Планирование семьи. Аборты. Бесплодный брак.
§ Демография – наука о народонаселении и закономерностях его воспроизводства § Основные показатели динамики населения – это соотношение рождаемости и смертности (естественных демографических процессов) и миграция (механическое движение населения) § Современная демографическая ситуация характеризуется как критическая: общая смертность в 2005 г – 16, 1 на 1000 населения, рождаемость – 10, 2, т. е. естественный прирост имеет отрицательный знак, не обеспечивающий простого воспроизводства
§ Для РФ характерен регрессивный тип народонаселения, т. е. доля лиц пенсионного возраста преобладает над долей детей до 15 лет § В последние годы (2007, 1 половина 2008 г. ) обозначились положительные изменения в демографической ситуации. Рождаемость в 2007 г. была самой большой за последние 25 лет и превысила на 145 тыс. детей или на 10% рождаемость в 2005 году; в 1 половине 2008 года родилось 811, 5 тыс. детей, что на 58, 5 тыс. (7, 8%) больше, чем в соответствующий период 2007 г. При этом коэффициент рождаемости составил 11, 5 (2007 г. – 10, 7), смертности – 15, 2 (2007 г. – 15) на 1000 населения. Как видно, коэффициент естественного прироста постепенно уменьшается, однако еще остается отрицательным.
§ Утверждены «Концепция демографической политики до 2025 года» , национальный проект «Здоровье» . Женщинам, родившим вторых и последующих детей предоставляется материнский капитал. В 2010 году он будет составлять 300 тыс. руб. вместо 250 тыс. , как сейчас § Для России проблема абортов остается национальной. В 2005 г. произведено 1 млн. 502 тыс. абортов, что на 355 тыс. меньше, чем в 2001 году. Из этого числа мед. абортов было 80, 1 %, самопроизвольных 11, 2 %, по мед. показаниям – 2, 84 %, по – социальным – 0, 18%. Пока от абортов никак не уйти, поэтому необходимо чаще прибегать к медикаментозному аборту, который в отличие от инструментального тяжелыми последствиями не обладает, проходит как самопроизвольный выкидыш
§ В проблему планирования семьи входят и вопросы лечения бесплодия. Эту проблему практически решает методика ЭКО. Но… вопрос в ее достоверности. Так, в России проводится 6 тыс. процедур в год, а потребность составляет около 100 тыс. процедур (в США проводится 74 тыс. в год, во Франции – 47 тыс. ). В России всего функционируют 50 центров ЭКО, из них государственных – 4.
§ § 1) 2) 3) 4) За рубежом контрацепция планирования семьи (ПС) начала реализовываться в практическое здравоохранение более 40 лет назад под руководством Международной федерации планирования семьи, штаб квартира которой находится в Лондоне Общепринятые международные принципы ПС: Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет; Предупреждение беременности у женщин после 35 45 лет; Соблюдение интервалов между родами не менее 2 – 2, 5 лет; Предупреждение аборта у женщин, составляющих группу «высокого риска» в связи с наличием экстрагенитальной патологии
5) Реализация репродуктивной функции женщин: беременность заканчивается 1. родами у 32, 8 % женщин 2. абортами – у 66, 3 % 3. внематочная беременность – у 0, 9 %.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЦПС и Р 1. Выявление и лечение гинекологических заболеваний у девочек и подростков; § Общегигиеническое и половое воспитание; § Подготовка к замужеству, будущей беременности и материнству. 2. Диагностика и лечение женского и мужского бесплодия; § Отбор больных на эндоскопическую хирургическую коррекцию; § На реконструктивно пластические операции; § На ЭКО и ПЭ. 3. Регуляция рождаемости с учетом возраста и здоровья женщин; рождение только желанных детей; 4. Предупреждение аборта, особенно у нерожавших женщин и или страдающих экстрагенитальной патологией; 5. Снизить число абортов минимум на 25 30% и добиться на этой основе снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ 1. Частота бесплодного брака по России 8 17%, в отдельных регионах выше. Критический уровень 15%, при котором бесплодие существенно влияет на демографические показатели; 2. Относительное бесплодие до вступления в брак и после его расторжения женщина и мужчина способны иметь детей, а при совместной жизни их брак бесплоден; 3. Абсолютное неспособность одного или обоих супругов иметь детей в этом или другом браке; 4. «Бездетный брак» демографическое понятие, которое означает: § нежелание иметь детей; § невынашивание беременности; § мертворождение; § смерть или гибель детей; § бесплодный брак. 5. Бесплодие отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без контрацепции;
6. На сегодня: § естественныи прирост населения отрицателен рождаемость 11, 2, общая смертность 14, 3 ( 3, 1) на 1000 населения; 7. Проблема диагностики и лечения нарушений репродуктивной функции человека в значительной степени решена. Существует стандартизированный алгоритм диагностики причин женского бесплодия, позволяющий в течение 2 3 мес. с использованием эндоскопических методов дать ответ о форме нарушения репродуктивной функции. 8. Причины женского бесплодия: § трубно перитонеальное 37 38% (чаще вторичное); § наружный генитальный эндометриоз 27 30%; § эндокринное бесплодие 18 30% (чаще первичное); § доброкачественные образования органов малого таза – 8 12%; § сочетание нескольких причин (у каждой второй пациентки).
9. Научные достижения в области эндокринного женского бесплодия: Изучены закономерности: § фолликулогенеза; § процессов овуляции; § формирования желтого тела; § механизмов гонадотропной функции гипофиза и регуляции ею функции яичников. 10. Новейшие достижения молекулярной биологии изменили подходы к диагностике ИППП и позволили применить в клинике ПЦР (специфичность 98%);
11. ЭКО и ПЭ прогресс в лечении. Показания: § абсолютное трубное бесплодие; § гипергонадотропная аменорея; § бесплодие неясного генеза; § бесперспективное мужское бесплодие; 12. Эффективность лечения бесплодия в браке на современном этапе – 40% в среднем; § в возрасте до 25 лет 50% § в возрасте 35 лет 15 20% Эффективность зависит от формы бесплодия и других факторов: § при трубном бесплодии с применением эндоскопии 30%; § при эндокринном бесплодии 80%; § применении вспомогательной репродуктивной технологии 25 35%.
Условия для полноценного лечения женского бесплодия. 1. Беседа с обоими супругами, чтобы исключить психосексуальные и ятрогенные причины, и др. 2. Анализ клинико-анамнестическux данных, включая наследственность, ритм половой жизни, менструальную и репродуктивную функции и др. ; 3. Тип телосложения (морфограмма); 4. Массо-ростовой коэффициент (масса* рост2) в норме 23 ± 0, 1; 5. Степень оволосения (по шкале Ferriman et Gallwey) норма 4, 5 ± 0, 1; § степень развития молочных желез (по шкале Tanner); § наличие галактореи. Вывод: Полученные данные характеризуют особенности созревания организма женщины с детства и до периода половой зрелости. 6. Инфекционный скрининг (мазок из влагалища на степень чистоты, мазок из цервикального канала для ПЦР хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, ЦМВ); При выявлении этиотропное лечение.
7. Гормональный скрининг: § а) ТФД недостаточно информативны, но при отсутствии гормональной лаборатории можно применять; § б) При регулярном ритме менструаций в крови нужно исследовать: § пролактин § тестостерон в I фазе § ДЭАС (дигидроэпиандростерена сульфат) § прогестерон на 20 22 й день месячного цикла § Пролактин – гормон адаптации и универсальный маркер неблагополучия в репродуктивной системе. § Гиперпролактинемия (Гипер ПРЛ) при нормальном ритме менструаций носит транзиторный характер, а 55% сочетается с наружным генитальным эндометриозом. Это необходимо учитывать при лечении (а ГН РГ, даназол); § Повышение тестостерона в крови свидетельствует о наличии гиперандрогении неуточненного генеза; § ДЭАС – надпочечниковый андроген; § Для ДД состояния гиперандрогении применяются пробы с дексаметазоном, синактеном;
в) При олиго и аменорее в крови определяются тропные и стероидные гормоны: § ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Э 2, Т, Кортизол, ДЭАС, ДЭА, 17 оксипрогестерон (по показаниям), Трийодтиронин, Тироксин При олигоменорее гормональное обследование проводится на 5 7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла; При аменорее в любое время. 8. Иммунологический скрининг: Научно обоснованных методов исследования иммунологического бесплодия нет. Существуют следующие методы: § ПКТ (посткоитальный тест) на совместимость сперматозоидов и цервикальной слизи. Предварительно проводится оценка цервикальной слизи по 5 параметрам: § Объем, § вязкость, § растяжимость, § кристаллизация, § клеточность ПКТ проводится в периовуляторном периоде при цервикальном числе не менее 10 баллов.
Оценка. ПКТ: § а) положительный 10 и более сперматозоидов с поступательным движением; § б) сомнительный <10 подвижных сперматозоидов с движением вперед; § в) отрицательный сперматозоидов нет, ибо они неподвижны или с маятникообразным движением. § МАР тест это основной иммунологический метод, при котором определяются антиспермальные антитела в эякуляте. § В норме МАР тест ≤ 30 %, при > 30% иммунная форма бесплодия у мужа. § Лечение искусственное осеменение предварительно обработанной спермой мужа или ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ). 9. Дополнительное обследование: § I УЗИ молочных желез для исключения опухолевидных образований перед гормональной терапией; § II Маммография проводится по показаниям, особенно у женщин > 35 лет. Метод более информативен, чем УЗИ; § III ГСГ на 16 20 день менструального цикла, при аменорее в любой день. § Цель уточнение проходимости труб, пороков развития внутренних половых органов, внутриматочных синехий, генитального туберкулеза, определение цели и задач для лапароскопии; § IV R грамма черепа и турецкого седла, по показаниям. § Цель выявление признаков внутричерепной гипертензии, состояния турецкого седла; § V КТ и ЯМР при повышенном уровне ПРЛ для выявления микроаденом гипофиза, не выявленных на краниограмме;
VI Эндоскопия. По данным ВОЗ, точная диагностика формы ЖБ может быть проведена только при включении в комплекс обследования эндоскопического метода. § Лапароскопия должна проводиться всем женщинам с бесплодием, т. к. у 80% при ЛС выявляется патология органов малого таза; § При эндокринном бесплодии с нарушенным ритмом менструаций лапароскопия проводится через 6 12 мес. после безуспешной гормонотерапии, т. к. отсутствие беременности в эти сроки указывает на наличие сочетанных факторов бесплодия. Резyльтаты лапароскопии при женском бесплодии. § трубно перитонеальный фактор = 36%; § наружный генитальный эндометриоз = 33%; § доброкачественные опухоли матки и яичников = 19%; § СПКЯ = 9%; § врожденные аномалии = 1 %; § патологии нет = 2%;
VII Гистероскопия проводится в раннюю фолликулиновую фазу цикла, когда эндометрий тонкий. С ее помощью можно выявить: § гиперплазию эндометрия; § полипы; § внутриматочные синехии; § пороки развития матки; § субмукозные миоматозные узлы; § инородные тела; § хронический эндометрит; § можно взять биопсию. VIII Тотальное диагностическое выскабливание полости § матки для выяснения состояния эндометрия (по показаниям).
Выводы: § Комплексное обследование показывает следующие причины женского бесплодия: § Трубно перитонеальные причины; § Эндокринные; § Эндометриоз; § Приобретенная патология (опухоли матки и яичников); § Врожденная патология гениталий; § tbc гениталий; § Отрицательный ПКТ; § Ятрогенные причины; § Сексуальная дисфункция; § Неуточненные причины, когда эндоскопического исследования не было; § Необъяснимые причины (отсутствие видимых причин при использовании всех методов обследования, включительно эндоскопические).
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ. Соблюдение этапности лечения: § I этап: Коррекция патологических изменений органов малого таза во время лапаро и гистероскопии; § II этап: Раннее восстановительное лечение начинается с 1 2 суток после эндоскопической операции: медикаментозные и немедикаментозные методы, продолжительность 3 10 дней: а) Антибактериальная терапия (начинается интраоперационно); б) Инфузионная терапия (коллоидные растворы при спаечном процессе, множественной миоме и др. ); в) Циклическая гормональная терапия: Эстрогены в I фазу для улучшения регенерации эндометрия, затем гестагены во II фазу;
г) Немедикаментозное лечение: § физиотерапия; § эфферентные методы (плазмаферез, эндоваскуоярное лазерное облучение крови, озонотерапия); § они показаны в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу гнойных образований придатков матки и т. д. Цель: § устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в бассейне малого таза; § восстановление реологии крови; § бактеридцидное, иммунокоррегирующее действие; д) фитотерапия; е) гирудотерапия.
III этап: Отсроченное восстановительное лечение: проводится в зависимости от результатов эндоскопического обследования, объема оперативного лечения и данных патоморфологического исследования эндометрия и др. биоптатов, полученных во время операции. Лечение начинается в следующем менструальном цикле, продолжительность 1 6 мес. Применяется медикаментозное и немедикаментозное лечение: а) Антигормоны: § Антагонист – ГН РФ диферелин, который эффективен при эндометриозе, миоме, можно до и после оперативного лечения. § Дозы: 1 инъекция через 28 дней с 20 21 дня или со 2 го дня менструального цикла; § Даназол подавляет гонадотропную функцию гипофиза. Эффективен при генитальном эндометриозе, гиперплазии эндометрия, миоме. § Дозы: с 1 2 го дня менструального цикла при эндометриозе 400 мг в сутки, в дальнейшем до 800 мг, курс 6 мес. ; Для предоперационной подготовки 300 400 мг/сут за 1 2 мес до операции; При меноррагиях и предменструальном синдроме 100 400 мг/ ут, сут с курс 3 мес. При мастопатии 300 мг/сут, курс 3 6 мес;
б) Гормональное лечение - ГОК, гестагены, эстрогены: § Эстрогены с l х суток после операции и продолжительность 2 3 мес; § Гестагены при гиперплазии и полипах эндометрия, хрон. эндометрите; в) Немедикаментозное лечение: § Физиотерапия с 5 го дня следующего месячного цикла. Показания хронический эндометрит, после пластических операций на трубах, консервативная миомэктомия; § Плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение, озонотерапия. IV этап: Контрольная оценка результатов эндоскопических операции и востановительного лечения § 1) ГСГ через 2 мес после восстановительного лечения, при облитерации труб = ЭКО; § 2) Контрольная гистероскопия у больных после гормонального лечения по поводу гиперплазии эндометрия, полипов; § 3) Исследование гормонов в крови, количество и характер выделения которых исходно были нарушены. § Определяется необходимость индукции овуляции. § 4) Повторная сперматограмма. При выраженных изменениях эякулята ЭКО с ИКСИ.
V этап: Контролируемая индукция овуляции. § Цель наступление беременности; § Длительность 6 8 мес. Варианты тактики: 1) Выжидательная тактика в течение 3 4 мес при следующей ситуации: § м. трубы проходимы, § нормативные параметры гормонов, § нормальная сперматограмма, § после термокаутеризации или клиновидной резекции яичников при СПКЯ. 2) При отсутствии эффекта гормональная индукция овуляции: § Эстрогены, гестагены, § а ГН РФ (диферелин, золодекс, декапептил депо), а также профази, ХГ, прегнил; § для фолликулогенеза хумегон, меногон, пуригон. Контроль овуляции УЗИ. 3)Активация II фазы: § а) дюфастон (идеальный прогестаген без побочных действий); § Схема лечения: по 10 мг с 11 по 25 й день менструального цикла; § б) Утpожестан натуральный микронизированный прогестерон с 17 по 26 й день менструального цикла.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Планирование семьи Аборты Бесплодный брак Демография
новая.план. семьи.ppt