ПЛАЦЕНТА (лат. placenta - пиріг; син. : дитяче місце) — позазародковий (провізорний) орган, який забезпечує постійний метаболічний зв'язок між кров'ю матері і плода Плацента виконує бар'єрну функцію, активно регулює надходження різних речовин до зародка. У плаценті синтезуються гормони (гонадотропін хоріонічний і соматомамотропін, релаксин та інші), ацетилхолін та інші речовини, які впливають на організм матері , плацента утворюється шляхом з'єднання хоріна зі стінкою матки.
-Маленька плацента - Велика плацента - Зміни товщини плаценти - Зміни часточкової структури плаценти - Аномалії дозрівання плаценти - Плацентарні інфаркти -Інфекційне запалення плаценти - Внутрішньоплацентарні тромби - пухлини плаценти - Передчасне відшарування плаценти - Передлежанням плаценти
Передчасне відшарування плаценти (abruptio placenta) передчасне відокремлення нормально імплантованої плаценти від стінки матки, що спричинює кровотечу між матковою стінкою і плацентою. Ця патологія часто має спадкове коріння Близько 50 % випадків передчасного відшарування нормально розташованої плаценти виникають до 30 тиж, 15 % - під час пологів. 30 % діагностуються лише після пологів під час обстеження поверхні плаценти. Відшарування значної поверхні плаценти може призвести до передчасних пологів, тетанії матки, розвитку дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції та гіповолемічного шоку
КЛАСИФІКАЦІЯ: 1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти). 2. Часткове відшарування: - крайове - центральне
ПРИЧИНИ: Первинна причина відшарування плаценти невідома, хоча цей стан асоціюють з численними факторами ризику та провокуючими факторами Ці фактори включають гіпертензію матері, попереднє передчасне відшарування плаценти, вживання матір’ю кокаїну, зовнішню травму, швидку декомпресію перерозтягненої матки. На початку відшарування плаценти кров, що не згортається, витікає з ділянки відшарування плаценти. Зростаюча кількість крові може спричинювати подальше відшарування більшої частини плаценти. У 20 % випадків передчасного відшарування плаценти кровотеча обмежена порожниною матки (прихована, внутрішня). У решті 80 % випадків відшарування плаценти кров витікає в шийку матки і виникає відкрита, або зовнішня, кровотеча. У зв’язку з можливим витіканням крові при відкритій кровотечі менш ймовірна наявність великої ретроплацентарної гематоми, яка може призвести до загибелі плода.
ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА ПРОВОКУЮЧІ ФАКТОРИ : Фактори ризику Провокуючі фактори Гіпертензія Загальна травма Дефіцит судинного русла Зовнішній або внутрішній акушерський поворот плода Cтарший вік матері Автокатастрофа Повторні пологи Абдомінальна травма Перерозтягнення матки Раптове зменшення об’єму матки Багатоплідна вагітність Народження першого плода з двійнят Багатоводдя Розрив плодових оболонок при багатоводді Цукровий діабет Передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності Колагенові судинні хвороби Вживання кокаїну Паління Вживання алкоголю (> 14 разів/тиж) Валоподібна плацента
-фізична травма; - психічна травма; - раптове зменшення об‘єму навколоплодових вод; - абсолютно чи відносно коротка пуповина; - патологія скоротливої діяльності матки.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Відшарування плаценти виникає в 0, 5 -1, 5 % усіх вагітностей і становить 30 % випадків кровотеч у ІІІ триместрі та 15 % випадків перинатальної смертності. Найбільш частими факторами ризику передчасного відшарування плаценти є гіпертензивні захворювання матері (хронічна гіпертензія або прееклампсія). Тяжкі випадки відшарування плаценти, що супроводжуються загибеллю плода, в 50 % випадків пов’язані з гіпертензією матері: 25 % - з хронічною гіпeтензією і 25 % - з прееклампсією. Повторний ризик abruptio placenta становить 10 %, після двох випадків передчасного відшарування плаценти в анамнезі цей ризик збільшується до 25 % випадків
Перш за все це позначається на стані серцевої діяльності плода, причому серйозність порушень пропорційна площі відшарування плаценти і обсягом крововтрати у матері. Ознаки порушень і патологічних станів плода з'являються при відшаруванні більш 1 / 4 площі плаценти. Якщо плацента відшарувалася на 1 / 3, то плід знаходиться в стані важкої гіпоксії (кисневої недостатності), а більш велика відшарування призводить до загибелі плоду.
КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ • 1. Больовий синдром: • гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. • Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. • При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку. • 2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками, токолітиками. • 3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. • Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.
СИМПТОМИ: Класичними симптомами передчасного відшарування плаценти є піхвова кровотеча в ІІІ триместрі вагітності, що супроводжується болем у животі або болючістю матки при пальпації та частими, сильними скороченнями матки (табл. 13. 3). Але близько 30 % випадків передчасного відшарування плаценти (при відшаруванні невеликої частини плаценти) є безсимптомними або мають невиражену клінічну симптоматику і діагностуються лише під час обстеження плаценти після пологів
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ Під час об’єктивого обстеження пацієнток із передчасним відшаруванням плаценти звичайно виявляють піхвову кровотечу і тверду, болючу при пальпації матку. При токометрії виявляють як часті короткі скорочення матки, так і тетанічні скорочення. При моніторингу ЧСС плода виявляють несприятливі зміни, які є наслідком гіпоксії. Класичним симптомом відшарування плаценти, що виявляється під час кесаревого розтину, є пенетрація (екстравазація міометрія кров’ю, яка може досягати серозного покриву матки - матка Кувелера. Кількість крові в матці Кувелера звичайно не заважає післяпологовим скороченням матки і не збільшує ризик післяпологових кровотеч. У США за відсутності інших ускладнень (наприклад, порушень коагуляції) матка Кувелера не є показанням до гістеректомії.
ДІАГНОСТИКА: . • 1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від • величини відшарування, • об`єму крововтрати, • появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому. • 2. Зовнішнє акушерського обстеження: • - гіпертонус матки; • - матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці; • - болючість при пальпації; • - утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода; • - поява симптомів дистресу плода або його загибель. • 3. Внутрішнє акушерське дослідження: • - напруженість плодного міхура; • - при вилитті навколоплодових вод – можливе їх забарвлення кров’ю; • із матки • 4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування • У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на • підвищеному тонусі матки, • локальній болючості, • погіршенні стану плода. • Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії
ЛІКУВАННЯ: Враховуючи можливість швидкого розвитку катастрофічних ускладнень при abruptio placenta (масивна кровотеча, дисемінована внутршньосудинна коагуляція, гіпоксія плода), звичайно виконується ургентне розродження шляхом операції кесаревого розтину. Але в деяких випадках відшарування плаценти є невеликим, не призводить до серйозних ускладнень і не потребує негайного розродження
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ: • 1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину. • При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки без придатків. • 2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗсиндрому • 3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода У закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушергінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.
ОСОБЛИВОСТІ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ: • передуюча операції амніотомія (якщо є умови); • - обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії; • - у разі діагностування матки Кувелера - екстирпація матки без придатків; • - при невеликій площі апоплексії - 2 -3 вогнища малого діаметру 1 -2 см, або одне – до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консіліумом вирішується питання про збереження матки. • Хірурги спостерігають деякий час (10 -20 хв. ) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога. • - у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.
ТАКТИКА ПРИ ВІДШАРУВАННІ ПЛАЦЕНТИ НАПРИКІНЦІ І • - негайна амніотомія, якщо АБО У ІІ ПЕРІОДАХ : навколоплодовий міхур цілий; • - при головному передлежанні плода - накладання акушерських щипців; • - при тазовому передлежанні екстракція плода за тазовий кінець; • - при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. • У деяких випадках більш надійним буде кесарський розтин; • - ручне відділення плаценти та видалення посліду; • - скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально); • - ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді; • - відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.
При такому консервативному веденні пологів необхідно особливо ретельно спостерігати за станом породіллі і плоду. Хорошим і досить наочним контролем є ведення графіку частоти серцебиття плоду і пульсу жінки, для чого кожні 1015 мін вислуховується і лічиться серцебиття плоду і частота пульсу породіллі Ці цифри наносяться на розграфлений папір, і будується Отримані лінії, що називаються кардіотахограмами, демонструють різні зміни частоти показників, що вивчаються, і допомагають своєчасно втрутитися, якщо це знадобиться. Профілактично застосовується тріада Миколаєва
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ. : Болі в епігастральній області характерні для важкої преекслампсії, але такі ж болі можуть бути при локалізації плаценти, що відшарувалася, в дні матки. Необхідно простежити вираженість усіх інших симптомів і скарг, тим більше що причиною відшарування може бути саме важкий гестоз, і диференціальний діагноз і вибір тактики може бути скрутний. Больовий синдром спостерігається і при розриві матки, що почався. Зовнішня кровотеча буває і при передлежанні плаценти, але щедріше, болі незначні, немає локальної хворобливості, страждання плоду менш вірогідне, а тяжкість стану жінки прямо пропорційна кількості зовнішньої крововтрати. При локалізації плаценти по задній стінці диференціальний діагноз проводиться з нирковою патологією і апендицитом.
ПРОФІЛАКТИКА. Своєчасна діагностика і лікування станів, сприяючих передчасному відшаруванню. Профілактична госпіталізація і лікування вагітних з гестозами, екстрагенітальною патологією, багатоводдям, своєчасне і правильне розродження. Наприклад, при гестозі, при багатоводді показано раннє розкриття плодового пухиря.
РЕАБІЛІТАЦІЯ. Після такої важкої патології і особливо її ускладнень окрім звичайної реабілітації, що проводиться породіллям і післяопераційним хворим, потрібна корекція порушень, викликаних кровотечею. При втраті дитини (особливо у разі втрати репродуктивної функції) потрібна психопрофілактична