ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ доцент кафедры акушерства

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии КФ КГМА к. м. н. А. П. Галин

Репродуктивная система женщины

Социальные и экономические изменения последних лет сказались и продолжают сказываться на репродуктивном здоровье населения России и на демографической ситуации, которая остается неблагополучной. По численности населения Россия занимает 8 -е место в мире, и уже 12 лет мы живем в режиме депопуляции. Женское население страны насчитывает 76, 8 млн человек; численность женщин репродуктивного возраста (18— 49 лет) составляет 39, 4 млн (51, 7%), а их доля в общей численности населения — 27, 7%. Детей (до 18 лет) насчитывается в РФ 29 млн, в том числе девочек — 14, 2 млн. Сохраняется низкий уровень рождаемости — 9, 8 на 1000 населения (2002), 10, 4 (2004), 10, 2 (2005), что далеко от рубежа простого воспроизводства населения, а число повторных рождений снизилось с 51 до 41%. В. КУЛАКОВ, академик РАМН, профессор

Рождаемость в конечном счете определяется репродуктивным поведением людей, которые по разному оценивают социально экономические условия и делают соответствующий выбор — рожать или не рожать. В связи с этим чрезвычайно важна позиция государственных служб по отношению к этой проблеме. Недавно, можно сказать впервые, из уст главы государства Президента РФ В. В. Путина прозвучали слва о необходимости «принятия эффективных программ поддержки материнства, детства, семьи» , т. е. мер социально экономического характера стимулирования рождаемости. Общая смертность населения остается высокой — 16, 1 на 1000 населения, что в 1, 6 раза выше рождаемости. Показатели материнской и младенческой смертности в последние годы имеют тенденцию к снижению, однако в 3— 4 раза превышают среднеевропейские. На протяжении последних лет уменьшается число беременностей (в 2002 г. — 3 млн 200 тыс. , в 2004 г. — 3 млн 160 тыс. ); число бесплодных супружеских пар остается стабильно высоким — 4— 5 млн. В то же время Россия продолжает лидировать по числу абортов — 1 млн 610 тыс. в 2004 г. ; около 10% абортов производятся в подростковом возрасте. В. КУЛАКОВ, академик РАМН, профессор

Репродуктивное здоровье женщины Это способность зачать, выносить и родить здорового ребенка Что для этого необходимо здоровые репродуктивные женские и мужские органы

Что сохраняет репродуктивное здоровье Оптимальный возраст для рождения детей 20 35 лет Годы максимального расцвета женского организма Время наибольшей плодовитости Самое благоприятное время для благополучного вынашивания беременности и нормальных, неосложненных родов Оптимальный интервал между рождением детей – 2 2, 5 года. За это время организм женщины полностью восстанавливается после предыдущей беременности.

Основными медицинскими факторами репродуктивного здоровья населения региона или социальной группы являются уровень гинекологической заболеваемости; уровень материнской и младенческой смертности; распространенность медицинского аборта как средства планирования семьи; показатели использования контрацепции; частота бесплодных браков.

Социальные факторы репро дуктивного здоровья существующие в стране законодатель ства и традиции в отношении планирова ния семьи; образовательный уровень населения в вопросах планирования семьи и контрацепции; доступность (экономическая и фактическая) как консультативной помощи по вышеуказанным вопросам, так и самих контрацептивов.

Основные задачаи по сохранению и укреплению репродуктивного здоровья и планированию семьи в РФ -пропаганда идей планирования семьи; -сексуальное образование особенно в подростковый период, включая безопасное сексуальное поведение, принятие нужд подростков; -консультирование по вопросам контрацепции, сексуального, репродуктивного здоровья; -профилактику, раннее выявление и лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ/СПИД; -лечение бесплодия; -обеспечение эффективной антенатальной охраны плода; -обеспечение безопасного материнства, включая меры по снижению материнской, неонатальной и младенческой смертности и заболеваемости; -ранее выявление и лечение онкологических заболеваний репродуктивных органов женщин и мужчин; -профилактику патологии климактерического периода и остеопороза;

В настоящее время репродуктивное здоровье становится важной проблемой общего здоровья населения. Весомые размеры приобрел рост заболеваемости репродуктивной системы женского организма во всем мире, 2004 г. каждый год по причинам, связанным с беременностью и родами, умирают около 600 000 женщин (одна женщина в минуту), в основном в развивающихся странах; в общей сложности 350 млн. супружеских пар не имеют информации о противозачаточных средствах и лишены доступа к ним; примерно 75 млн. беременностей в год (из их общего числа 175 млн. ) являются нежеланными, и их исходом является 45 млн. абортов и более 30 млн. рождающихся нежеланных детей; 70 000 женщин умирают ежегодно в результате неквалифицированных абортов и никто не знает, сколько женщин получают инфекции и другие осложнения; ежегодно в мире появляется 333 млн. новых случаев инфекций, передающихся половым путем (ИППП); один миллион человек умирают ежегодно от ИППП (исключая СПИД); в среднем каждую минуту шесть человек заражаются ВИЧ–инфекцией; примерно 50– 60% всех новых случаев ИППП, включая ВИЧ, приходится на молодых людей в возрасте до 20 лет; два миллиона девочек в возрасте от 5 до 15 лет ежегодно вовлекаются в индустрию секса;

Важным аспектом репродуктивного здоровья населения являются лечение бесплодия и невынашивания беременности. Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является критическим уровнем. В стране, по неполным подсчетам, зарегистрировано 5, 5— 6, 5 млн бесплодных супружеских пар. Показатель женского бесплодия возрос с 53, 2 в 1990 г. до 66, 1 в 2000 г. (на 100 тыс. женщин), то есть почти на четверть за 10 лет. В. КУЛАКОВ, академик РАМН, профессор

Статистика бесплодия 20% всех супружеских пар – бесплодны, из них: 40% - женское бесплодие 40% - мужское бесплодие 20% - сочетанное бесплодие Бесплодие – одна из наиболее частых причин разводов

Методическим, консультативным и обучающим центром СПС является Головное научное учреждение в России — Республиканский Центр планирования семьи и репродукции (ЦПС и Р) на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии

Организационные уровни работы по планированию семьи IV уровень Специализированные научно-исследовательские институты, специализированные медицинские центры Клиники высших медицинских учебных заведений III уровень Гинекологические отделения многопрофильных больниц Центры планирования семьи и репродукции II уровень Женская консультация I уровень Врач общей практики

планирование семьи По определениям экспертов ВОЗ (1970) термином «планирование семьи» называют «те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам и супружеским парам достичь определенных результатов: -избежать нежелательной беременности; -произвести на свет желанных детей; -регулировать интервал между беременностями; -контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей; - контролировать количество детей в семье» .

Что такое правильное планирование семьи? © Это определение количества детей в семье без ущерба для здоровья © Это зачатие детей по желанию, а не случайно © Это свободное и ответственное родительство © Это международно признанное право каждого человека © Это возможность сознательно регулировать сроки рождения детей © Это активное и осознанное осуществление своих жизненных планов без тревог и волнений

Контрацепция - противозачатие, является важной составляющей планирования семьи. Выбор метода контрацепции для каждой пациентки является непростой задачей и должен осуществляется с учетом многих факторов: возраста, особенностей репродуктивного анамнеза и сексуальной активности, наличие соматических и гинекологических заболеваний, планирование будущих беременностей и др. В то же время выбор метода регуляции генеративной функции весьма сложен, так как практически нет идеального противозачаточного средства со 100% эффективностью, которое можно было бы

Согласно требованиям ВОЗ современный контрацептив должен максимально отвечать следующим основным условиям _ быть высокоэффективным; _ не оказывать системного влияния на организм; _ неограниченная возможность восстановления полноценной детородной функции. _ безопасность для потомства; _ быть простым в применении; _ быть доступными для любых социальных групп; _ быть экономически выгодными.

Cовременные методы планирования семьи Искусственные методы контрацепции Барьерная контрацепция (мужские и женские кондомы, колпачки, диафрагмы) Внутриматочные спирали (ВМС) – чистые и в сочетании с гормонами и биоактивными металлами Спермициды Гормональная контрацепция a оральные (КОК, Мини-Пили) a инъекционные (Депо-Провера) a импланты (Норплант) a контрацептивные гормональные пластыри и кольца

Современные методы планирования семьи Естественные методы контрацепции Календарный метод (метод Огино. Кнауса) - устаревший и ненадежный метод Температурный метод (имеет ограниченное применение) Овуляторный (метод Биллингса) Симптотермальные методы двойного подтверждения (метод Ретцера, метод Киппли, Бирмингемский метод)

Индекс Перля В 1939 г. гинеколог Перль (Pearl) предложил индекс (показатель) для количественной оценки эффективности различных контрацептивов. Индекс Перля это число зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании только одного метода контрацепции. Индекс Перля отражает степень надежности контрацептива.

Барьерные методы - являются традиционными и наиболее древними. Принципы действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: -они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; -они имеют небольшое число побочных эффектов; они в значительной степени предохраняют от некоторых болезней, передающихся половым путем; -они практически не имеют противопоказаний для применения

Недостатки барьерных методов следующие они обладают меньшей эффективностью по сравнению с большинством оральных контрацептивов и внутриматочных средств; у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или полиуретан; для их успешного применения требуется постоянное внимание; употребление требует выполнения определенных манипуляций на гениталиях; большая часть барьерных контрацептивов применяется во время или непосредственно перед половым актом Противопоказания к применению: эндоцервицит - вагинит - эрозия шейки матки - аллергия к резине и спермицидам - аномалии развития гениталий - опущение стенок влагалища и матки.

Химические средства контрацепции Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Учитывая данные о том, что через 90 с после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцевание спермицидным препаратом нельзя считать надежным методом контрацепции. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол 9 (Делфин, Контрацентол), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Форма выпуска спермицидного препарата зависит от его носителя.

Применение сперматоцидов Применение: спермициды могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10 -15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение спермицида. Преимущества спермицидов: простота применения; обеспечение определенной степени защиты от некоторых заболеваний, передающихся половым путем; они являются простыми запасными средствами в первом цикле приема оральных контрацептивов. Недостатками метода: является ограниченный период эффективности и необходимость некоторых манипуляций на половых органах. Эффективность. Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин-лет.

Биологический метод или метод естественного планирования семьи Биологический (ритмический, или календарный) метод основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Биологический метод также называют ритмическим методом контрацепции, естественным методом планирования семьи и методом определения фертильности. По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в период которых женщина полагается на воздержание или другие методы предохранения от беременности. В настоящее время применяют четыре метода контроля фертильности: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный метод и метод цервикальной слизи.

В чем заключается смысл метода естественного планирования семьи? Суть метода – правильно определить начало и конец плодного периода, по основным и косвенным признакам Зачатие ребенка возможно только во время плодного периода менструального цикла Основные признаки: Ежедневное измерение базальной температуры тела Наблюдение за изменением вязкости шеечной слизи Наблюдение за состоянием шейки матки Косвенные признаки: Овуляторная боль Напряжение в молочных железах Изменение внешнего вида Изменения настроения

Гормональные изменения в течение цикла История созревания яйцеклетки в яичнике

История одного яичникового цикла Овуляция яичники эстроген прогестерон t°C 1 день 14 день 28 день

Внутриматочные спирали Основной механизм действия спирали раннеабортивный эффект за счет хронически текущего воспаления эндометрия из за постоянного присутствия в полости матки инородного тела. Воспалительный процесс препятствует имплантации плодного яйца, инициируя выкидыш во время менструации. Спираль повышает сократительную активность труб и матки, что создает условия для выкидыша. Контрольная нить спирали открывает ворота для постоянного инфицирования полости матки и придатков влагалищными микробами. Именно поэтому большинство женщин использующих спираль, страдают хроническим воспалением придатков, что может стать причиной трубного бесплодия. У женщин использующих спираль, происходит несколько абортов в течение года под видом «более обильных месячных» часто на фоне удлиненных циклов

Три поколения ВМС 1. Инертные ВМС из полиэтилена в виде латинской буквы S - петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частотаосложнений. 2. Медьсодержащие ВМС преимуществом медьсодержащих ВМС значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Из последних следует назвать Сорреr. Т, имеющие разную форму (Т-Сu-380 А, Т-Сu-380 Аg, Мultiload Сu-250 и Сu-375) 3. Гормонсодержащие ВМС -представляют собой Т-образные спирали, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий.

Время введения ВМС обычно вводят на 4 -6 -й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости ВМС может быть введено и в другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Медицинский контроль за женщинами, использующими ВМС При использовании ВМС целесообразно провести осмотр женщины через 3— 4 недели после введения контрацептива, далее профилактические осмотры, при отсутствии жалоб со стороны женщины проводится 1 раз в 6 месяцев ВМС имеет следующие преимущества: - ВМС являются возможным видом контрацепции для женщин в тех случаях, когда противопоказаны ОК; - ВМС могут быть использованы в период кормления грудью; - экономический фактор: в целом ежегодные расходы, связанные с использованием ВМС, относительно невелики как для женщин, так и для программ планирования семьи.

Осложнения применении ВМС -Экспульсии-возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС; -Кровотечения. 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения. -Воспалительные заболевания; -Перфорация матки - наиболее редкое (1: 5000), но серьезным осложнениям внутриматочной контрацепции. Различают три степени перфорации матки: 1 -я степень - ВМС частично располагается в мышце матки 2 -я степень - ВМС полностью находится в мышце матки 3 -я степень - частичный или полный выход ВМС в брюшную полость. При 1 -й степени перфорации возможно удаление ВМС вагинальным путем. При 2 -й и 3 -й степенях перфорации показан абдоминальный путь удаления.

Противопоказаний к применению ВМС - острые, подострые и хронические заболевания половых органов; - инфекционные заболевания и лихорадка любой этиологии; - истмико-цервикальная недостаточность; - доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов; - полипы цервикального канала; - эритроплакия и лейкоплакия шейки матки; - полипоз и гиперплазия эндометрия; - пороки развития матки и внутриматочные синехии; - нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии; - анемия и нарушения свёртывающей системы крови. -нерожавшие женщиы.

Гормональные контрацептивы — это преимущественно синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов, прогестерона и их производных. Они характеризуются высокой надежностью, простотой применения и приемлемой стоимостью. Контрацептивный эффект достигается путем системного воздействия на репродуктивную систему и на сложные процессы в течение менструального цикла.

Изучение и практическое использование половых гормонов относится к числу наиболее важных достижений современной медицины. Статистические данные показали, что существует обратная пропорциональная зависимость между частотой применения контрацептивных препаратов и риском развития осложнений беременности (гибели матери и/или плода, преждевременные роды и т. п. ), а также частотой нарушений способности к оплодотворению. Вот почему в рекомендациях ВОЗ утверждается, что распространенность гормональной контрацепции имеет большое значение для здоровья населения в целом. За последние 30 лет количество супружеских пар, применяющих контрацептивы, увеличилось с 10% в 1960 г. до более чем 50% в 1995 г. В развитых странах Запада процент пар, использующих контрацептивы, составляет более 70%.

Классификация гормональных контрацептивов I. Комбинированные контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестагены монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена (марвелон, регивидон, регулон, фемоден, микрогинон, минизистон, мерсилон, логест, новинет, линдинети др. ). -двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т. е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент (антеовин); -трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла (три регол, триквилар, тризистон, милване, три мерси и др).

Классификация гормональных контрацептивов I. Комбинированные контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестагены. В зависимости от дозы ЭЭ КОК разделяют на: -высокодозированные — доза 0, 05 мг(нон-овлон, овидон); -низкодозированные — доза 0, 03 -0, 035 мг (марвелон, регивидон, регулон, фемоден, микрогинон, минизистон, три-регол, триквилар, тризистон и др); -микродозированные — доза 0, 02 мг (мерсилон, логест, новинет, линдинети др. ).

Классификация гормональных контрацептивов Прогестагены, использующиеся в ОК, бывают 2 х классов: *производные 17 a-гидроксипрогестерона (хлормадион ацетат, мегестрол ацетат и медроксипрогестерон ацетат), блокируют овуляцию без андрогенного, анаболического или эстрогенного воздействия; *производные 19 -норстероидов (норэтистерон, норэтинодрел, этинол диацетат, линестренол). Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%. Современные 19 -норстероиды (гестоден, дезогестрел, норгестимат) обладают более длительным периодом полураспада, сохраняя свою активность в течение 24 часов. На них практически не влияет обмен веществ в печени, что делает их стопроцентно биологически активными.

Комбинированные контрацептивы, содержащие эстрогены и прогестагены Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить четыре поколения К первому поколению ОК относятся препараты, содержащие норэтинодрел ацетат. Второе поколение прогестинов содержит левоноргестрел, прогестереновая активность которого выше в 10 раз по сравнению с норэтинодрелом (овидон, регивидон, три-регол, триквилар, тризистон). К третьему поколению относятся ОК, содержащие дезогестрел (марвелон, регулон, новинет), норгестимат (силест), гестоден, входящий в препарат (фемоден, логест, линденет-20). К четвертому поколению относятся ОК, содержащие дросперинон (Ярина) В зависимости от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонентов ОК могут иметь преимущественно эстрогенный, андрогенный или анаболический эффект.

II. Прогестагеновые контрацептивы. -мини-пили содержат 300 -500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1 -го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме. -пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 3 месяца. -подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет. - Мирена - это внутриматочное релизинг-система, содержащее в стержне левоноргестрел.

Гормональная посткоитальная контрацепция –это различные виды контрацепции, применение которых в первые 24 часа после коитуса предупреждает нежелательную беременность. Посткоитальную контрацепцию нельзя рекомендовать к постоянному применению, поскольку каждый из методов является чрезвычайным вмешательством в функциональное состояние репродуктивной системы с формированием в последующем дисфункции яичников. -постинор, содержащий в одной таблетке 0, 75 мг гестагена левоноргестрела (принимать в первые 24 -48 часа по 1 таблетке 4 раза через каждые 12 часов); -оральные контрацептивы, содержащие по 50 мг этинилэстрадиола (принимать не позднее 72 часов после коитуса по 2 таблетки с интервалом 12 часов). -антипрогестин Ru-486 (Mifepriston) (принимать 600 мг однократно или по 200 мг в день 5 дней во второй фазе менструального цикла).

Механизм действия оральных контрацептивов Механизм действия ОК основан на блокаде овуляций, имплантации, изменении транспорта гаметы и функции желтого тела. Овуляция. Первичным механизмом блокады овуляции являете подавление секреции гонадотропин рилизинг гормона (ГТР) гипоталамусом. Происходит торможение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и Л). Показателем гормонального подавления овуляции являются отсутствие пика эстрогенов, ФСГ и ЛГ в середине менструального цикла, торможение нормального постовуляторного увеличения содержания прогестерона в сыворотке. В течение всего менструального цикла продукция эстрогенов в яичниках остается на низком, соответствующем ранней фолликулярной фазе уровне. Цервикальная слизь. Сгущение и уплотнение цервикальной слизи становятся очевидными спустя 48 ч после начала введения прогестинов. Имплантация. Изменения уровней и нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона приводят к нарушению функциональных и морфологических свойств эндометрия. Наблюдаются регрессия желез, децидуоподобные изменения стромы. Все это нарушает процесс имплантации.

Влияние ОК на яичники -подавления циклической гормональной активности гипоталамо-аденогипофизарной системы ведет к задержке созревания фолликулов и предотвращение выхода овоцитов из яичников; -тормозится их гормональная активность яичников в связи с дегенеративными изменениями зрелых фолликулов и прекращением формирования жёлтых тел; -длительная искусственная гипофункция яичников обусловливает развитие инволюционных изменений, сходных с процессом возрастной инволюции половых желез у постменопаузальных женщин; -яичники уменьшаются в размерах в связи с уменьшением числа кистозных фолликулов и разрастанием фиброзной ткани в строме и оболочке.

Влияние ОК на эндометрий -происходит редукция рецепторного аппарата эндометрия, что ведёт к нарастающим атрофическим изменениям с уменьшением размеров железистых крит; -происходит угнетение пролиферативной и секреторной активности выстилающего их эпителия.

Влияние ОК на шейку матки Взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований. Изучено влияние трехфазного препарата три-регол на состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин с эктопией. Выявлено усиление метапластических процессов в участках эктопии, которые способствовали эпителизации эктопии различной степени выраженности у 47, 5% женщин. Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Так, Brsinton J. (1991 г. ) полагает, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин, принимавших КОК в течение длительного времени (более 10 лет).

Влияние ОГК на молочные железы Морфологические изменения, вызываемые ОГК в молочных железах женщин, довольно разнообразны, но в основном включают в себя увеличение размеров долек в связи с расширением и пролиферацией ацинусов, увеличением секреторной активности и укрупнением ацинарных клеток, а также в связи с отёком стромы. Эти изменения могут быть локальными, диффузными или же полностью отсутствуют. В тоже время большинство комбинированных ОК подавляют лактацию посредством супрессии гипоталамического пролактинингибирующего фактора и лишь в отдельных наблюдениях могут сопровождаться нагрубанием молочных желез, галактореей и хроническим ретенционным маститом. При многочисленных исследованиях канцерогенного эффекта ОГК на молочные железы не удалось установить.

Системные изменения приеме ОК Прием ОК может оказывать неблагоприятные воздействия на: -сердечно-сосудистые заболевания; -обменные и биохимические процессы; - заболевания печени; -некоторые формы рака. Все вышеуказанные осложнения касаются приема таблеток с содержанием эстрогена 50 мкг и высоким содержанием гестагенов 1 -го и 2 -го поколения. Кроме того, существует ряд факторов риска, обусловливающих возникновение осложнений приеме ОК: курение; ожирение; возраст старше 35 лет; тяжелые токсикозы в анамнезе.

Сердечно сосудистая система -эстрогены вызывают гиперволемию и оказывают стимулирующее действие на миокард, что приводит к уменьшению количества гемоглобина и вязкости крови; -увеличивается систолический и минутный объем сердца; Гиперволемия и активация системы ренин-ангиотензин под влиянием ОК способствуют развитию артериальной гипертонии, частота которой колеблется от 2, 5 до 6% случаев. Если риск развития инфаркта миокарда у некурящих и не принимающих ОК женщин принять за единицу, то частота инфаркта увеличивается в 2 раза приеме ОК или курении. При сочетании этих факторов риск развития инфаркта увеличивается в 11, 5 раз.

Тромбоэмболия приеме ок Эстрогены повышают большинство показателей свертываемости крови, в то время как антикоагулянтный фактор - антитромбин III - снижается. Тенденции к агрегации тромбоцитов возрастают. Результатом может быть тромбообразование. Оральные контрацептивы с содержанием эстрогенов более чем 50 мкг частоту смертельной эмболии увеличивают в 4 -8 раз. Использование последнего поколения ОК, содержащих малые дозы эстрогенов - 20 -35 мкг, лишь несколько повышает смертность от эмболий по сравнению с контингентом, не использующим ОК. Следует отметить, что смертность от тромбоэмболии у курящих женщин в 2 раза выше, чем у принимающих ОК. При назначении ОК всегда следует помнить, что риск развития тромбоэмболии, связанный с приемом ОК, в 5 -10 раз меньше опасности, связанной с нормальной беременностью и родами.

Открытия последних семи лет способствовали пониманию этих осложнений. Открыты неизвестные ранее скрытые генетически обусловленные дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозу фактор V Лейдена, его мутации (открыт в 1993 г. ); . дефицит антитромбина III (AT III); синдром липких тромбоцитов (открыт в 1984 г. , а роль его признана в 1995 г. ); дефицит протеина С; дефицит протеина S; дефицит плазминогена; дефицит фактора XII; мутация гена протромбина (открыта в 1996); гипергомоцистеинемия и др. Вторая группа факторов — приобретенные, возникшие в результате бактерио и вирусоносительства, стертых форм сис темных заболеваний, приема лекарственных препаратов: АФА — антифосфолипидные антитела.

Углеводный обмен Нарушения углеводного обмена наблюдаются только приеме препаратов, содержащих высокие дозы стероидов. Женщины с установленной ранее толерантностью глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под постоянным наблюдением врача. Оральные контрацептивы могут назначаться молодым женщинам с установленным диабетом в отсутствии других факторов риска. ОК, третьего покаления содержащие дезогестрел (марвелон, регулон, новинет), норгестимат (силест), гестоден, входящий в препарат (фемоден, логест, линденет-20) не оказывают отрицательного действия на углеводный обмен. Они являются препаратами выбора гормональной контрацепции у больных диабетом.

Липидный обмен Эстрогены оральных контрацептивов оказывают положительное воздействие на жировой обмен за счет повышения содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты оральных контрацептивов обладают противоположным действием - понижают содержание "полезных" ЛПВП и увеличивают концентрацию "нежелательных" ЛПНП. Современные ОК вследствие изменившегося качества и количества прогестинов (дезогестрел, гестоден, норгестимат) не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен.

Оральные контрацептивы и эндокринные железы Прием ОК не оказывает существенного влияния на функцию коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена причинная взаимосвязь между использованием комбинированных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление галактореи приеме ОК является показанием для углубленного обследования. Оральные контрацептивы и фертильность После прекращения приема ОК овуляция быстро восстанавливается и более 90% женщин способны забеременеть в течение двух лет. Термин "Post-pill" аменорея используется для описания случаев вторичной аменореи в течение более 6 месяцев после прекращения приема ОК. Аменорея продолжительностью более 6 месяцев возникает примерно у 2% женщин и особенно характерна для ранних и поздних репродуктивных периодов фертильности. Оральные контрацептивы и беременность У женщин, использовавших ОК, не повышается частота самопроизвольных выкидышей, внематочной беременности или нарушений со стороны плода. В тех редких случаях, когда женщина случайно принимала ОК в период ранней беременности также не выявлено их повреждающее влияние на плод.

Положительные стороны применения ОК *Практически 100% надежность и почти немедленный эффект. *Обратимость метода и предоставление женщине возможности самостоятельного контроля фертильности. Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в интервале от 1 до 3 месяцев после отмены препарата в 90% случаев, что соответствует биологическому уровню фертильности. За это время происходит быстрый подъем уровней ФСГ и ЛГ. Поэтому рекомендовано прекращение приема ОК за 3 месяца до наступления планируемой беременности. *Достаточная изученность метода. *Низкая частота развития побочных эффектов. *Сравнительная простота применения. *Отсутствие влияния на течение полового акта и на партнера. *Невозможность отравления из за передозировки. *Снижение частоты внематочной беременности на 90%.

Положительные стороны применения ОК Снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза. Их частота снижается на 50 -70% после 1 года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также меньшей дилятацией цервикального канала при менструации вследствие указанного уменьшения кровопотери. Снижение интенсивности маточных сокращений и перистальтической активности маточных труб уменьшает вероятность развития восходящей инфекции. Прогестагенный компонент ОК оказывает специфическое воздействие на консистенцию цервикальной слизи, делая ее труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей.

Положительные стороны применения ОК на яичники и матку *Положительное влияние при эндометриозе. Положительный эффект связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия. Применение ОК прерывистыми курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией. *Снижение риска развития миомы матки на 17% в течение каждых 5 лет приема. Монофазные оральные контрацептивы высоко эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза. Так, по данным Пшеничниковой Т. Я. (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе 1 степени составила 58%.

Положительные стороны применения ОК на яичники и матку *Э. М. Кауниц в обзоре литературы 80 х годов, показал, что применение КОК менее 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с ОК, существует и спустя 10 и даже более лет после прекращения их приема. У применявших ОК более 10 лет этот показатель снижается на 80%. *Снижение частоты развития ретенционных образований яичников (до 90% применении современных гормональных комбинаций)

Положительные стороны применения ОК на молочные железы Фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50 -75%, это связано с гестагенным компонентом КОК. Нерешенным является вопрос, вызывают ли КОК увеличение риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 3540 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только клинического рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин.

Положительные стороны применения ОК Снижение частоты развития рака эндометрия при длительном применении ОК. Риск снижается на 20% в год после 2 лет приема. Исследование рака и стероидных гормонов, проведенное Национальным институтом здоровья США, обнаружило снижение риска рака эндометрия на 50%, что связывалось с применением ОК в течение минимум 12 мес. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема ОК.

Положительные стороны применения ОК на менструальный цикл Более “физиологичное” изменение гормонального профиля в течение менструального цикла приеме трехфазного препарата приводит к снижению неблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность менструального цикла. На сегодняшний день именно трехфазные препараты, содержащие испытанные многолетним практическим применением прогестагены второго поколения (триквилар, тризистон, три-регол) являются препаратами первого выбора для лечения дисфункций яичников и альгодисменореи у молодых, не рожавших женщин, а также посткастрационного синдрома. По данным ряда отечественных исследователей, эффективность вышеназванных трехфазных гормональных комбинаций при терапии нарушения менструального цикла составляет 95 -97%.

Положительные стороны применения ОК *Терапевтическое воздействие на кожу при акне, гирсутизме и себорее (препараты третьего поколения). *Сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших ОК в последней декаде детородного возраста (Baird D. T. , Glasier A. F. , 1993).

По данным В. Н. Серова и С. В. Паукова (1998), наиболее достоверными выглядят следующие показатели здоровья женщин, систематически употребляющих гормональные контрацептивы -Снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза на 50 -70 % после одного года приёма. - Снижение риска развития миомы матки на 17 % в течение каждых пяти лет приёма. -Снижение частоты развития ретенционных кист яичников (до 90 % применении современных гормональных комбинаций). - Снижение частоты доброкачественной фиброзно-кистозной мастопатии молочной железы (на 50 -75 %). -Снижение частоты развития рака эндометрия (на 50 %) и яичников (на 45 %) с многолетним сохранением протекторного эффекта после прекращения приёма ОГК. - Стабильное состояние очагов эндометриоза. - Ослабление симптомов альгодисменореи и предменструального напряжения. - Уменьшение менструальной кровопотери и связанное с этим снижение частоты железодефицитной анемии (до 50 % приёме в течение 1 года). - Снижение клинических проявлений акне, гирсутизма и себореи (при приёме препаратов третьего поколения).

Выбор орального контрацептива Основным принципом при назначении ОК является применение наименьшей дозы стероидов, которая была бы в состоянии обеспечить надежное предохранение от нежелательной беременности. Доза эстрогенного компонента в ОК не должна превышать 30 -35 мкг этинилэстрадиола, доза прогестагенного компонента (в состав современных ОК входят норэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел, гестоден и норгестимат) не должна превышать таковую, эквивалентную 150 мкг левоноргестрела или 1 мг норэтистерона (Материалы МФПС, 1993). Помимо чисто количественных характеристик рекомендуемых ОК, при выборе препаратов в ряде случаев следует учитывать и различия в женском конституционно-биологическом характере (фенотипе). В 70 -х годах целой группой исследователей (Hirschler, Gimes, Dekov, Vilics и др. ) были разработаны критерии оценки женского фенотипа в зависимости от гормональной доминации. В связи с этим было предложено 3 типа женского конституционно биологического характера · • тип с преобладанием эстрогенов · • сбалансированный тип · • тип с преобладанием гестагенов (андрогенов).

Выбор орального контрацептива Женщинам: *эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом (ригевидон, овидон); *гестагенного типа - с усиленным эстрогенным компонентом (антеовин); 9 при наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом, содержащих в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат (диане-35), либо гестаген 3 поколения: норгестимат, дезогестрел или гестоден (новинет, регулон, логест, фемоден и др. ). При назначении ОК следует учитывать качество менструаций и размеры матки. Состояние матки и характер менструаций лучше отражает гормональный фон женщины: · • длительные и обильные менструации, особенно в сочетании с увеличенными размерами матки, свидетельствуют о преобладании активности эстрогенов, · • короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки - о преобладании активности прогестерона.

Выбор орального контрацептива Монофазные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонента в каждой таблетке. Они отличаются по дозе, типу эстрогенов и прогестагенов. Они обеспечивают наиболее высокий уровень контрацепции (индекс Перля = 0, 06 -0, 07). Простой способ ежедневного применения (с 5 по 25 день менструального цикла на ночь), возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска 1 таблетки делают их наиболее приемлемыми и подходящими для девушек и молодых женщин. Монофазные оральные контрацептивы высоко эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза. Так, по данным Пшеничниковой Т. Я. (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе 1 степени составила 58%.

Выбор орального контрацептива Комбинированные двухфазные ОК содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена в разные фазы менструального цикла. Они показаны женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам. К препаратам данного типа относится антеовин. Женщинам с клиническими проявлениями гиперандрогении могут быть рекомендованы двухфазные ОК.

Выбор орального контрацептива Обеспечение более физиологического влияния на параметры менструального цикла повысило приемлемость трехфазных препаратов. Они особенно показаны женщинам старше 35 -40 лет и моложе 18 лет, а также курящим и страдающим ожирением. Положительной стороной применения трехфазных препаратов является уменьшение риска развития побочных действий прогестинов. Недостатками их считают более частое возникновение межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а также относительную трудность правильного приема, и наконец, меньшую возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема таблетки. Исходя из этого, у молодых женщин предпочтение поначалу отдается не трехфазным, а монофазным препаратам. Имеются указания в литературе о возможном кистозном изменении яичников, что свидетельствует о недостаточной блокаде секреции гонадотропинов. Также не рекомендовано применение трехфазных комбинаций женщинам с нейроэндокринными заболеваниями на фоне дисфункций регулирующих систем - эндометриозом, мастопатией и проч. Для таких пациенток предпочтительнее назначение монофазных ОК.

Выбор орального контрацептива Гестагенные оральные контрацептивы Альтернативой применению комбинированных ОК является прием препаратов, содержащих только один гестагенный компонент - чистые прогестины (ЧП). В Великобритании и США около 8% женщин пользуются этим методом предохранения. ЧП показаны женщинам более старшего возраста, лактирующим, курящим и тем, кому комбинированные ОК по тем или иным причинам противопоказаны. ЧП не влияют на свертываемость крови или способность агрегации форменных ее элементов и являются методом выбора для женщин с гипертонией. Недавно было объявлено о создании таблетированного ЧП (мини-пили), содержащего прогестаген 3 поколения - дезогестрел в дозе 75 мкг (Boen P. , Hickling D. J. et al. , 1992). Контрацептивная надежность этой группы препаратов существенно ниже, чем у комбинированных ОК (индекс Перля составляет от 0, 6 до 4), поэтому на сегодняшний день единственным абсолютным показанием для ЧП является контрацепция в период лактации. Прием рекомендовано начинать уже спустя 21 -28 дней после родов.

По степени риска гормональной контрацепции выделяют три категории женщин Имеющие заболевания, при которых назначение ОК противопоказано: злокачественные опухоли молочной железы, половых органов -тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы -острые заболевания, тяжелые нарушения функции, опухоли печени -острый тромбофлебит, тромбоз или тромбоэмболия, или указание на них в анамнезе, связанное с приемом эстрогенов -кровотечения из половых путей неясного генеза беременность. Имеющие заболевания или состояния, которые создают особые проблемы при использовании ОК: артериальная гипертензия, мигрень, эпилепсия, депрессия, сахарный диабет, желчно-каменная болезнь, хронические заболевания печени, зуд и желтуха во время беременности, бронхиальная астма, сердечная и почечная недостаточность, миома матки гиперлипидемия, гиперкальциемия, порфирия, туберкулез, предстоящая хирургическая операция или иммобилизация, непереносимость эстрогенов или гестагенов, ожирение, курение свыше 15 сигарет в день. Практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения ОК.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ КОК 1. Биохимический анализ крови с акцентом на липидный спектр (холестерин общий, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, триглицериды), глюкозу натощак, параметры печени (билирубин общий, прямой, общий белок, альбумин, Ал. АТ, Ас. АТ, гамма. ГТ) 2. Исследование системы гемостаза ( маркеры тромбофилии мономер фибрина, комплексы ТАТ, Д димер, агрегация тромбоцитов, АФА) 3. УЗИ органов малого таза 2 раза за цикл после менструации и перед следующей менструацией. Оценка роста фолликула, эндометрия, наличия овуляции, образования желтого тела и созревания эндометрия. Исключения возможных заболеваний малого таза, диагностирующихся по УЗИ. 4. Консультация маммолога, УЗИ молочных желез и осмотр 5. Определение гормонального статуса. 7. Консультация лечащего врача и интерпретация им полученных результатов. Контроль данных анализов в процессе приема гормональной контрацепции каждые полгода.

Спасибо за внимание