ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ БЕСПЛОДНЫЙ БРАК ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ГБОУ КУБГМУ Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии 2011
«Планирование семьи» По определению экспертов ВОЗ, термином называются те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов v избежать нежелательной беременности; v произвести на свет желанных детей; v регулировать интервал между беременностями; v контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье.
Осуществление программ по планированию семьи способствует охране здоровья матери и ребенка благодаря следующим направлениям работы: - предупреждению слишком ранних, частых и поздних родов; - профилактике нежелательной беременности; - обеспечению оптимальных интервалов между родами (2, 5 - 3 года); - лечению бесплодия, венерических заболеваний, профилактике ВИЧ-инфекции.
КОНТРАЦЕПЦИЯ – (от новолат. contraceptio, буквально. - противозачатие), предупреждение беременности
МЕТОДЫ НЕГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ 1. Календарный 2. Барьерный 3. Химический 4. Внутриматочная контрацепция 5. Хирургические методы
Гормональные контрацептивы Классификация (в зависимости от состава и методики их применения) • Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы (КОК). • Мини-пили • Посткоитальные оральные контрацептивы • Контрацептивы пролонгированного действия. • Внутриматочные контрацептивные средства • Вагинальные кольца
Экстренная контрацепция Ú Гинепристон (мефипристон) или Агест (Gynepriston) Современный гормональный посткоитальный препарат. По сравнению с Постинором почти безвредный, т. к. это антипрогестерон, он не менее эффективен в недопущении наступления беременности, но это не громадная доза гормонов, а небольшая доза - антигормона. Повреждение яичников не происходит. Эскапел (Escapelle) Эксклюзивное новое средство для экстренной контрацепции. Рекомендуется для использования в течение 96 часов после незащищенного полового контакта. Чем раньше принята таблетка, тем более эффективно ее действие. Постинор (Postinor) Гормональный препарат из "прошлого века" для экстренной контрацепции. Чем раньше была принята первая таблетка, тем более эффективно действие.
Предгравидарная подготовка Составляющие элементы прегравидарной подготовки Ú Подготовка к беременности начинается с планирования того, что и в какие сроки предстоит сделать будущим родителям. Ú Прегравидарную подготовку необходимо начитать не за месяц и не два до зачатия, а как минимум за полгода или лучше за год до предполагаемого момента зачатия. Она включает: Ú определение состояния здоровья будущих родителей; Ú подготовку организма каждого родителя к зачатию и женщины к беременности; Ú определение оптимальных дней для зачатия.
Во всех семьях, планирующих беременность рекомендуется: Ú При наличии любого хроничсекого заболевания — провести обследование у соответствующего специалиста с решением вопроса о возможности вынашивания беременности. Ú Обследование на TORCН-инфекций. инфекции (токсоплазмоз, ЦМВ, краснуха, герпес) и ИППП.
Показания к дополнительному обследованию: Ú • Нарушения менструально-овариального цикла, или другой отягощенный гинекологический анамнез. Ú • Невынашивание беременности в данной супружеской паре. Ú • Рождение детей с врожденными пороками развития. Ú • Прерывание беременности по медицинским показаниям по поводу врожденных пороков плода. Ú • Рождение нежизнеспособных детей. Ú • Внутриутробная гибель плода в различные сроки. Ú • Наличие в семье детей с психомоторным нарушением, при исключении родовой травмы. Ú • Угроза прерывания беременности Ú • Длительный субфебрилитет неясной этиологии. Ú • Бесплодный брак. Ú • Мертворождение. В ряде случаев необходимо обследование в медико-генетической консультации.
Показания для обследования в медикогенетической консультации: Ú • Наличие в семье ребенка или родственника с врожденной или Ú Ú Ú Ú наследственной патологией. • При кровном родстве родителей • Возраст беременной женщины старше 36 лет • Если у нескольких членов семьи имеются однотипные заболевания • Привычное невынашивание, бесплодие в браке. • Мертворождение. • Повторный случай ранней гибели детей. • Рождение детей с множественными пороками развития и умственным недоразвитием. • Рождение глухих, слепых деток, детей с нервно-мышечными заболеваниями.
Этапы прегравидарной подготовки: Ú • За 6 месяцев предполагаемого зачатия необходимо исключить из рациона табак, алкоголь, ограничить профессиональные вредности; употребление лекарственных средств осуществлять по строгим показаниям. Ú • За 3 месяца до предполагаемого зачатия рекомендуется: сбалансированное питание, обогащенное фолиевой кислотой. Ú Рекомендуется прием фолиевой кислоты за 3 месяца до зачатия и первые три месяца беременности).
БЕСПЛОДНЫЙ БРАК Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.
ВЕДУЩИЕ ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ Ú Трубно-перитонеальный фактор 40 -50 % Ú 2 Эндокринные нарушения 15 -30 % Ú 3. Мужской фактор 20 -40 % Ú 4. Неясный генез 5 -10 %
КЛАССИФИКАЦИЯ ● первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе; ● вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом; ● абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов); ● относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность). Кроме того, женское бесплодие подразделяют на o врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции). o приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).
С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. . Выделяют следующие варианты женского бесплодия: Ú ●ТБП —органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечногопроцесса в малом тазу; Ú ●эндокринное бесплодие —овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы; Ú ●маточные формы бесплодия —при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов. Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными АТ, все ещё не находит убедительного подтверждения.
«Не упускать ничего важного, не делать ничего лишнего, не растягивать процесс обследования и лечения, заводя его в тупик и тратя больше, чем надо материальных средств»
ДИАГНОСТИКА Первый этап: предварительное обследование амбулаторно АНАМНЕЗ: согласно схеме ВОЗ Ú ●число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей; Ú ●продолжительность бесплодия; Ú ●методы контрацепции, продолжительность их применения; Ú ●заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников и др. ); Ú ●медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств); Ú ●операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях и почках, кишечнике, аппендэктомия); Ú ●воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; тип возбудителя, продолжительность и характер терапии; Ú ●заболевания шейки матки и характер использованного лечения (консервативное, крио или лазеротерапия, электрокоагуляция и др. ); Ú ●наличие галактореи и её связь с лактацией; Ú ●эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания); Ú ●наследственные заболевания у родственников I и II степени родства; Ú ●менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструальных выделений, болезненность менструаций); Ú ●нарушения половой функции (диспареуния поверхностная или глубокая, контактные кровянистые выделения).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Ú ●Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела (масса тела, кг/рост2, м 2; в норме 20– 26). При наличии ожирения (индекс массы тела >30) устанавливают время его начала, возможные причины и скоростьразвития. Ú ●Оценивают состояние кожи и кожных покровов (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосенииуточняют время его появления. Ú ●Изучают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований). Ú ●Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию. Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков и др.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При инфекционном скрининге выполняют: Ú ●исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; Ú ●цитологическое исследование мазков с шейки матки; Ú ●мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ; Ú ●исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы); Ú ●анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ-инфекцию, краснуху. Ú При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным обследованием. При этом больных могут направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция). Ú Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения. Ú Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др. ), находится в компетенции гинекологовэндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ú УЗИ, в том числе фолликулограмма Ú КТ или МРТ черепа и турецкого седла, УЗИ надпочечников Ú Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ (по данным анамнеза, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Женщинам с достоверно установленным диагнозом эндокринного бесплодия лапароскопию рекомендуют через год безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно подобранном лечении (обеспечивающем восстановление овуляторной функции) свидетельствует о возможном наличии ТПБ.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ú Проведение лапароскопии также показано инфертильным пациенткам с регулярным овуляторным циклом, не имеющим признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3– циклах. Гистероскопию назначают: Ú ●при дисфункциональных маточных кровотечениях различной интенсивности; Ú ●при подозрении на внутриматочную патологию (по данным опроса, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Ú При исходном обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) + МАРтест для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога.
Спаечный процесс органов малого таза
Вторичный слерокистоз яичников
эндометриоз
Эндометриоидная киста яичника
Миома матки
Первичный склерокистоз яичников
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде. ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б. В. Леонова родился первый ребенок из пробирки» . Виды ВРТ: Ú Классическое экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона (ПЭ) Ú Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) или спермой донора (ИИСД). Ú ИКСИ – инъекция сперматозоида в цитоплазму клетки Ú Донорство яйцеклетки и эмбриона Ú Суррогатное материнство (вынашивание эмбриона женщиной для последующей передачи ребенка генетическим родителям) Ú Криоконсервация ооцитов и эмбрионов Ú Предимплантационная диагностика наследственных болезней Ú Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки эмбриона перед имплантацией в матку) Ú Редукция эмбрионов при многоплодной беременности
ЦЕЛЬ ВРТ. Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар. ПОКАЗАНИЯ ●абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости; ●бесплодие неясного генеза; ●бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов; ●иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥ 0%); ●различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ; ●СПКЯ; ●эндометриоз.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Ú ●врождённые пороки развития или приобретённые Ú Ú Ú деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; ●доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; ●злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе); ●опухоли яичников; ●острые воспалительные заболевания любой локализации; ●соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
ПОДГОТОВКА Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия» . МЕТОДИКА Ú Процедура ЭКО состоит из следующих этапов: Ú отбор, обследование и при обнаружении отклонений —предварительная Ú Ú Ú подготовка пациентов; стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия; ●пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов; ●инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro; ●ПЭ в полость матки; ●поддержка периода после ПЭ; ●диагностика беременности на ранних сроках. В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.
Непрямая индукция овуляции Эта методика осуществляется при помощи кломифена (первого препарата, использовавшегося для стимуляции овуляции) или лютрелефа (гонадолиберин) по строгим показаниям: Ú · Возраст до 30 лет Ú · Стаж бесплодия не более 2 лет Ú · Длительность нарушения ритма месячных не более 5 лет Ú · Не использовались другие методы стимуляции овуляции Ú · Имеется нормальный уровень ФСГ Ú · Имеется достаточная эстрогенная насыщенность Ú · Отсутствует гиперпролактинемия Стимулирующий эффект кломифена после приема эстроген-гестагенных препаратов возрастает, что используется в комбинированной схеме стимуляции. Также эффективно использование этого препарата вместе с гонадотропинами. Назначается по схеме: 1 й цикл (с 5 дня) по 50 мг 5 дней; 2 й цикл по 100 мг 5 дней, 3 й цикл по 150 мг 5 дней.
Комбинированные схемы Ú Ú Ú Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов – т. о. производится десенитизация гипофиза аналогами гонадолиберинов (диферелин, декапептил, бусерелин, золадекс, люкрин), с последующей стимуляцией овуляции гонадотропинами. Первая фаза – короткая стимуляция гипофиза ( «эффект вспышки» ), наблюдаемая в первые 57 дней. В это время наблюдается транзиторное пяти-десяти кратное повышение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола. После короткой стимуляции гипофиза значительно снижается количество рецепторов и чувствительность гипофиза к действию агонистов Гн. РГ. Вторая фаза – «десенситизация гипофиза» и длительная блокада секреции гонадотропинов. Через 14 -21 день от начала постоянного введения а. Гн. РГ гипофиз становится полностью невосприимчивым к стимуляции, блокируется секреция гонадотропинов и половых стероидных гормонов, возникает гипогонадотропное состояние, гипоэстрогения и гипотестостеронемия (медикаментозная псевдоменопауза). Примерно через 4 недели последнего эндоназального введения спрея и через 8 -9 нед после окончания терапии депо-препаратами функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы восстанавливается, что клинически проявляется возобновлением самостоятельных менструаций. После десинситазии гипофиза проводят стимуляция овуляции человеческим менопаузальным гонадотропином (менопур, пергонал, хумегон). И при достижении фолликулами размеров 18 мм, М-эхо ≥ 8 мм, эстрадиол ≥ 150 нг/мл на один фолликул диаметром не менее 15 мм производится введение ХГЧ (профази, хорагон).
Протоколы стимуляции овуляции Длинный протокол (А) · Декапептил депо 3, 75 мг 1 инъекция на 21 день менструального цикла, предшествующего лечебному; · Менопур с 3 -го дня лечебного менстуального цикла; · Хорагон за 34 -36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов (овуляторная доза 6 000 -10 000 ед). Длинный протокол (В) · Декапептил 0, 1 мг ежедневно п/к с 21 дня менструального цикла, предшествующего лечебному, до момента введения хорагона; · Менопур с 3 -го дня лечебного менстуального цикла; · Хорагон за 34 -36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов Длинный протокол (С) · Декапептил 0, 5 мг ежедневно п/к с 21 дня менструального цикла, предшествующего лечебному, до момента введения хорагона; · Декапептил 0, 1 мг ежедневно п/к с 3 -го дня лечебного цикла до момента введения хорагона; · Менопур с 3 -го дня лечебного менстуального цикла; · Хорагон за 34 -36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов Короткий (flaer-up)протокол · Декапептил 0, 1 мг ежедневно п/к с 1 -го дня лечебного цикла до момента введения хорагона; · Менопур со 2 -го дня лечебного менстуального цикла; · Хорагон за 34 -36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов Сверхкороткий(ultra-short) протокол · Менопур со 2 -го дня лечебного менстуального цикла до момента введения хорагона · Декапептил 0, 5 мг ежедневно п/к с 7 -го дня лечебного м/цикла до момента введения хорагона; · Хорагон за 34 -36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов Сверхдлинный (ultra-long) протокол · Декапептил депо 3, 75 мг каждые 28 дней в течение 3 -6 месяцев, предшествующих лечебному; · Декапептил 0, 1 мг ежедневно п/к с 1 -го дня лечебного цикла; · Менопур со 2 -го дня лечебного менстуального цикла; · Хорагон за 34 -36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов
Необходим контроль за фолликулогенезом: Ú · УЗИ-мониторинг: размер фолликула 18 мм и более (не менее 3 фолликулов) Ú · Гормональный мониторинг (уровень эстрадиола не менее 150 пг/мл на один фолликул не менее 15 мм в диаметре) Ú · Толщина М-эхо не менее 8 мм
ОСЛОЖНЕНИЯ ●аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции; ●воспалительные процессы; ●кровотечение; ●многоплодная беременность; ●СГЯ, возникающий, как правило, после ПЭ, —ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА 125 в плазме крови Ú ●эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %. Ú Ú Ú
СГЯ классифицируют прежде всего по степени тяжести: Ú • Легкая степень – незначительное увеличение яичников (до 8 см), небольшие Ú Ú Ú боли внизу живота, метеоризм, длительный высокий уровень базальной температуры (до 6 нед), положительный ХГ мочи • Средняя степень – значительное увеличение яичников (8 - 12 см), выходящих за пределы малого таза, асцит по УЗИ, сильные боли, выраженный метеоризм, чувство дискомфорта в животе, тошнота и/или рвота. • Тяжелая степень – большие опухолевидные яичниковые образования (более 12 см), возможен их разрыв и кровотечение, клинически выраженный асцит (иногда гидроторакс), олигоурия, гемоконцентрация, (гематокрит более 45%. ) • Критическая степень тяжести – напряженный асцит или массивный гидроторакс, гемоконцентрация (гематокрит более 55%, лейкоцитоз более 25 000/мл). Олигоанурия, множественные эмболии с летальным исходом, РДС взрослых. • Тяжелая степень синдрома может протекать в трех вариантах: с преобладанием нарушений функции гепатобилиарной системы, с выраженными нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, или с развитием респираторного дистресссиндрома. Синдром может развиваться постепенно с нарастанием симптомов, а может развиться внезапно – в течение нескольких часов происходит перераспределение жидкости в организме и формирование полисерозитов
Основными задачами в лечении СГЯ являются: 1) Восстановление ОЦП 2) Устранение гемоконцентрации 3) Устранение электролитного дисбаланса 4) Профилактика ОПН, РДС взрослых, тромбэмболических осложнений При СГЯ средней и тяжелой степени показана госпитализация и лечение по следующей схеме: Ú Первый этап: анамнез, оценка гемодинамики, электролитных нарушений, функции печени, концентрацию белка в плазме, коагуляционого потенциала крови, наличие полисерозитов Ú Второй этап: постановка периферического венозного катетера для мониторинга ЦВД, коррекции объема инфузии, контроль диуреза Ú Третий этап: медикаментозное лечение – возмещение ОЦК Ú При нормализации данных УЗИ, величины АД, ЦВД, гематокрита, диуреза – терапию прекращают, для предотвращения развития гемодилюции Ú Инфузионная терапия - 0, 9% раствор Na. Cl (можно с добавлением глюкозы) 500 -1000 мл в час, с последующим назначением коллоидных растворов. Коллоидные растворы назначают с учетом того, что СГЯ характеризуется генерализованным повреждением эндотелия на фоне системной воспалительной реакции. Ú ГЭК 6% (130 000 Да, степень замещения – 0, 4) назначают 25 -30 мл на килограмм массы тела в сутки. Ú Антитромбическая терапия: Ú • НГ (неконьюгированные гепарины) при нормальном значении антитромбина III. Суточная доза – 10 -20 000 п/к. Контроль – АЧТВ, уровень тромбоцитов. Ú • НМГ (низкомолекулярные гепарины) : надропарин кальция (суточная доза 100 анти. Ха МЕ/кг х2 раза п/к), далтепарин натрия (100 -150 анти. Ха МЕ/кг х2 раза п/к). Контроль – анти Ха активность плазмы Ú Болевой синдром купируется парацетамолом, спазмолитиками.
Скачать презентацию ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ БЕСПЛОДНЫЙ БРАК ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ГБОУ
планирование семьи.ppt