ПЛАН АНАЛИЗА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ НОСЕНКО А. Н.
Общая схема расшифровки ЭКГ Проверка правильности регистрации ЭКГ. Анализ сердечного ритма и проводимости: Определение электрической оси сердца. Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q. Анализ желудочкового комплекса QRST: оценка регулярности сердечных сокращений, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), определение источника возбуждения, оценка проводимости. анализ комплекса QRS, анализ сегмента RS - T, анализ зубца T, анализ интервала Q - T. Электрокардиографическое заключение.
Проверка правильности регистрации ЭКГ В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.
Анализ сердечного ритма и проводимости оценка регулярности сердечных сокращений Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС) При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов). На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0. 04 c, а на скорости 50 мм/с — 0. 02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов. При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно. определение источника возбуждения Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению.
СИНУСОВЫЙ ритм это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими. Источник возбуждения находится в синуснопредсердном узле. Признаки на ЭКГ: во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS, зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Расшифровка ЭКГ: зубец P Положительный зубец P является показателем синусового ритма. Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным. В норме длительность зубца P составляет до 0, 1 секунды (1 большая клеточка). Амплитуда зубца P не должна превышать 2, 5 клеточки. Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже). В норме амплитуда: PII>PI>PIII.
Расшифровка ЭКГ: зубец P Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0, 02 с (1 клеточка). Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0, 04 с - 2 клеточки). Время активации левого предсердия - от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0, 06 с - 3 клеточки).
Расшифровка ЭКГ: зубец P
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому: во II и III отведениях зубцы P отрицательные, зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм
Ритмы из АВ-соединения Если водитель ритма находится в атриовентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т. е. снизу вверх). При этом на ЭКГ: зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS, зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.
Расшифровка ЭКГ: интервал PQ
Расшифровка ЭКГ: интервал PQ В норме интервал PQ составляет 0, 12 -0, 18 (до 0, 2) секунд (6 -9 клеточек). С возрастом интервал PQ удлиняется: в возрасте до 14 лет максимальный интервал PQ до 0, 16 с; в возрасте от 14 до 17 лет - 0, 18 с; в возрасте старше 17 лет - 0, 2 с. При учащении сердечного ритма интервал PQ сокращается; При брадикардии интервал PQ удлиняется до 0, 21 -0, 22 с. В грудных отведениях длительность интервала PQ может отличаться от показаний в отведениях от конечностей до 0, 04 с (2 клеточки). Для измерения интервала PQ выбирают то отведение, где хорошо выражены зубец P и комплекс QRS (обычно это II стандартное отведение).
Расшифровка ЭКГ: комплекс QRS Комплекс QRS - это желудочковый комплекс, который регистрируется во время возбуждения желудочков сердца. Это наибольшее отклонение на ЭКГ. Ширина комплекса QRS указывает на продолжительность внутрижелудочкового возбуждения и в норме составляет 0, 06 -0, 08 (до 0, 1) секунд. Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот. Продолжительность комплекса QRS определяется в стандартных отведениях (обычно во II) или усиленных отведениях; Учитывается наибольшая ширина комплекса QRS у данного пациента; В грудных отведениях ширина комплекса QRS на 0, 01 -0, 02 с (1 клеточка) больше, чем в отведениях от конечностей; Об уширении комплекса QRS говорят в том случае, если продолжительность превышает 0, 1 с (5 клеточек);
Расшифровка ЭКГ: комплекс QRS В комплексе QRS анализируется: амплитуда, длительность, форма, электрическая ось. Амплитуда комплекса QRS зависит от телосложения пациента и размеров его грудной клетки, поэтому понятия "низкий вольтаж зубцов ЭКГ" или "высокий вольтаж ЭКГ" не имеют четких критериев. Тем не менее, считается, что в норме, по крайней мере, в одном из стандартных отведений или в усиленных отведениях амплитуда комплекса QRS должна превышать 0, 5 м. В, (5 клеточек), а в грудных отведениях - 0, 8 м. В (8 клеточек). С другой стороны, в стандартных отведениях и усиленных отведениях у взрослых амплитуда QRS в каждом из этих отведений не должна превышать 2, 2 м. В (22 клеточки). В любом из грудных отведений - не должна превышать 2, 5 м. В (25 клеточек). Иногда на ЭКГ наблюдается не один, а несколько положительных зубцов в комплексе QRS. Такие дополнительные зубцы обозначаются с префиксами (прописные и строчные буквы ставят в зависимости от амплитуды зубцов): R'(r'), S'(s'), R"(r"), S"(s"). . .
Расшифровка ЭКГ: зубец q Зубец q (начальный зубец комплекса QRS) регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки При горизонтальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее влево зубец q регистрируется в I стандартном отведении и усиленном отведении a. VL; При вертикальном расположении электрической оси сердца или отклонении ее вправо зубец q регистрируется во II, III стандартном отведении и усиленном отведении a. VF; Зубец q обязательно должен присутствовать в грудных отведениях V 4, V 5, V 6 (по некоторым данным считается, что при этом его амплитуда не должна превышать 15% амплитуды зубца R); Зубец q не должен регистрироваться (в противном случае - это патология) в грудных отведениях V 1, V 2, V 3; В норме ширина зубца q не должна превышать 0, 03 с (1, 5 клеточки); В норме зубец q не должен быть зазубрен; Амплитуда зубца q в норме не должна превышать 0, 2 м. В (2 клеточки) - исключение составляет стандартное отведение III; Некоторые источники допускают амплитуду зубца q в усиленном отведении a. VL до 50% амплитуды зубца R.
Расшифровка ЭКГ: зубец R Зубец R (основной зубец ЭКГ) обусловлен возбуждением желудочков сердца Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных отведениях зависит от расположения электрической оси сердца (э. о. с. ). При нормальном расположении э. о. с. RII>RI>RIII. Зубец R может отсутствовать в усиленном отведении a. VR; При вертикальном расположении э. о. с. зубец R может отсутствовать в отведении a. VL (на ЭКГ справа); В норме амплитуда зубца R в отведении a. VF больше, чем в стандартном отведении III; В грудных отведениях V 1 -V 4 амплитуда зубца R должна нарастать: RV 4>RV 3>RV 2>RV 1; В норме в отведении V 1 зубец r может отсутствовать; У молодых людей зубец R может отсутствовать в отведениях V 1, V 2 (у детей: V 1, V 2, V 3). Однако, такая ЭКГ часто является признаком инфаркта миокарда передней межжелудочковой перегородки сердца.
Расшифровка ЭКГ: зубец s Зубец s (непостоянный зубец) обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка сердца В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S наблюдается в отведении V 1, либо V 2; Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от отведений V 1, V 2 к отведениям V 5, V 6, где он может вообще отсутствовать; При переходе от правых грудных отведений к левым наблюдается нарастание зубца R и снижение зубца S; Отведение в котором амплитуды зубцов R и S одинаковы называется переходной зоной (обычно это V 3, реже - V 4); Обычно в правых грудных отведениях (V 1, V 2) ЭКГ в норме имеет вид r. S (малый положительный зубец, и большой отрицательный); В левых грудных отведениях (V 5, V 6) ЭКГ в норме имеет вид q. RS или q. R - с выраженным положительным зубцом R.
Расшифровка ЭКГ: сегмент ST Сегмент ST - это отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Начинается сегмент ST в точке J (ST-соединение). На кардиограмме точка J может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное течение - начальную часть сегмента ST. Заканчивается сегмент ST переходом в зубец T. Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем чаще ритм, тем короче сегмент ST). Точную длительность сегмента ST измерить проблематично, но это не оказывает существенного значения при расшифровке ЭКГ.
Расшифровка ЭКГ: сегмент ST В норме сегмент ST расположен на изолинии. Но, нормой считается и варианты, когда сегмент ST располагается на 1, 5 -2 клеточки выше изолинии (такой подъем обычно сочетается с высоким положительным зубцом T). В редких случаях поднятие сегмента ST может достигать даже 3 клеточек (при наличии глубокого зубца S и высокого положительного зубца T, чаще всего регистрируемых в грудных отведениях V 2, V 3). Но такой выраженный подъем сегмента ST является патологическим, если он имеет горизонтальную незакругленную форму, обращен выпуклостью кверху, или амплитуда зубца T незначительно (1 клеточка) превышает подъем сегмента ST. В норме снижение сегмента ST не должно превышать половины клеточки. В редких случаях в III стандартном отведении у здоровых людей может наблюдаться снижение сегмента ST более, чем на 0, 5 мм, если последующий зубец T низкой амплитуды или отрицательный.
Расшифровка ЭКГ: зубец T Зубец T - отражает цикл реполяризации желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST. Зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. Электрическая ось зубца T обычно так же направлена, как и ось комплекса QRS (отклонение составляет не более 60°). Поэтому, в тех отведениях, где комплекс QRS представлен зубцом R, зубец T положителен. В тех отведениях, где доминирует зубец S, зубец T может быть отрицательным. Амплитуда зубца T (нормативов не разработано) в стандартных и усиленных отведениях составляет 3 -6 клеточек (до 8). Длительность зубца T составляет 5 -12, 5 клеточки и большой диагностической ценности не имеет. В грудных отведениях амплитуда зубца T должна нарастать с V 1 до V 3(V 4), причем в каждом последующем отведении он должен быть больше, чем в предыдущем. К отрицательным зубцам в этих отведениях надо относиться с подозрением. Амплитуда зубца T в грудных отведениях составляет 6 -7 клеточек, увеличиваясь до 10 -18 (норма верхней границы отсутствует).
Расшифровка ЭКГ: зубец T В норме зубец T всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в a. VL, a. VF (может быть сглаженным или двухфазным); Зубец T может быть отрицательным в усиленном отведении a. VL и стандартном отведении III; В норме TI>TIII; Зубец T всегда отрицателен в отведении a. VR; Зубец T в грудном отведении V 1 в норме может быть отрицательным или сглаженным; В норме TV 6>TV 1.
Расшифровка ЭКГ: интервал QT Интервал QT (электрическая систола желудочков) - время от начала комплекса QRT до конца зубца T. Интервал QT зависит от пола, возраста (у детей длительность интервала меньше), частоты сердечного ритма. В норме интервал QT составляет 0, 35 -0, 44 с (17, 5 -22 клеточки). Интервал QT является постоянной величиной для частоты ритма (отдельно для мужчин и женщин). Существуют специальные таблицы, в которых представлены нормативы QT для данного пола и частоты ритма. Если результат на ЭКГ превышает 0, 05 секунды (2, 5 клеточки) табличного значения, то говорят об удлинении электрической систолы желудочков, что является характерным признаком кардиосклероза.
Электрокардиографическое заключение. Должно включать: Источник ритма (синусовый или нет). Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия. ЧСС. Положение электрической оси сердца. Наличие 4 синдромов: нарушение ритма нарушение проводимости гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Помехи на ЭКГ
Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой: а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке. б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей; в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).