникает своеобразный барьер вокруг шейки матки.

n n Пена (аэрозоль) Крем и гель Суппозитории и таблетки Контрацептивная губка

Выбор спермицида n n Аэрозоли (пены) и губки эффективны сразу после введения Пенящиеся вагинальные таблетки и суппозитории требуют введения за 15 минут до начала полового акта Растворяющиеся вагинальные суппозитории, как и вагинальные таблетки, требуют введения за 1015 минут до начала полового акта Спермицидные гели обычно используются только в сочетании с диафрагмой

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Диафрагма n Цервикальные колпачки n Мужской презерватив n Женский презерватив n

Противопоказания к барьерным методам n n n Аллергия на латекс и спермициды Опущение матки и стенок влагалища, фиксированный загиб матки, цистоцеле, ректоцеле, влагалищные свищи (для диафрагм, губок, колпачков) Аномалии развития влагалища (кроме мужского презерватива) Деформация шейки матки (для колпачков) Синдром токсического шока в анамнезе

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Спирали могут быть трех типов: n n n Инертные средства (1 е поколение ВМК) — стальное кольцо Mahua; петля Липпса. Медьсодержащие (2 е поколение ВМК) — Т Сu 380 А (США, Германия); Nova T (Финляндия); Multiload Cu 375 (Нидерланды) и др. ЛНГ ВМС (3 е поколение ВМК) Мирена

Механизм действия ВМК различного состава n n n Влияние на подвижность сперматозоидов (медьсодержащие) Ускорение продвижения яйцеклетки в полость матки (медь- и прогестинсодержащие) Препятствие имплантации (в случае использования в качестве метода экстренной контрацепции) (медьсодержащие) Сгущение цервикальной слизи (прогестинсодержащие) Изменение структуры эндометрия (прогестинсодержащие)

Они могут быть трех типов: n n n Инертные средства (1 -е поколение ВМК) — стальное кольцо Mahua; петля Липпса. Медьсодержащие (2 -е поколение ВМК) — Т Си-380 А (США, Германия); Nova-T (Финляндия); Multiload Cu-375 (Нидерланды) и др. ЛНГ-ВМС (3 -е поколение ВМК) - Мирена

индекс Перля: Теоретическая надежность — 0, 1 — 0, 5 n n Практическая надежность — 5, 0

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 2. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ 1. АБСОЛЮТНЫЕ n n беременность ВЗОМТ нерожавшие женщины подростковый период n n n аномалии развития половой системы инфантильная матка заболевания шейки матки нарушения менструального цикла заболевания крови экстрагенитальные заболевания хронические очаги инфекции аллергия на медь внематочная беременность в анамнезе миома матки эндометриоз

Механизм действия КОК: n n подавляют овуляцию, т. е. препятствуют созреванию и выходу яйцеклетки. делают слизь в шейке матки непроходимой для сперматозоидов, сгущая ее. Изменяют слизистую оболочку матки. Оплодотворенная яйцеклетка не может к ней прикрепиться. Уменьшают двигательную способность сперматозоидов в маточных трубах.

В зависимости от прогестагена КОК делятся на: Производные тестостерона (19 норстероиды): 1) содержащие этинильную группу: I поколение (норэтистерон, этинодиол, линестренол) II поколение (норгестрел, левоноргестрел) III поколение (норгестимат, дезогестрел, гестоден) 2) не содержащие этинильную группу (диеногест) n

Производные прогестерона: ципротерон, хлормадинон n Производные спиронолактона: дроспиренон n

По суточной дозе эстрогенного компонента КОК делятся на: Высокодозированные КОК содержат >35 мкг/сут этинилэстрадиола (Нон-овлон, Овидон) n Низкодозированные КОК содержат 30 -35 мкг/сут этинилэстрадиола (Ригевидон, Фемоден, Марвелон, Силест, Диане-35, Жанин, Ярина, Белара) n Микродозированные КОК содержат 15 -20 мкг/сут этинилэстрадиола (Логест, Новинет, Мерсилон) n

По схеме комбинации эстрогена и гестагена КОК делятся на: n n n Монофазные КОК содержат неизменную доху эстрогена и прогестагена в каждой таблетке в течение всего цикла приема Двухфазные КОК содержат одинаковую доз эстрогена во всех таблетках, а доза эстрогена увеличена во второй фазе приема Трехфазные КОК содержат таблетки 3 х видов

Основная идея трехфазности снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет 3 -х ступенчатого увеличения его дозировки в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая – примерно 1/3 от таковой в монофазном КОК; в середине цикла доза несколько увеличивается и лишь в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Надежность подавления овуляции достигается за счет увеличения дозировки эстрогена в начале или в середине цикла приема.

Три-мерси

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОК n n n необходимость надежной контрацепции терапевтическое воздействие контрацепция у молодых нерожавших женщин состояние после аборта, эктопической беременности семейный анамнез рака яичников

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОК n n n АБСОЛЮТНЫЕ: беременность, тромбоэмболические осложнения заболевания сосудов головного мозга злокачественные опухоли молочных желез, и репродуктивной системы нарушения функции печени

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ n n n n n ГЕСТОЗ С ТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ В АНАМНЕЗЕ, ГЕРПЕС БЕРЕМЕННЫХ, ИДИОПА ТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА В АНАМНЕЗЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ СД И ГБ ОТОСКЛЕРОЗ ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ИНТЕНСИВНОЕ КУРЕНИЯ (БОЛЕЕ 1 0 12 СИГАРЕТ В ДЕНЬ).

Нова. Ринг n n Гибкое контрацептивное кольцо из гипоаллергенного материала. Вводится во влагалище на 21 день. ежедневно высвобождает дозу 2 -х гормонов – эстрогена и прогестагена. Содержит этинилэстрадиол 2, 7 мг, этоногестрел 11, 7 мг

Контрацептивный пластырь Евра n Пластырь Евра (Evra) ежедневно выделяет 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норелгестромина, которые после прикрепления пластыря проникают через кожу препятствуют овуляции (высвобождению яйцеклетки из яичника); сгущают шеечную слизь. Каждый пластырь Евра (Evra) применяется в течение 7 дней: 1 день — прикрепить пластырь; 8 день — заменить пластырь; 15 день — заменить пластырь; 22 день — снять пластырь. n

МИНИ-ПИЛИ (Микролют, Эксклютон, Чарозетта) n n препараты, содержащие только прогестин в небольших количествах. Мини-пили предотвращают овуляцию. Их эффективность немного ниже, чем у КОК, зато с их помощью могут предохраняться те категории женщин, которым по каким-то причинам противопоказаны КОК.

n n n Овуляция сохраняется в 60% случаев Главный механизм: нарушение процесса имплантации и повышение вязкости цервикальной слизи Из за снижения моторики маточных труб яйцеклетка несвоевременно попадает в полость матки.

МИНИ-ПИЛИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: n n n после 40 лет диабет ожирение гипертензия во время лактации. n n n тяжелые сосудистые заболевания печеночная недостаточность трофобластическая болезнь в анамнезе аномальные маточные кровотечения кисты яичников эктопическая беременность в анамнезе

Инъекционная гестагенная контрацепция n n n Депо провера – препарат для в/м инъекций, содержит МПА (медроксипрогестерона ацетат) в дозе 150 мг. Вводится в/м каждые 3 месяца, 1 я инъекция в первые 7 дней менструации Механизм: подавление овуляции и атрофия эндометрия

Экстренная контрацепция МЕТОД ЮСПЕ в первые 72 часа 3 таблетки КОК, с повторным приемом 3 таблеток через 12 часов. Не более 1 раза в год.

ЭСКАПЕЛ 150 мг левоноргестрела Посткоитальный контрацептив с выраженным гестагенным и антиэстрогенным действием. Вызывает торможение овуляции, если половой акт был в преовуляторной фазе цикла, т. е. в период наибольшей вероятности оплодотворения. Вызываемая препаратом регрессия пролиферации эндометрия препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки.