План презентации Терминология Штат Уход Социальное окружение Статистика

План презентации Терминология Штат Уход Социальное окружение Статистика рождаемости Причины смертности в неонатологии Физиология Нарушения у новорожд. Специфические забол. и лечение

Неонатология Новая специальность, насчитывающая около 30 лет Определение: Диагностика и лечение новорожденных Неонатальный период (период новорожденности) включает 28 дней после рождения В большинстве неонатальных отделений ребенок может находиться более 28 дней, особенно в случаях преждевременных родов

Перинатология Включает в себя: Уход за матерью и плодом Пренатальная диагностика и лечение (например, уьтразвуковая диагностика, внутриутробные трансфузии) неонатологию В перинатологии обычно вовлечены врачи-акушеры, акушерки и неонатологии

Организация помощи новорожденным Классическая трехуровневая структура: Уровень 1: Предполагается рождение нормального ребенка. При необходимости возможно проведение реанимации. Дети, требующие специальной поддержки, переводятся на следующий уровень. Уровень 2: Реанимация и ограниченная поддержка возможны. Дети, требующие более серьезной поддержки, переводятся на следующий уровень. Уровень 3: Региональные центры, способные к проведению полного спектра помощи новорожденным Организация системы варьирует в различных странах. В последние годы развивается тенденция к децентрализации системы.

Организация помощи новорожденным Традиционная организация службы: Обычный уход, который может быть организован родителями ребенка Специальный уход, подразумевающий вовлечение медицинских специалистов Интенсивный уход, подразумевающий поддержку жизненно важных функций в условиях интенсивного отделения Интенсивный уход обычно подразделяется на два уровня

Статистика рождаемости Уровень рождаемости в США и Зап.Европе: 55 - 70 родов/год на 1000 женщин (в возрасте 15 - 44 года) Частота рождаемости 1.5 - 2 ребенка в течении детородного периода женщины Частота рождения близнецов (двойни, тройни и т.д.) неуклонно возрастает Заболеваемость при многоплодных беременностях выше, чем при беременности одним плодом Частота родов с низким весом плода возрастает: Англия: 1983: 0.27 % 1996: 0.49 % Вскоре около 1 - 2 % новорожденных будут нуждаться в госпитализации в отделение реанимации новорожденных

Терминология Livebirth Baby with signs of life irrespective of the duration of pregnancy Stillbirth Fetal death prior to complete delivery of a baby born after the 24th week of pregnancy Abortion A conceptus born without signs of life before the end of the 24th week of pregnancy Birthweight The first weight of a fetus or newborn infant obtained after birth Gestational age The duration of gestation measured from the first day of the last menstrual period and expressed in complete weeks

Important Definitions, continued Preterm Less than 37 completed weeks’ gestation Term From 37 to less than 42 completed weeks’ gestation Post-term 42 completed weeks’ gestation or more The neonatal period The first 28 days after delivery Lethal congenital malformation Congenital malformation inevitably causing death Asphyxia Hypoxia, acidosis and/or clinical bad condition of the newborn

Important Definitions, continued Mortality The rate of dead-to-living in a population Morbidity The rate of sick-to-well in a population, i.e. the rate of handicap in children born with a gestational age below 28 completed weeks

Important Definitions, continued Impairment Any loss or abnormality of psychological, physiological or anatomical structure or function Disability Any restriction or lack (resulting from impairment) of ability to perform an activity in the manner or within the range considered normal for a human being Handicap A disadvantage resulting from an impairment or disability for a given individual, that limits or prevents the fulfillment of a role that is normal for that individual

Персонал Врачи отделений неонатологии: Неонатологи сочетают в себе подготовку и врачей-педиатров и анестезиологов-реаниматологов Средний медицинский персонал: Медицинские сестры и акушерки с элементами дополнительной стажировки в неонатологии

Укомплектованность персоналом Количество врачей и медсестер на 1000 родов колеблется в зависимости от страны, традиций и уровня клиники В отделении неонатологии количество врачей и сестер зависит от уровня оказываемой помощи, а также традиций каждой страны ЭКМО обычно требует наличия двух сестер на каждого пациента круглосуточно , в то время, как необходимость обычной кислородной поддержки требует наличия от 0.2 до 0.5 медсестры на каждого ребенка

Особенности неонатальных отделений Необходимость в хорошем взаимодействии родителей, медсестер, акушерок и врачей Отчетливые тенденции к вовлечению в лечебный процесс родителей Необходимость наличия терпимости со стороны среднего медперсонала Сложная психологическая обстановка для медперсонала

Неонатология Уникальная комбинация педиатрии и реаниматологии с необходимостью поддержания баланса в: Интерпретации данных о функциях жизненно важных органов и систем Адекватном уходе, позволяющем ребенку справиться со стрессорными факторами Помощи родителям стать «настоящими» родителями

Интерпретация сигналов о состоянии систем жизнеобеспечения Сниженные возможности мониторирования Неотчетливость признаков ухудшения состояния

Навыки, необходимые для персонала отделений неонатологии Необходимость сочетания любви к детям с техническими навыками Способность различать сигналы систем жизнеобеспечения Способность комплексной оценки ситуации

Сниженные возможности новорожденного бороться со стрессом Сниженные возможности защиты от гиперстимуляции Нервная система находится в развитии Программы развития, например: Newborn Individual Developmental Care and Assessment Program; NIDCAP 

Аспекты «воспитания» родителей Рассмотрение родителей в качестве пациентов Умение противостоять несчастью Воспитание в родителях экспертов Обеспечение ухода в семье

Физиология – важность различий между взрослыми и новорожденными Недоразвитие органов и систем у новорожденных, особенно при недоношенности: Головной мозг: незрелость сосудов головного мозга повышает риск внутричерепного кровоизлияния Легкие: незрелость продукции сурфактанта повышает риск развития респираторного дистресс-синдрома Сердечно-сосудистая система: различие условий существования плода и новорожденного ведут к развитию таких проблем, как легочная гипертензия и persistent ductus arteriousus Печень: недоразвитие ферментных систем создает проблемы метаболизации гемоглобина и лекарственных веществ

Биохимические различия между новорожденными и взрослыми Насыщение гемоглобина кислородом низкое, 20-40%, и компенсируется высоким уровнем ctHb и FHbF и сдвигом кривой Уровень глюкозы в крови у новорожденных ниже, чем у взрослых (>2.5mmol/l) cLactate обычно повышен cBilirubin повышен

Специфические проблемы в неонатологии Лечение/реанимация после рождения Транспортировка новорожденных Кормление и питание новорожденных Мониторинг (инвазивные/неинвазивные поцедуры, количество заборов крови, болезненные процедуры) Инфекции новорожденных Фармакология новорожденных Седация и анальгезия

Первоначальная оценка состояния новорожденнного pH в пупочной артерии: В норме  7.20 перед рождением Шкала по Апгар: Оценка ЧСС, ЧД, мышечного тонуса, рефлексов и окраски кожи, ранжирование от 0 до 10 Оценка на первой минуте, через 5 и 10 минут

Реанимация новорожденных Реанимационные мероприятия в зависимости от ситуации : Доставка О2 через маску/интубационную трубку или ИВЛ Циркуляторная поддержка инфузией, медикаментами или наружный массаж сердца Коррекция метаболических нарушений, наиболее часто, ацидемии введением бикарбоната Перевод в отделение реанимации новорожденных (NICU)

Транспортировка новорожденного (плода) с высоким риском осложнений Постнатальная транспортировка: Перевод новорожденного, требующего оказания более квалифицированнной интенсивной поддержки, в специализированное отделение реанимации новорожденных. Риск осложнений высок, но может быть минимизирован наличием специализированной бригады для транспортировки. «Внутриматочная» транспортировка: Мать переводится на 3 уровень для проведения родов с возможностью оказания специализированной помощи «Внутриматочная» транспортировка предпочтительнее: В случае пренатальной диагностики серьезной врожденной патологии При высокой вероятности преждевременных родов

Патология новорожденных Острые респираторные заболевания: Respiratory Distress Syndrome (RDS) Meconium Aspiration Syndrome (MAS) Pneumonia Persistent Pulmonary Hypertension (PPH) Pulmonary air leaks (often a complication to disorders mentioned above or treatment of them) Сердечно-сосудистые заболевания: Congenital heart disease (structural abnormalities) Hypotension

Патология новорожденных Неврологические нарушения: Судороги Внутричерепные кровоизлияния Гипоксические и ишемические повреждения Анатомические аномалии: Диафрагмальная грыжа Миеломенингоцеле Хромосомные аномалии Различные нарушения Другие нарушения: Желтуха новорожденных

Respiratory Distress Syndrome - RDS Причиной RDS является незрелость легких, особенно сурфактант-синтезирующей системы Surfactant является сложным субстратом, включающим фосфолипиды и протеины. Легкий и средней тяжести RDS может разрешиться в течение 1-3 дней, тяжелый RDS является опасным для жизни RDS является обычным для недоношенных новорожденных, родившихся в срок< 30 недель беременности, но остается проблемой для сроков в 32 - 34 недели беременности Частота встречаемости RDS составляет от 0.5 до 2 %.

Профилактика и лечение RDS Профилактика Профилактика преждевременных родов Антенатальное введение в организм матери стероидов, способствующих созреванию легких плода и снижающих риск развития RDS Лечение Вентиляционная поддержка (кислород, вспомогательная вентиляция, ИВЛ) Введение сурфактанта в дыхательные пути ребенка. Этот способ был предложен в 1980-е годы, и в настоящее время является стандартом, значительно улучшившим исход RDS

Severe RDS

6 hours after surfactant

Вентиляционная поддержка Оксигенотерапия CPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях создается с помощью носового катетера, через который дышит ребенок Различные типы ИВЛ (IPPV, SIPPV, IMV, PTV) Высокочастотная вентиляция/ осциляция (HFV/HFO) Extra Corporal Membrane Oxygenation (ECMO) Жидкостная вентиляция (пока в эксперименте)

Newborn on ventilator

Newborn on ECMO

Хронические легочные заболевания Бронхолегочная дисплазия (BPD) Выраженное хроническое легочное заболевание, характерное для недоношенных, перенесших RDS Определяется характерными изменениями на рентгеновском снимке легких и значительной кислородной зависимостью Факторы, предрасполагающие к развитию BPD: Незрелость легких RDS Высокий уровень FiO2 при ИВЛ, вызывающий токсическое поражение легких кислородом Высокое давление, создаваемое при ИВЛ и вызывающее растяжение легочной ткани Лечение- симптоматическое (кислород, диуретики,питание)

Желтуха новорожденных Наиболее часто встречаемый в неонатологии клинический синдром Вызывается отложением билирубина в тканях Неконъюгированный билирубин накапливается вследствие незрелости связывающей системы печени При превышении определенного уровня билирубина в крови поводится лечение для предотвращения повреждения мозга Лечение: Введение жидкостей для облегчения экскреции билирубина с мочой Фототерапия Обменная гемотрансфузия

Major Diagnoses in a NICU Lung disease 33% Prematurity 33% Congenital malformation 8% Infections 8% Central nervous system disease 5% Haematological problems 5% Gut disorders 3% Other 5%

Неонатальная смертность и заболеваемость Неонатальная смертность в западных странах: 1900: 4 - 5 % 1975: 1 % 1995: 0.3 - 0.4 % На неонатальную смертность и заболеваемость оказывает влияние возрастающее число преждевременных родов с низким весом плода

CRIB Score - Clinical Risk Index for Babies Шкала риска выраженности патологии при преждевременных родах на 32 неделе и раньше Дает оценку ожидаемой смертности в популяции на основании: Веса при рождении Сдвига ВЕ Минимального FiO2 в первые 12 часов после рождения Максимального FiO2 в первые 12 часов после рождения Наличия врожденных аномалий

Причины смертности в неонатологии Malformations 25% Extreme prematurity 23% Respiratory Distress Syndrome 20% Birth asphyxia 8% Infection 8% Miscellaneous 16%

Перинатальная смертность Первая реакция та же, что и в случае смерти взрослого Но: Через 1-2 года, 20-35 % матерей манифестируют с серьезными психологическими проблемами Характерные ситуации: Мертворожденность Отказ от лечения Смерть ребенка до того, как его видели родители Смерть двойняшек или тройняшек