План • Сахарный диабет

План • Сахарный диабет и беременность • Важность терапевтического обучения пациентов • Новые технологии в диагностике СД • Новые технологии в лечении СД • Клинические случаи • Направления развития

Сахарный диабет и беременность

Пациентов - двое

Сахарный диабет – заболевание, которое может приводить к осложненному течению беременности и родов у матери и формировать ряд проблем у плода и новорожденного

Классификация Сахарный диабет тип 1 Прегестационный сахарный диабет Сахарный диабет тип 2 (ПГСД) Другие типы сахарного диабета Манифестировавшие во время беременности: Сахарный диабет тип 1 Гестационный сахарный диабет Сахарный диабет тип 2 (ГСД) Другие типы сахарного диабета Гестационный сахарный диабет

Цели лечения СД: 1)достижение физиологических значений гликемии 2)профилактика поздних осложнений СД 3)возможность наступления, вынашивания беременности и рождения здорового ребенка

Динамика перинатальной смертности при СД (%) 40 СД типа 1 30 20 контроль 10 0 1940 1950 1960 1970 1980 1990 (г. г. ) Royal Maternity Hospital, Belfast, 1940– 1990.

Причины акушерских и перинатальных осложнений – Гормональные особенности течения беременности и родов и соответствующие изменения инсулинопотребности – Жесткие требования к компенсации углеводного обмена во время беременности – Отсутствие компенсации до и во время беременности – Несовершенство современных схем инсулинотерапии – Несовершенство методов контроля глюкозы в рутинной практике

Метаболические изменения при физиологической беременности I триместр 1. Склонность к гипогликемическим состояниям: • ускоренный клиренс глюкозы • токсикоз первой половины беременности 2. Склонность к кетоацидозу • активация липолиза • токсикоз первой половины беременности

Метаболические изменения при физиологической беременности III триместры Высокий риск развития декомпенсации СД • Активный синтез плацентарных гормонов • уровень циркулирующих стероидов • чувствительность клеток к инсулину • активность инсулиназы плаценты • Характерна постпрандиальная гипергликемия, продленная во времени

График изменения инсулинопотребности при беременности

Изменение инсулинорезистентности при беременности (суточная потребность возрастает в 2 -3 раза) Повышение инсулинорезистентности при беременности: 1 -14 недели: может повышаться или понижаться (ранний токсикоз, повышение утилизации глюкозы плодом) 24 -26 недели: повышение на 10 -15 % 30 -32 недели* 32 -38 недель * * Повышение на 20 -50% (зависит от состояния плаценты)

Осложнения, возникающие во время беременности у женщин с СД § Склонность к гипогликемии и кетоацидозу § Невынашивание беременности в 13, 4% случаев при СД 1 типа и в 36% случаев при СД 2 типа (самопроизвольные аборты, неразвивающиеся беременности) § Возникновение и прогрессирование поздних осложнений СД при беременности и в послеродовом периоде § Гестоз (в 60 -80% случаев): отеки беременных, протеинурия, артериальная гипертония (на фоне диабетической нефропатии) § Многоводие (в 20 -45% случаев) § Преждевременные роды (25 -60% случаев) § Высокая частота оперативного родоразрешения (в 22 -55% кесарево сечение при СД 2 типа и до 79% при СД 1 типа по данным ИАГ)

Проблемы со стороны матери, новорожденного обусловлены • Отсутствием компенсации углеводного обмена до и во время беременности • Жесткими требованиями к компенсации СД в период планирования и при беременности • Гормональными изменениями, происходящими в организме женщины при беременности и изменением инсулинопотребности (возрастает в 1, 5 -3 раза) • Несовершенством современных схем инсулинотерапии • Неинформированностью пациенток об особенностях питания и инсулинотерапии во время беременности

Абсолютные противопоказания к наступлению беременности у женщин с СД • Почечная недостаточность: – клиренс эндогенного креатинина < 40 мл/мин – креатинин сыворотки > 130 мкмоль/л (>2 мг/дл) – протеинурия > 2 г/сутки – неконтролируемая артериальная гипертензия (АД > 130/80 мм. рт. ст. на фоне гипотензивной терапии) • Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия • Ишемическая болезнь сердца • Тяжелая гастро-энтеропатия: гастропарез, диарея • Автономная нейропатия с неукротимой рвотой

Относительные противопоказания к беременности у женщин с СД • Декомпенсация СД (гликированный гемоглобин на период зачатия> 10%) • Кетоацидоз в I триместре беременности • Нестабильное течение осложнений СД (нефропатии, ретинопатии, периферической и автономной полиневропатии, артериальной гипертензии) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности • Ожирение • Урогенитальные инфекции • Отсутствие самоконтроля гликемии, ориентации в дието и инсулинотерапии • Многоплодная беременность

• Для предотвращения эмбрио- и фетопатий необходимо обеспечение нормогликемии у матери в течение всей беременности • Для исключения формирования пороков развития у плода (до 6 недели беременности) к моменту зачатия у матери должна быть стабильная компенсация СД в течение минимум 2 -3 предшествующих месяцев • Беременность обязательно должна планироваться

Основными условиями достижения компенсации углеводного обмена у больных с диабетом являются: - адекватный контроль гликемии - соблюдение диеты, учет физической активности - инсулинотерапия, максимально точно имитирующая физиологическую секрецию инсулина

Беременность при сахарном диабете должна быть запланирована Контрацепция на период планирования беременности 1. Оценка состояния углеводного обмена: § адекватный контроль гликемии (измерения 4 -8 раз в сутки, контроль. Hb. A 1 c, ведение дневника) § выбор и оптимизация режима инсулинотерапии (перевод на помповую инсулинотерапию) § составление индивидуального плана питания (учет углеводов пищи), физических нагрузок 2. Полное клинико-лабораторное обследование (санация очагов инфекции) 3. Оценка сосудистых осложнений СД: - офтальмологическое обследование (при необходимости лазерокоагуляция) - проведение функциональных проб почек - осмотр невропатолога - ЭКТ (длительность СД > 10 лет) 4. Оценка функционального состояния яичников, щитовидной железы 5. Обучение в Школе «Сахарный диабет и беременность»

Частота самопроизвольных абортов в I триместре у женщин с СД 1 типа в зависимости от уровня Hb. A 1 c % женщин с самопроизвольными 40 37, 5 30 абортами 20 23, 1 14, 8 16, 3 10 9, 3 0 < 6, 05– 7, 20 -8, 35 -9, 05 > 9, 05 Hb. A 1 c (%) норма 4, 9 – 6, 05 New England Journal of Medicine, 316: 1617 – 23, 1988.

Проблемы возникающие у новорожденного от матери с СД § Несмотря на создание специализированных центров перинатальная смертность новорожденных от матерей с СД превышает популяционный уровень § Частота врожденных пороков развития значительно выше популяционного уровня (уменьшается при планировании беременности и Hb. A 1 c<6, 0%) § Высокой остается частота диабетической фетопатии: § - в 45 -85% при СД 1 и 2 типа; в 49% при гестационном диабете

Патогенез перинатальных осложнений на фоне гипергликемии у матери мать плацента плод новорожденный Г Многоводие Преждевременные роды И П Макросомия Асфиксия, травма в Глюкоза Е Органомегалия родах (перелом ключицы, Р Незрелость дистоция плечевого пояса, И паралич Эрба) легких Н Дистресс-синдром, Амино ИПФР С Hb. F Hb. A транзиторное тахипное кислоты У Липогенез Разветвление Л Мобилизация липидов И Потребность в ворсин Н кислороде Продукция глюкозы в Е печени Межворсинчатое М ГИПОКСИЯ пространство И Я Кровоток Эритропоэтин Эритропоэз Гипогликемия Эритроцитоз Вязкость крови Hb. A 1 c Кислород Билирубинемия Тромбоз почечных вен Кетоновые тела Proceedings of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus, 1998

Частота развития врожденных пороков при СД 1 типа (%) 50 40% 40 30 20% 20 10 – 15% 10 4 – 5% 0 – 1% 0 <6. 9 7. 0 – 8. 5 >8. 6 >10. 0 >14. 4 Hb. A 1 c (%)

Сроки формирования пороков развития у плода 0 6 Сроки беременности 40 Гипоксия ЦНС Неврологические нарушения Очевидные грубые у ребенка после рождения пороки развития, нередко • Гипертензионный синдром • Судорожный синдром не совместимые • Снижение интеллектуального с жизнью развития

Сроки формирования грубых пороков развития у плода Неделя беременности 0 Овуляция 1 2 3 Синдром каудальной регрессии 4 Спиномозговая грыжа, анэнцефалия 5 Транспозиция, пороки почек 6 Пороки сердца, атрезия заднего прохода

Возможные исходы беременности при СД 470 г. (28 нед) 5100 г. (38 недель) Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Gabbe SG et al. Obstet Gynecol. 2003; 102: 857 -868

Основные проблемы на современным этапе организации помощи женщинам с СД • Курация “трудных пациенток”, женщин, не планирующих беременность, поздно обращающихся в специализированные центры • Курация женщин с поздними осложнениями СД • Уровень социально-экономического развития страны (необходимость широкого внедрения высоких технологий с целью диагностики и оптимизации методов лечения СД) • Организация медицинской помощи больным СД • Подготовленные медицинские кадры

Метаболические изменения, которые происходят в организме беременной женщины, обуславливают новые требования к инсулинотерапии: • Соответствие базального инсулина физиологическому профилю: обеспечение высокого уровня инсулина в период феномена «утренней зари» , во второй половине беременности • Отсутствие гипогликемий, особенно тяжелых, в периоды снижения инсулинопотребности (период появления инсулина плодового происхождения в 9 -11 недель беременности, послеродовый период, период лактации) • Возможность введения инсулина перед каждым приемом пищи, содержащей углеводы (шестиразовое питание во время беременности и периода лактации) • Инсулин, вводимый на еду, содержащую углеводы, должен действовать коротко и быстро • Инсулин, вводимый на еду, содержащую белки и жиры, должен действовать долго (4 -6 часов)

новые требования к инсулинотерапии: • Гибкий режим инсулинотерапии с учетом акушерской ситуации: экстренное родоразрешение, изменения режима питания - токсикоз I половины беременности, изменение режима физических нагрузок. • Отсутствие депонирования инсулина, учитывая задержку жидкости у больных при гестозе второй половины беременности • Необходимость учета активного инсулина

Задачи инсулинотерапии : Достижение физиологических значений гликемии за 3 -6 месяцев до зачатия Во время беременности (цельная кровь): – гликемия натощак 3, 3 -5, 1 ммоль/л – гликемия после еды 5, 0 -7, 8 (6, 7) ммоль/л – препрандиальная гликемия 3, 5 -5, 8 ммоль/л – гликемия в вечерние и ночные часы 5, 0 -5, 5 ммоль/л – Hb. A 1 c<6, 0% Отсутствие ацетона в утренней порции мочи

Тактика родоразрешения у больных СД 1 типа Оптимальный срок 38 -40 недель Оптимальный метод – программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов Федеральная целевая программа "Сахарный диабет" Жесткий контроль глюкозы крови, строгое соблюдение принципов лечения СД при беременности, отсутствие риска со стороны матери и плода у больной СД 1 типа предполагают планирование спонтанных родов через естественные родовые пути на 39 -40 неделе беременности Рекомендации АДА (Американской Диабетологической Ассоциации 2008 г)

Роды и инсулинотерапия • Целевые уровни гликемии – 5, 0 – 6, 5 ммоль/л • При гликемии у матери ниже 5, 0 ммоль/л – повышается вероятность неонатальной гипогликемии • При активных схватках потребность в инсулине резко снижается до 0, 2 ед/час • После родов и отделения плаценты уровень ХГ и других плацентарных гормонов в крови снижается инсулинорезистентность уменьшается, что требует дальнейшего снижения дозы инсулина

Плановое Кесарево сечение • После ужина режим голода: базальная секреция уменьшается на 20 -30% • С 24 -00 часов уменьшение дозирования на 30 -50% • За 1 час до операции уменьшение дозы на 50 -70% • Если гликемия до операции 5, 0 ммоль/ и ниже – выключение дозатора на время операции • В послеродовом периоде доза инсулина составляет 25 - 35% от исходной в 1 сутки • На послеоперационный стол коэффициент на еду редко превышает 1 ЕД инсулина на 1 ХЕ Целесообразно использовать круглосуточное мониторирование до и во время операции

Помпа помогает выбрать оптимальный режим дозирования инсулина в экстренных ситуациях в акушерстве (экстренное кесарево сечение) • Потребность в инсулине в родах снижается на 70 - 80%

Неонатальная гипогликемия Повышение уровня гликемии у матери во время беременности выше 6, 7 ммоль/л стимулирует продукцию инсулина у плода, что может привести к гипогликемии сразу после рождения Частота неонатальных гипогликемий составляет 64% и не зависит от наличия макросомии* *Nationwide prospective study in the PEDIATRICS Vol. 103 No. 4 April Netherlands 1999, pp. 724 -729 BMJ 2004; 328: 915

Визуальный контроль глюкозы в родах помогает программировать подачу инсулина максимально точно

Роды (кесарево сечение в 11 часов у повторнородящей СД 1 типа)

Грудное вскармливание и инсулинотерапия При грудном вскармливании дозирование инсулина уменьшается на 50%, особенно в ночное время Дозатор инсулина программируется на снижение доставки инсулина перед каждым кормлением

Роль терапевтического обучения в достижениях пациентов

Цели лечения СД Поддержание Низкая частота целевого уровня развития гликемии гипогликемий Отсутствие хронических ЛУЧШЕЕ КАЧЕСТВО осложнений СД ЖИЗНИ

Успешный врач видит глазами пациента

Этапы лечения сахарного диабета СД летальность и осл. Госпитализация дней в году не СД 5, 4 1, 7 1, 2 1921 1946 ПССП 1972 80 -е биомедицинский педагогический и психосоциальный

Обучение - это процесс изменений Программа обучения больных СД должна включать обсуждение следующих тем: n причин болезни n симптомы диабета, их причины n связи гипергликемии с риском осложнений, подчеркнуть важность ухода за ногами n индивидуальные цели лечения (почему и как) n принципы диетотерапии n важность физических нагрузок n техника инъекций инсулина n самоконтроль глюкозы (техника процедуры, время анализа) n связь между едой, физической активностью и профилем действия инсулина n клиника и предотвращение гипогликемий

Подход к разъяснению информации медицинский • Описание • Доказательства преимуществ • Эффективность лечебных форм эффективнее- • Самую важную информацию излагать в начале • Обозначать цели лечения • Мотивировать пациента Doak, 1996; Seligman, 2007

Знания Программа обучения Изменение Учет факторов: (структурированная) определяющих образа эффективность жизни Поведение Уменьшение затрат случаев развития осложнений

More Testing Leads To A Lower A 1 c Data From 378 People On Pumps Atlanta Diabetes Associates study: 378 patients sorted from a database of 591 Pumps=MM 511 or earlier BG Target=100 C peptide <0. 1 Hb. A 1 c=5. 99+5. 32 / (BGpd+1. 39) ADA: < 7%% AACE: < 6. 5% P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430 -P, 2004

• 80% пациентов не знают правильной техники инъекций. • 58% неверно рассчитывают дозы инсулина. • 77% определяют или интерпретируют уровень гликемии неверно. N=1892, 2009

Проблемы инсулинотерапии? Проблема обучения? Технические Медицинские • Закупорка иглы • Временной интервал между • Пузырьки воздуха инъекцией и приемом пищи • Несоблюдение условий • Неправильный расчет дозы хранения • Несоблюдение временного • Техника инъекции интервала между инъекциями базального инсулина • Пропуск инъекций 50

Время введения инсулина короткого действия перед едой (опрос пациентов) КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ, % N=1840 ВРЕМЯ МЕЖДУ ИНЪЕКЦИЕЙ И ПРИЕМОМ ПИЩИ, мин Overmann H. et al. , 1999

Факторы, влияющие на частоту пропусков инъекций

Частота пропусков • 57% пациентов – эпизодические пропуски инъекций • 20% - регулярно • N=502

Один из наиболее важных уроков DCCT «…врачи должны сопротивляться искушению, что все дело в нонкомплайенсе, дело в отказе от поиска истинных причин недостаточной компенсации…» Lorenz, 1996

Новые технологии в диабетологии

I D 1922 Insulin & syringes n e s l u i We are here v l e i r n y 1979 Pumps 1983 Pens Open Loop Closed Loop Connectivity Data Management Advice/Feedback M Continuous Monitors o n 1971 Home Monitors i t o r There is i n 1926 Clinic Monitoring g HCP Self Management Automation

Непрерывное мониторирование уровня гликемии (Continuous Glucose Monitoring)

Anton Hubert Clemens 14. 09. 1971 – первый патент на портативный глюкометр

Самоконтроль уровня гликемии • Глюкометры • Визуальные полоски • Continious Glucose Monitoring System (СGMS)

Функции самоконтроля ØПланирование лечения ØРасчет доз инсулина ØПревенция потенциально опасных состояний ØОб. УЧЕНИЕ пациента American Diabetes Association

“The goals of appropriate therapy for those with diabetes should include a serious effort to archive levels of blood glucose as close to those in the non - diabetic as feasible. ” E. P. Joslin, 1935

Системы мониторирования уровня гликемии Dex. Com Abbott Navigator Cygnus Glucowatch Pendragon Medical Medtronic Mini. Med CGMS Menarini Gluco. Day Guardian

Использование уровня интерстициальной глюкозы Rebrin, Kerstin, Garry M. Steil et al. , Am. J. Physiol. 277 (Endocrinol. Metab. 40): E 561–E 571, 1999

Принцип действия Mastrototaro, JJ: The Mini. Med Continuous Glucose Monitoring System. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 2, Supplement 1, 2000. S. 13 -S 18

CGMS Gold system

Dex. Com system

Самоконтроль уровня глюкозы крови

Самоконтроль уровня глюкозы крови в сочетании с данными сенсора

Здоровый доброволец № 11

Пациентка Н. , ППИИ

CGMS - пациент Е. , МИИ

CGM: уроки Чрезмерная доза вечернего базального инсулина или болюса перед ужином Недостаточное количество болюсного инсулина перед завтраком (или поздно выполненная инъекция) недостаточная доза болюсного инсулина перед обедом или недостаточно базального инсулина утром

II I 4, 5 -5, 5 ммоль/л 7 -8 ммоль/л 6 -8 ммоль/л

Возможности мониторинга • Постоянный и ретроспективный мониторинг глюкозы – 3, 6, 12, и 24 -часовые графики – сигналы быстрых изменений глюкозы • Предупреждения о превышении целевых значений глюкозы (звуковой и вибрационный сигнал) • Предупреждение о скорости изменения уровня глюкозы • Маркеры событий (введение инсулина, время приема пищи, симптомы гипогликемии, физическая нагрузка) • Отчеты, включающие статистические данные колебаний уровня глюкозы, частоты гипогликемических состояний, время эугликемического состояния в течении суток, показатели работы сенсора

Возможные показания к применению • Подбор сахароснижающей терапии: Анализ адекватности и своевременности действия инсулина – Базальный режим – Прандиальные болюсы – Коррегирующий болюс • Выявление феномена “утренней зари” • Оценка вариабельности уровня глюкозы в течение дня • Выявление “гипер” и скрытых “гипо” • Анализ гликемического индекса различных продуктов питания (коррекция диеты) и выбора адекватного болюса Помогает обучить и мотивировать пациента: • облегчает затраты мед персонала на обучение • наглядные графики являются хорошим учебным инструментом для оптимального изменения тактики инсулинотерапии

Эпизоды недиагностированной гипергликемии у больной с СД 1 типа, Hb. A 1 c 6, 0% (планирование беременности)

Guardianâ REAL-Time • Постоянные замеры уровня глюкозы и отображение их на дисплее • 3 -, 6 -, 12 - и 24 -часовые тренды и графики • Стрелки трендов • 3 уровня сигналов тревоги могут быть запрограмированы: – Сигналы тревоги по высокой и низкой глюкозе – Предупреждающие сигналы – Сигналы по скорости изменениия • Работает с передатчиком Мини. Линк

Guardian: хирургия и реанимация n Инфузия инсулина (инфузомат) и глюкозо- калиевой смеси n 20. 04. 06 операция: Панкреатэктомия n Реконструкция на двух петлях: Гастроеюноанастомоз с оральным концом тонкой кишки и гепатикоеюноанастомоз с петлей кишки, выключенной по Ру n Плотность ПЖ – вся железа каменистой плотности. n Продолжительность операции: 14 часов, 30 мин n Доступ: поперечный дугообразный n Кровопотеря – 4500 мл n Гемотрансфузия – да n Сохранение желудка: да

Достоинства CGMS • Количество информации • Сигналы тревоги • Направления изменений уровня гликемии

Эффективность CGMS n=156, средний Hb. A 1 c 9, 6% 1. Без CGMS 2. CGMS каждые 2 недели на 3 дня 3. CGMS непрерывно в течение трех месяцев D. Kerr at al. , Diabetes Care 29: 2730– 2732, 2006

Обсервационные исследования J Diabetes Sci Technol Vol 2, Issue 4, July 2008

Рандомизированные исследования J Diabetes Sci Technol Vol 2, Issue 4, July 2008

Набор n=322 пациентов 26 недель A 1 C 7. 0% -10. 0% ранд RT-CGM SBGM NEJM Продолжение Старт RT-CGM Оценка исходов через 12 мес.

Проект JDRF – эффективность CGMS 2009

Проект JDRF – частота использования сенсора 2009

Дилемма в лечении СД Предотвращение гипогликемий эпизодов гипергликемии Качество жизни СЕГОДНЯ Хорошее здоровье В БУДУЩЕМ

Wolpert, 2009

Wolpert, 2010

Постоянное мониторирование глюкозы: руководство по клинической практике эндокринологического общества 2011

RT-CGM у взрослых на амбулаторном этапе

RT-CGM – Мы рекомендуем использование приборов RT- CGM у взрослых пациентов с СД 1 и уровнем Hb. A 1 c от 7%, которые продемонстрировали способность использовать устройство практически ежедневно (1|⊕⊕⊕⊕). – Мы рекомендуем использование приборов RT- CGM у взрослых пациентов с СД 1 и Hb. A 1 c менее 7%, которые продемонстрировали способность использовать устройство практически ежедневно (1|⊕⊕⊕⊕).

Ретроспективное исследование • использование систем CGM, рассчитанное на краткосрочный ретроспективный анализ, может оказаться полезным у взрослых пациентов с диабетом для выявления ü ночной гипогликемии, ü феномена «утренней зари» , ü постпрандиальной гипергликемии, ü способствует регулированию гипогликемий без предвестников и при значимых изменениях в режиме (например, введение нового инсулина или переключение с режима МИИ на помповую инсулинотерапию).

Обучение пациента (RT-CGM) J Diabetes Sci Technol Vol 2, Issue 5, September 2008

Обучение пациента (калибровка прибора) • Точное следование рекомендациям производителя сенсора • Перед калибровкой необходимо убедиться, что уровень глюкозы не изменяется быстро (RT) • Нельзя калибровать прибор - в течение 3 -4 часов после приема пищи или введения болюсного инсулина -во время физической нагрузки -после купирования гипогликемии

Кому?

ретроспективное исследование vs исследование в реальном времени?

Проблемы CGMS • Избыточность информации • Задержка между уровнем интерстициальной глюкозы и глюкозой крови • Цена • Необходимость калибровки • Ложные оповещения о тревоге