Скачать презентацию Плаквенил в ревматологии Антималярийные аминохинолиновые препараты Скачать презентацию Плаквенил в ревматологии Антималярийные аминохинолиновые препараты

7_ПЛАКВЕНИЛ_в_ревматологии.ppt

  • Количество слайдов: 57

Плаквенил в ревматологии Плаквенил в ревматологии

Антималярийные (аминохинолиновые препараты) § Впервые получены из коры произрастающего в Перу хинного дерева (в Антималярийные (аминохинолиновые препараты) § Впервые получены из коры произрастающего в Перу хинного дерева (в средние века использовались в качестве жаропонижающего средства) § 1820 г. - Выделение активных компонентов (хинина и цинхонина) § 1894 г. - Впервые отмечен благоприятный клинический эффект хинина при красной волчанке (J. S. Payne) § 1940 г. - Синтез делагила § 1955 г. - Синтез плаквенила (эффективность при СКВ подтверждена в трех исследованиях 1955 -1957 гг. )

Химические структуры аминохинолиновых препаратов Плаквенил Делагил Химические структуры аминохинолиновых препаратов Плаквенил Делагил

Свойства аминохинолиновых препаратов § Быстро абсорбируются в желудочно-кишечном тракте § Пик концентрации в крови Свойства аминохинолиновых препаратов § Быстро абсорбируются в желудочно-кишечном тракте § Пик концентрации в крови наступает через 8 часов § Скорость развития эффекта от 14 -60 дней § Максимальные концентрации – почки, костный мозг, селезенка, легкие, надпочечники, печень, меланин-содержащие клетки (кожа, сетчатка глаза) § После прекращения лечения сохраняются в эпидермисе в течение 6 -7 месяцев

Эффекты антималярийных препаратов n Противовоспалительный n Антипролиферативный n Иммуномодулирующий n Антиагрегантный n Фотопротективный n Эффекты антималярийных препаратов n Противовоспалительный n Антипролиферативный n Иммуномодулирующий n Антиагрегантный n Фотопротективный n Гиполипидемический n Антиоксидантный n Гипогликемический n Антимикробный n Анальгетический Многообразные эффекты в отношении клеточных реакций и синтеза цитокинов, стабилизация мембраны лизосом, снижение синтеза фибронектина и фибриногена

Цели терапии больных СКВ § Достижение клинико-лабораторной ремиссии § Предотвращение поражения жизненно важных органов Цели терапии больных СКВ § Достижение клинико-лабораторной ремиссии § Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем § Профилактика сопутствующей патологии и осложнений лекарственной терапии § Улучшение качества жизни

Основные причины неблагоприятных исходов при СКВ § Поражение жизненно важных органов (почки, ЦНС) § Основные причины неблагоприятных исходов при СКВ § Поражение жизненно важных органов (почки, ЦНС) § Атеросклероз и его осложнения (ишемическая болезнь сердца, инсульт, внезапная смерть) § Инфекции § Тромбозы

Предполагаемые механизмы действия Плаквенила при СКВ n Стабилизация лизосом n Фотопротективное действие n Подавление Предполагаемые механизмы действия Плаквенила при СКВ n Стабилизация лизосом n Фотопротективное действие n Подавление синтеза простагландинов n Снижение уровня ЦИК n Антиоксидантное действие n Антитромботическое действие n Гиполипидемическое и гипогликемическое действие n Подавление синтеза провоспалительных цитокинов n Влияние на апоптоз n Иммуносупрессивное действие

Известные эффекты Плаквенила при СКВ § Профилактический эффект в отношении развития тромбозов (1994) § Известные эффекты Плаквенила при СКВ § Профилактический эффект в отношении развития тромбозов (1994) § Повышение болевого порога у больных СКВ с артритом и фибромиалгией (1995) § Влияние на механизмы, определяющие лекарственную резистентность (1991) § Гиполипидемическое действие (1994) § Стероидсберегающий эффект (1993)

Ранее существовавшие показания к назначению аминохинолиновых препаратов § ДКВ, кожные проявления СКВ § Конституциональные Ранее существовавшие показания к назначению аминохинолиновых препаратов § ДКВ, кожные проявления СКВ § Конституциональные нарушения § Артрит § Профилактика обострений (риск развития тяжелых обострений был в 6 раз выше у больных, не принимавших аминохинолиновые производные – 1975 г. )

Доказательство профилактического эффекта аминохинолиновых препаратов при СКВ р<0, 02 в 2 раза меньше В Доказательство профилактического эффекта аминохинолиновых препаратов при СКВ р<0, 02 в 2 раза меньше В 2 раза меньше всех обострений на Плаквениле. В 6, 1 раз меньше тяжелых обострений при использовании Плаквенила. Rudnicki R. D. , 1975 Rothfield N. , 1988 The Canadian Hydroxychloroquine Study Group

Расширение показаний к назначению аминохинолиновых препаратов § § СКВ без поражения жизненно важных органов Расширение показаний к назначению аминохинолиновых препаратов § § СКВ без поражения жизненно важных органов Профилактика обострения СКВ Профилактика развития нового органного поражения В составе комбинированной терапии у больных с поражением почек и ЦНС § § § Профилактика раннего атеросклероза Профилактика тромботических осложнений Разрешены к применению во время беременности

Доказанные эффекты аминохинолиновых препаратов: § § § Профилактика тяжелого органного поражения Достоверное снижение риска Доказанные эффекты аминохинолиновых препаратов: § § § Профилактика тяжелого органного поражения Достоверное снижение риска возникновения почечной патологии Поддержание ремиссии волчаночного нефрита Защитное действие в отношении развития тромбозов Протективное действие на выживаемость больных

Патология почек и выживаемость пациентов при СКВ Достоверно больше выживаемость пациентов на терапии Плаквенилом Патология почек и выживаемость пациентов при СКВ Достоверно больше выживаемость пациентов на терапии Плаквенилом Достоверное снижение риска возникновения почечной патологии на 78% на фоне Плаквенила Снижение риска развития гломерулонефрита на 62% на фоне Плаквенила Вся почечная патология Petri M. , 1995 Pons-Estel G. J, 2008 IV класс гломерунефрита по классификации ВОЗ

Эффективность Плаквенила в терапии мембранозного волчаночного нефрита «Применение гидроксихлорохина обеспечивает ремиссию Мембранозного волчаночного нефрита Эффективность Плаквенила в терапии мембранозного волчаночного нефрита «Применение гидроксихлорохина обеспечивает ремиссию Мембранозного волчаночного нефрита в течение 12 месяцев у пациентов, получавших лечение микофенолата мофетилом» N Kasitanon и соавт. (Lupus, 2006, 15, 366 -370) Division of Rheumatology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, USA

Результаты исследования § 29 больных СКВ с мембранозным волчаночным нефритом § Микофенолата мофетил – Результаты исследования § 29 больных СКВ с мембранозным волчаночным нефритом § Микофенолата мофетил – 2 -3 грамма в день в течение 12 мес § Сопутствующая терапия – преднизолон (69%), ингибиторы АПФ (55%), плаквенил – 400 мг (38%) § Полная ремиссия: ММФ + Плаквенил – 7/11 (64%) ММФ без Плаквенила – 4/18 (22%) N Kasitanon и соавт. (Lupus, 2006, 15, 366 -370) Division of Rheumatology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, USA

Возможность достижения ремиссии при СКВ р<0, 04 В 3 раза больше пациентов с ремиссией Возможность достижения ремиссии при СКВ р<0, 04 В 3 раза больше пациентов с ремиссией на фоне приема Плаквенила Kasitanon N. , 2006

Положительные эффекты Плаквенила при терапии пациентов с СКВ и волчаночным нефритом (ВН) Предшествующая терапия Положительные эффекты Плаквенила при терапии пациентов с СКВ и волчаночным нефритом (ВН) Предшествующая терапия антималярийными препаратами у пациентов с волчаночным нефритом: влияние на результаты терапии и выживаемость § 206 больных СКВ и ВН § 27% получали плаквенил до развития ВН Sisó А. и соавт. (Lupus, Vol. 17, No. 4, 281 -288 , 2008)

Положительные эффекты терапии n=206 Получали Плаквенил Не получали Плаквенил Креатинин > 4 мг/дл 2% Положительные эффекты терапии n=206 Получали Плаквенил Не получали Плаквенил Креатинин > 4 мг/дл 2% 11% Конечная стадия ХПБ 2% 11% Артериальная гипертензия 32% 50% Инфекционные осложнения 11% 29% Тромботические осложнения 5% 17% Летальные исходы 2% 13% Sisó А. и соавт. (Lupus, Vol. 17, No. 4, 281 -288 , 2008)

Положительные эффекты терапии Значительные уменьшается частота возникновения почечной недостаточности, ромбозов, инфекций, гипертонии и уровень Положительные эффекты терапии Значительные уменьшается частота возникновения почечной недостаточности, ромбозов, инфекций, гипертонии и уровень смертности на фоне приема АП p=0, 027 p=0, 006 p=0, 039 р<0, 05 Sisó А. и соавт. (Lupus, Vol. 17, No. 4, 281 -288 , 2008) p=0, 029 Важным достоинством, позволяющим рекомендовать Плаквенил в комплексной терапии СКВ является гиполимидемическое и антитромботическое действие, что особенно важно для больных с АФС

Эффекты аминохинолиновых препаратов Защитное действие в отношении развития тромбозов 1, 2, 3, 4 Плаквенил Эффекты аминохинолиновых препаратов Защитное действие в отношении развития тромбозов 1, 2, 3, 4 Плаквенил достоверно снижает риск возникновения тромбозов у пациентов с СКВ (на 46% по данным исследования LUMINA, p=0, 03)5 1. Carter A. E. , 1974 2. Wallace D. , 1987 3. Petri M. , 1992, 1994 4. Ruiz-Irastorza G. , 2006 5. Effect of hudroxychloroquine on the survival of patients with SLE: data from LUMINA, a multiethnic US cohort, Ann Rheum Dis, 2007; 66: 1168 -1172

Влияние Плаквенила на выживаемость больных с СКВ p=0, 027 p=0, 006 p=0, 039 р<0, Влияние Плаквенила на выживаемость больных с СКВ p=0, 027 p=0, 006 p=0, 039 р<0, 05 Sisó А. и соавт. (Lupus, Vol. 17, No. 4, 281 -288 , 2008) p=0, 029 Плаквенил уменьшает смертность больных с СКВ в 6 раз

Влияние гидроксихлорохина на выживаемость пациентов с СКВ (данные исследования LUMINA) 608 больных, 61 летальный Влияние гидроксихлорохина на выживаемость пациентов с СКВ (данные исследования LUMINA) 608 больных, 61 летальный исход § Большинство летальных исходов зарегистрировано у больных, никогда не получавших плаквенил § На фоне приема плаквенила не зарегистрировано летальных исходов от сердечно-сосудистых осложнений Effect of hudroxychloroquine on the survival of patients with SLE: data from LUMINA, a multiethnic US cohort, Ann Rheum Dis, 2007; 66: 1168 -1172 Alarcon G. , 2007 Ruiz-Irastorza G. , 2006

Риск развития злокачественных новообразований у больных СКВ § 209 больных СКВ, 2620 пациенто-лет § Риск развития злокачественных новообразований у больных СКВ § 209 больных СКВ, 2620 пациенто-лет § 156 больных (66%) получали антималярийные препараты (не менее 6 мес) § Злокачественные новообразования у 13 больных – 4, 9 случаев на 1000 пациенто-лет § Частота рака § группа плаквенила 1, 3% § группа без плаквенила – 13% G Ruiz-Irastorza at all, Ann Rheum Dis 2007; 66; 815 -817

Протективное действие в отношении развития необратимого органного повреждения § Снижение индекса повреждения (SLICC Damage Протективное действие в отношении развития необратимого органного повреждения § Снижение индекса повреждения (SLICC Damage Index Scores) § Значительное снижение риска и скорости развития необратимых органных повреждений обеспечивается максимально ранним назначением гидроксихлорохина (Плаквенила) Molad Y at all, Lupus 2002; 11(6): 356 -61. Fessler B. , Arthritis & rheumatism, Vol. 52, № 5, 2005, pp 1473– 1480

Подходы к лечению больных с вероятной СКВ При отсутствии необходимого количества критериев ACR (> Подходы к лечению больных с вероятной СКВ При отсутствии необходимого количества критериев ACR (> 4) больным назначаются: невысокие дозы глюкокортикоидов Arbuckle M. et al. , N. Engl. J. Med. , 2003 аминохинолиновые препараты НПВП

Доказанная эффективность монотерапии Плаквенилом больных с вероятной СКВ Ретроспективный анализ течения СКВ у 130 Доказанная эффективность монотерапии Плаквенилом больных с вероятной СКВ Ретроспективный анализ течения СКВ у 130 больных: § при назначении плаквенила отмечен более длительный промежуток с момента появления первого симптома до развития полиорганной патологии; § у принимавших Плаквенил больных отмечено снижение частоты выявления и уровня антиядерных антител.

Применение аминохинолиновых препараты при беременности § Во время беременности плаквенил способствует уменьшению частоты и Применение аминохинолиновых препараты при беременности § Во время беременности плаквенил способствует уменьшению частоты и выраженности обострения СКВ § Терапия АП не сопровождается неблагоприятным воздействием на плод § Разрешены к применению при грудном вскармливании

Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация НПВП Разрешены (до 32 Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация НПВП Разрешены (до 32 недель) Разрешены Аминохинолиновые препараты Разрешены. Не повышают частоту врожденных дефектов у детей (в том числе ретино- и ототоксичность) Разрешены Гепарин, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты Разрешены

Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация Глюкокортикоиды Разрешены (при дозе Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация Глюкокортикоиды Разрешены (при дозе <7, 5 мг/день негативное влияние на мать минимально, при дозах > 20 мг повышается частота преждевременных родов. У детей могут вызывать супрессию надпочечников, врожденные катаракты, ЦМВ-инфекцию) Разрешены Циклоспорин, азатиоприн Разрешены. Доза азатиоприна во время беременности не должна превышать 1, 5 -2 мг/кг/день. Азатиоприн может вызывать супрессию костного мозга и иммунной системы у плода. Терапия Цс. А повышает риск преждевременных родов и низкого веса плода Данные противоречивы

Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация ММФ, Метотрексат, Циклофосфамид, биологические Применение препаратов во время беременности и лактации Препарат Беременность Лактация ММФ, Метотрексат, Циклофосфамид, биологические агенты Не разрешены (ЦФ – врожденные Не разрешены аномалии, внутриутробная задержка роста, мертворождения; метотрексат – врожденные аномалии, спонтанные аборты; ММФ – спонтанные аборты; лефлуномид – врожденные аномалии). TNF - - антагонисты – исследований не проводилось Варфарин Не разрешен в связи с тератогенностью (однако при необходимости может с осторожностью назначаться после первого триместра беременности) Разрешен

Рекомендации EULAR по лечению Системной Красной Волчанки (2007) EULAR recommendations for the management of Рекомендации EULAR по лечению Системной Красной Волчанки (2007) EULAR recommendations for the management of Systemic Lupus Erythematosus. Report of a Task Force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Bertsias G. K. , Ioannidis J. P. A. , Bombardieri S. , Cervera R. , Dostai C. , Font J. , Isenberg D. , Khamashta M. , Piette C. , Smolen J. , Gordon J. , Boumpas D. T. et al. (Ann. Rheum. Dis. , 2007)

Рекомендации EULAR по лечению СКВ (2007) СКВ без повреждения жизненно важных органов § Аминохинолиновые Рекомендации EULAR по лечению СКВ (2007) СКВ без повреждения жизненно важных органов § Аминохинолиновые производные A § НПВП (D) § Глюкокортикоиды (A) § Азатиоприн (B) § Микофенолата мофетил (D) § Метотрексат (A) Поражение ЦНС § ГК + ЦФ (А) Поражение почек § ГК + иммуносупрессанты (А) § ММФ и ЦФ обладает одинаковой эффективностью (А) A, B, D – уровень докатезательности

Рекомендации EULAR по лечению больных СКВ (2007) Терапия во время беременности § Преднизолон (D) Рекомендации EULAR по лечению больных СКВ (2007) Терапия во время беременности § Преднизолон (D) § Азатиоприн (D) § Аминохинолиновые производные А § Низкие дозы АСК (D) АФС § Первичная профилактика тромбозов – аспирин (D) § Вторичная профилактика тромбозов - оральные антикоагулянты (небеременные) (А) - НМГ и АСК (беременные) (А)

Рекомендации EULAR по лечению больных СКВ (2007) Сопутствующая терапия § Солнцезащитные кремы(B) § Отказ Рекомендации EULAR по лечению больных СКВ (2007) Сопутствующая терапия § Солнцезащитные кремы(B) § Отказ от курения, контроль веса, физические упражнения (D) § Препараты кальция/вит. Д (A) § Бисфосфонаты (A) § Статины (D) § Безопасность ОК, ГЗТ (А) Конечная стадия ХПБ § Диализ безопасен (B) § Трансплантация безопасна (В) A, B, D – уровень докатезательности

Уровни доказательности эффективности АП при СКВ Уровень доказательности Высокий Эффекты § Снижение активности СКВ Уровни доказательности эффективности АП при СКВ Уровень доказательности Высокий Эффекты § Снижение активности СКВ (в том числе и при беременности) Препарат Хлорохин/ Гидроксихлорохин § Снижение летальности Умеренный Хлорохин/ Гидроксихлорохин § Снижение риска развития тромбозов Хлорохин/ Гидроксихлорохин § Протективное действие в Гидроксихлорохин отношении развития необратимого органного повреждения § Положительное влияние на МПКТ Гидроксихлорохин

Уровни доказательности эффективности АП при СКВ Уровень доказательности Низкий Эффекты § Снижение риска тяжелых Уровни доказательности эффективности АП при СКВ Уровень доказательности Низкий Эффекты § Снижение риска тяжелых Препарат Гидроксихлорохин обострений § Вспомогательное действие при Гидроксихлорохин достижении ремиссии волчаночного нефрита § Снижение уровня липидов Хлорохин/ Гидроксихлорохин § Протективное действие в Гидроксихлорохин развитии остеонекроза § Позднее развитие полиорганной Гидроксихлорохин симптоматики § Снижение риска развития злокачественных новообразований Хлорохин/ Гидроксихлорохин

Побочные эффекты: сравнительно частые, но не тяжелые § § § § Боли в животе Побочные эффекты: сравнительно частые, но не тяжелые § § § § Боли в животе Тошнота, рвота Расстройство стула Потеря аппетита Головные боли Раздражительность Небольшие расстройства зрения Вестибулярные нарушения

Побочные эффекты: редкие, нетяжелые § § § Нарушение пигментации кожи, волос и ногтей Дерматит Побочные эффекты: редкие, нетяжелые § § § Нарушение пигментации кожи, волос и ногтей Дерматит Обострение псориаза

Побочные эффекты: редкие, потенциально тяжелые § § § § Лейкопения Апластическая анемия Токсический психоз Побочные эффекты: редкие, потенциально тяжелые § § § § Лейкопения Апластическая анемия Токсический психоз Судороги Нейромиопатия Кардиомиопатия Ретинопатия

Побочные эффекты При приеме в рекомендуемых дозах (гидроксихлорохин – 6, 5 мг/кг, хлорохин – Побочные эффекты При приеме в рекомендуемых дозах (гидроксихлорохин – 6, 5 мг/кг, хлорохин – 4 мг/кг) отличительной способностью является хорошая переносимость и низкая частота токсических реакций, требующих прерывания лечения (R. Rynes, 1993)

Соответствие АП целям терапии больных СКВ § Достижение клинико-лабораторной ремиссии § Профилактика обострений § Соответствие АП целям терапии больных СКВ § Достижение клинико-лабораторной ремиссии § Профилактика обострений § Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем § Профилактика сопутствующей патологии и осложнений лекарственной терапии § Улучшение качества жизни

РЕЗЮМЕ § Аминохинолиновые препараты (АП) следует включать в обязательную терапию у всех пациентов СКВ РЕЗЮМЕ § Аминохинолиновые препараты (АП) следует включать в обязательную терапию у всех пациентов СКВ § АП следует назначать с дебюта заболевания, без отмены даже при наступлении ремиссии СКВ § АП обладают благоприятным профилем безопасности (плаквенил в 2 -3 раза менее токсичен, чем хлорохин) § АП могут применяться у больных СКВ длительно, на протяжении всего периода болезни

Применение аминонохинолиновых производных при ревматоидном артрите Применение аминонохинолиновых производных при ревматоидном артрите

Применение АП при РА: историческая справка § АП эффективнее плацебо (Clark P. , 1993) Применение АП при РА: историческая справка § АП эффективнее плацебо (Clark P. , 1993) § Назначение на ранних этапах РА ассоциировалось с более благоприятным исходом через 15 -20 лет болезни (Чичасова Н. В. , Насонов Е. Л. , 2004) § Уступают по эффективности другим БПВП (Suarez-Almazor M. E. , 2002) § Существенного влияния на рентгенологическое прогрессирование эрозивного процесса в суставах не доказано (Donahue K. , 2008) § При комбинированной терапии – более стабильное влияние на показатели воспаления суставов, увеличение длительности ремиссии после отмены метотрексата (Fries J. , 1990, Имаметдинова Г. Р. , 1998) § Положительно влияют на липидный профиль (Munro R. , 1997) § Снижают риск развития сахарного диабета 2 типа (Wasco M. , 2007) § Уменьшают гепатотоксичность метотрексата (Fries J. , 1990) § Потенцируют иммуносупрессивный эффект циклоспорина А (Landewe R. , 1994)

Выбор БПВП при РА проводится с учетом: § Длительности заболевания (ранняя (<6 мес), промежуточная Выбор БПВП при РА проводится с учетом: § Длительности заболевания (ранняя (<6 мес), промежуточная (6 -24 мес) и развернутая (>24 мес) стадии) § Активности болезни (индексы CDAI, SDAI, DAS, ВАШ) § Наличия прогностически неблагоприятных признаков (высокая активность, эрозии на ранней стадии болезни, высокий РФ и/или АЦЦП, высокие СОЭ и/или СРБ) § Коморбидных состояний

Терапевтические стратегии при РА 3 -й препарат Последовательная монотерапия 2 -й препарат 1 -й Терапевтические стратегии при РА 3 -й препарат Последовательная монотерапия 2 -й препарат 1 -й препарат Комбинированная терапия «step-up» Комбинированная терапия «step-down» 3 -й 2 -й 1 -й препарат

Рекомендации по использованию плаквенила при РА § Монотерапия: ранняя стадия суставного поражения (недифференцированный артрит Рекомендации по использованию плаквенила при РА § Монотерапия: ранняя стадия суставного поражения (недифференцированный артрит – в период уточнения диагноза) § Монотерапия: ранняя стадия РА при низкой активности и отсутствии признаков неблагоприятного прогноза § Комбинированная терапия § Наличие сопутствующей патологии (гиперлипидемия, риск развития сахарного диабета II типа) Клинические рекомендации по ревматологии под ред. акад. РАМН Е. Л. Насонова, 2 -е издание, 2010

Цели комбинированной терапии § § Повышение эффективности лечения Более быстрое начало терапевтического действия Уменьшение Цели комбинированной терапии § § Повышение эффективности лечения Более быстрое начало терапевтического действия Уменьшение токсичности Снижение резистентности к ранее назначенному БПВП Paulus H. E. , 1993 Farr M. , 1995

Плаквенил в комбинированной терапии РА Минимальная токсичность и хорошая длительная переносимость ПЛАКВЕНИЛА соответствует требованиям Плаквенил в комбинированной терапии РА Минимальная токсичность и хорошая длительная переносимость ПЛАКВЕНИЛА соответствует требованиям комбинированной терапии ревматоидного артрита

Комбинированная терапия: метотрексат + плаквенил § Умеренная/высокая активность независимо от длительности РА или наличия Комбинированная терапия: метотрексат + плаквенил § Умеренная/высокая активность независимо от длительности РА или наличия факторов риска неблагоприятного прогноза § Низкая активность при длительном течении РА независимо от факторов неблагоприятного прогноза Клинические рекомендации по ревматологии под ред. акад. РАМН Е. Л. Насонова, 2 -е издание, 2010

Комбинированная терапия: метотрексат + плаквенил § Снижение эффекта метотрексата, недостаточный эффект метотрексата § Достижение Комбинированная терапия: метотрексат + плаквенил § Снижение эффекта метотрексата, недостаточный эффект метотрексата § Достижение минимальной активности РА и недостаточная переносимость метотрексата § Достижение ремиссии РА и отмена МТ после 6 мес комбинации его с плаквенилом Чичасова Н. В. и соавт. , 2010

Комбинированная терапия: сульфасалазин + плаквенил Высокая активность РА при давности заболевания 6 -24 мес, Комбинированная терапия: сульфасалазин + плаквенил Высокая активность РА при давности заболевания 6 -24 мес, без наличия факторов неблагоприятного прогноза Клинические рекомендации по ревматологии под ред. акад. РАМН Е. Л. Насонова, 2 -е издание, 2010

Комбинированная терапия: метотрексат + сульфасалазин + плаквенил § § § Любая длительность заболевания Высокая Комбинированная терапия: метотрексат + сульфасалазин + плаквенил § § § Любая длительность заболевания Высокая активность РА Наличие прогностически неблагоприятных факторов Клинические рекомендации по ревматологии под ред. акад. РАМН Е. Л. Насонова, 2 -е издание, 2010

Рекомендации Американской коллегии Ревматологов (ACR) 2008 для назначения БПВП у больных РА, никогда ранее Рекомендации Американской коллегии Ревматологов (ACR) 2008 для назначения БПВП у больных РА, никогда ранее не получавших базисных препаратов Схема 1 умеренная или высокая низкая Активность РА ПНП нет есть ЛЕФ МТ ССЗ ЛЕФ – лефлуномид (АРАВА) MT – метотрексат ССЗ – сульфасалазин ГХ – гидроксихлорохин (ПЛАКВЕНИЛ) МИН – миноциклин ГХ МИН есть MT+ССЗ+ГХ Ранний РА – длительность менее 6 месяцев G. SAAG, ACR 2008, Arthritis & Rheumatism, 2008; vol. 59, № 6, pp. 762 -784 нет ЛЕФ MT MT+ГХ ССЗ

Рекомендации Американской коллегии Ревматологов (ACR) 2008 для назначения БПВП у больных РА, никогда ранее Рекомендации Американской коллегии Ревматологов (ACR) 2008 для назначения БПВП у больных РА, никогда ранее не получавших базисных препаратов Схема 2 умеренная или высокая низкая Активность РА ПНП нет есть MT+ССЗ+ГХ ЛЕФ МТ ССЗ ГХ Поздний ЛЕФ – лефлуномид (АРАВА) MT – метотрексат ССЗ – сульфасалазин ГХ – гидроксихлорохин (ПЛАКВЕНИЛ) есть нет ЛЕФ МТ ССЗ ЛЕФ+MT+ГХ MT+ССЗ+ГХ РА – длительность более 24 месяца G. SAAG, ACR 2008, Arthritis & Rheumatism, 2008; vol. 59, № 6, pp. 762 -784 ССЗ+ГХ

Рекомендации Американской коллегии Ревматологов (ACR) 2008 для назначения БПВП у больных РА, никогда ранее Рекомендации Американской коллегии Ревматологов (ACR) 2008 для назначения БПВП у больных РА, никогда ранее не получавших базисных препаратов Схема 3 низкая или умеренная высокая Активность РА ПНП нет есть МТ+ЛЕФ MT+ССЗ+ГХ ПНП нет МТ MT+ГХ ЛЕФ MT+ССЗ+ГХ ЛЕФ МТ ССЗ МТ+ГХ ЛЕФ – лефлуномид (АРАВА) Поздний MT – метотрексат ССЗ – сульфасалазин ГХ – гидроксихлорохин (ПЛАКВЕНИЛ) есть РА – длительность более 24 месяца G. SAAG, ACR 2008, Arthritis & Rheumatism, 2008; vol. 59, № 6, pp. 762 -784 ССЗ