Пищевая аллергия Принципы диетотерапии БГМУ ИПО кафедра педиатрии

Пищевая аллергия Принципы диетотерапии БГМУ ИПО кафедра педиатрии проф. Н. А. Дружинина

Аллергические заболевания – «эпидемия 21 века» Ежегодное увеличение числа аллергических заболеваний у детей Страдают 10 -30% детей Наибольшая распространенность ПА у детей первых 2 лет жизни и составляет 6 -8%

Рост числа аллергозаболеваний, сравнимый с масштабами эпидемии Аллергические заболевания у ребенка ухудшают качество жизни всей семьи Рост экономических затрат на лечение

Актуальная проблема современной педиатрии Союз педиатров России - Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2011 Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России - Согласительный документ «Первичная профилактика аллергии у детей» , 2010 г. Международная ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (WAO) ВОЗ

Международная ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; ВОЗ Для ранней профилактики аллергической патологии необходимо: Знание основных причин формирования атопии Выделение групп высокого «риска» Отсроченное введение высоко аллергенных продуктов Устранение контактов с неблагоприятными факторами окружающей среды

Иммунный механизм В основе аллергии – «извращенная» реакция иммунной системы, которая гиперэргически реагирует на чужеродные белки, к которым в обычных условиях организм иммунологически толерантен Одним из пусковых факторов в развитии ПА является ранний контакт ребенка с чужеродными белками и, в первую очередь, с протеинами коровьего молока

Роль первого контакта При наличии аллергической предрасположенности сенсибилизация новорожденных детей происходит достаточно быстро Уже на 4 -5 день после назначения детской молочной смеси повышается уровень сывороточных Ig. E-АТ, тогда как у детей, находящихся на грудном вскармливании, подобный иммунный ответ не наблюдается

Пищевая аллергия у детей первого года жизни Чаще всего обусловлена аллергией к БКМ Значимость пищевой сенсибилизации с возрастом снижается У 80 -85% детей к 3 годам Толерантность к БКМ Однако, у ряда детей ПА служит дебютом «аллергического марша» 8

Пищевая аллергия у детей Аллергию к белкам коровьего молока (АБКМ) можно рассматривать как модель пищевой аллергии У 2 -3% детей первого года жизни развивается Ig. E-опосредованная аллергия к БКМ В дальнейшем у грудных детей с АБКМ развивается гиперчувствительность к другим пищевым белкам Главные» пищевые аллергены в детском возрасте: коровье молоко, куриное яйцо, соя, пшеница, арахис, « лесные орехи, рыба и морепродукты

Статьи по данной теме Механизмы развития пищевой аллергии Педиатрия, 2007, № 3, 129 -135 Кожа как орган иммунной системы Педиатрия, 2010, № 2, 132 -136 Роль барьерной функции кишечника Вопросы современной педиатрии, 2013, № 2, 18 -25

«Аллергический марш» 2 – 4 г. 0 – 2 г. Атопический дерматит / Пищевая аллергия 6– 12 л. АД / Аллерг. бронхит Поллиноз, аллерг. ринит/ БА

Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ Диетотерапия при ПА служит важнейшей составляющей комплексной терапии, поскольку является патогенетическим методом лечения

Диетотерапия Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ ! Правильно построенная диета позволяет снизить лекарственную нагрузку, способствует более быстрому достижению и поддержанию ремиссии заболевания Диетотерапия строится по индивидуальному плану Сохранение ГМ в рационе в максимальном объеме! Уникальная роль грудного вскармливания Индивидуальная гипоаллергенная диета кормящей матери

Уникальная роль грудного вскармливания Низкая антигенная нагрузка Оптимальное кол-во и соотношение всех макро- и микронутриентов Противовоспалительные, иммуномодулирующие свойства Факторы, влияющие на формирование кишечного барьера

Постнатальная профилактика Вскармливание только ГМ до 4 -6 мес. : Позволяет отодвинуть контакт ребенка с инородными белками до наступления этапа, когда проницаемость эпителиального барьера кишечника Способствует естественному развитию пищевой толерантности Снижение риска развития аллергии

Гипоаллергенная диета матери? Рацион во время беременности и кормления грудью должен быть рациональным и сбалансированным ВАЖНО! Отечественный опыт - необходимость соблюдения сбалансированной индивидуальной гипоаллергенной диеты женщинами, страдающими аллергическими заболеваниями

Лучшее – это грудь … но гарантии нет

Недостаток/отсутствие ГМ? ! Появление симптомов АД у ребенка, находящегося на искусственном/смешанном вскармливании Использование лечебных смесей-гидролизатов на основе продуктов глубокого гидролиза молочного белка Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ К е ф и р

Успех диетотерапии = правильный выбор гидролизата Необходимо учитывать: Клиническую форму/стадию процесса Особенности пищевой сенсибилизации Т. Э. Боровик, С. Г. Макарова и соавт. Педиатрическая фармакология 2012. -N 1. -С. 48 -52 Физиологические потребности в нутриентах Нутритивный статус ребенка Оценка функционального состояния органов/систем, характера иммунного ответа, выявление причиннозначимых пищевых аллергенов

Фрисолак 1 и 2 ГА Диетопрофилактика 20

Фриcолак 1 и 2 ГА Профиль распределения пептидов Сбалансированный профиль распределения пептидов позволяет использовать Фрисолак ГА как для профилактики, так и для коррекции начальных проявлений ПА Низкий уровень свободных аминокислот Хороший запах и вкус Частично гидролизованный белок 21 риск сенсибилизации формирование пищевой толерантности

Барьерная функция кишечника Защита от поступления во внутреннюю среду организма антигенов различного происхождения Защитный приэпителиальный слой Слизь пищеварительного тракта s. Ig. A Микрофлора и ее метаболиты Функциональное единство • Неспецифические механизмы защиты у детей недостаточно зрелые • ПА 22 у детей с дефицитом s. Ig. A встречается значительно чаще

Кишечный барьер На проницаемость влияют многочисленные факторы Гипоксия Заболевания ЖКТ инфекционной/аллергической этиологии Стресс Нарушения питания

Интестинальная флора Сложная микробная экосистема Участвует во многих функциях кишечника Основной компонент системы защиты ЖКТ Влияет на интестинальную проницаемость Усиление кишечного иммунологического барьера Снижение продуцирования цитокинов, способствующих воспалению Индукция и поддержание оральной толерантности 24

Способствуют синтезу секреторного Ig. A Стимулируют рост бифидобактерий НУКЛЕОТИДЫ Улучшают всасывание микронутриентов Стимулируют рост и дифференцировку энтероцитов Влияют на созревание и активизацию иммунных процессов

ГОС Продукция КЦЖК в толстой кишке Пребиотический эффект p. H в толстой кишке Всасывание Источник энергии для колоноцитов Ca Рост патогенных бактерий

Смеси на основе высокогидролизованных молочных белков на 100 мл готовой смеси Название Компания – производитель, страна белки, г жиры, г углеводы, г энергетическая ценность, ккал На основе белков молочной сыворотки Фрисопеп Фризленд Кампина, Голландия 1, 6 3, 5 7, 0 66 Алфаре Нестле, Швейцария 2, 1 6, 0 6, 7 70 Нутрилак Пептиди СЦТ Нутритек, Россия 1, 9 3, 5 6, 7 66 Нутрилон Пепти Аллергия Нутриция, Голландия 1, 6 3, 5 7, 1 66 Нутрилон Пепти Гастро Нутриция, Голландия 1, 8 3, 5 6, 8 66 Пептамен Юриор Нестле, Швейцария 3, 0 3, 8 100 Пептикейт Нутриция Эдванс, Голландия 1, 8 3, 5 6, 8 66 3, 5 7, 2 66 На основе казеина Фрисопеп АС Фризленд Кампина, Голландия 1, 6

Цельный белок: СЫВОРОТКА + КАЗЕИН Частичный гидролизат Сывороточного белка Фракции белка молока: Лечебные смеси сывороточные белки и казеин Глубокий гидролизат сывороточного белка Фрисопеп Глубокий гидролизат казеина Фрисопеп АС

Алгоритм выбора лечебной смеси Дебют заболевания, легкое течение Сывороточные гидролизаты с пониженным содержание лактозы Тяжелые проявления, анафилактические реакции на БКМ, длительное течение Казеиновые смеси-гидролизаты

Средняя степень тяжести АД Наличие симптомокомплекса со стороны ЖКТ? Нет Сывороточные гидролизаты лактоза Есть проявления лактазной недостаточности Казеиновые безлактозные гидролизаты Есть нарушение усвоения жиров Гидролизаты с СЦТ

Алгоритм поэтапной диетотерапии детей первого года жизни с аллергией к БКМ Атопический дерматит, гастроинтестинальная аллерги легкие проявления, возможна связь с БКМ выраженные проявления, связь с БКМ очевидна 1 этап Грудное вскармливание нет Пробная безмолочная диета ребенку Пробная гипоаллергенная диета ребенку нет есть Безмолочная диета матери Гипоаллергенная диета матери есть

Алгоритм поэтапной диетотерапии детей первого года жизни с аллергией к БКМ Оценка эффективности пробной диеты Симптомы сохраняются 2 этап Результаты аллергологического обследования Симптомы уменьшились Безмолочная диета для матери и ребенка Гипоаллергенная диета, ограничение БКМ Периодические обострения Дополнительное обследование Коррекция диеты Диагностический уровень специфических Ig. E Специфические Ig. E отсутствуют Ремиссия

Алгоритм обследования и диетотерапии детей с ПА на 2 и 3 этапах Особенности пищевой сенсибилизации Оценка эффективности 2 этапа диетотерапии Полная ремиссия Хорошая Частичная ремиссия Повторные обострения Удовлетворительная Не удовлетворительная Не Ig. E – опосред-ая ПА: срок элиминации продуктов не менее 4 мес. Дополнительное обследование по показаниям Коррекция рациона Повторное обследование через 4 мес. Повторное обследование через 6 мес. Ig. E–опосред-ая ПА: срок элиминации продуктов не менее 6 мес.

Алгоритм обследования и диетотерапии детей с ПА на 2 и 3 этапах Третий этап диетотерапии - расширение рациона Сенсибилизация к БКМ сохраняется – специф. Ig. E ↑ Сенсибилизация к БКМ снизилась специф. Ig. E отсутствуют Безмолочная диета Гипоаллергенная диета Смеси на основе умеренно высоко гидролизованного белка гидролизованного Кисломолочные продукты белка Продукты на основе козьего молока Соевые смеси Введение гипоаллергенных продуктов прикорма с учетом индивидуальной переносимости

Поэтапная диетотерапия аллергии к БКМ на примере продуктов «Фризленд. Кампина» Период клинической ремиссии Сенсибилизация Ig. E к БКМ 2 -3 класс к БКМ сохраняется Сенсибилизация к БКМ сохраняется, возраст > 6 мес. Ig. E к БКМ 2 -3 класс, отсутствие Ig. E к сое Сенсибилизация Отсутствие Ig. E к БКМ отсутствует Открытая провокационная проба Сывороточный гидролизат «Фрисопеп» Смесь на основе изолята белка сои «Фрисосой» Профилактические ГА-смеси «Фрисолак 1 и 2 ГА» + - Адаптированные молочные смеси «Фрисолак 1 и 2 GOLD»

Фрисопеп с нуклеотидами Глубокий гидролизат сывороточного белка Показания: Диетотерапия легких и среднетяжелых форм пищевой аллергии у детей Полноценная смесь для детей от 0 до 12 мес. 36

Фрисопеп с нуклеотидами Невысокое содержание свободных а/к Хороший запах и вкус < 3. 5 k. Da – 88% не обладают аллергопотенциалом от 2 до 10 k. Da - 16% оральная толерантность > 6 k. Da - менее 1% 37

Фрисопеп с нуклеотидами Максимально физиологичный углеводный профиль Лактоза - 49% от общего количества углеводов Поддержание активности лактазы Пребиотический эффект Обеспечение лучшего усвоения Ca Т. Э. Боровик, С. Г. Макарова и соавт. Специализированные смеси в профилактике и лечении ПА у детей. Consilium medicum, 2008, педиатрия № 1: 90 -94 Важно в условиях длительной диетотерапии 38

Фрисопеп АС Глубокий гидролизат казеина Показания: Тяжелые формы ПА у детей от 0 до 12 мес. Длительное течение АД с частыми рецидивами Вовлечение в процесс других органов/систем (аллергический ринит, БА) Гастроинтестинальные проявления ПА Крапивница, отек Квинке, анафилактические реакции на БКМ 39

Фрисопеп АС Углеводный компонент Не содержит лактозу Подходит для детей с лактазной недостаточностью Лактазная недостаточность часто сопровождает тяжелую форму, длительное течение ПА 40

Лечебные гидролизаты Фрисо Результаты исследований Изучение безопасности и эффективности смесей «Фрисопеп» и «Фрисопеп АС» у детей с АД д. м. н. , проф. Боровик Т. Э. , к. м. н. Сергеева С. Н. 2002 - 2010 гг. Отд. питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии НЦЗД РАМН НКДЦ НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН 147 детей от 4 до 12 мес.

Клиническая эффективность смеси Фрисопеп у детей с АД (n =20) Индекс SCORAD Тяжесть дерматита Число детей до применения смеси на фоне диетотерапии Легкая 3 17 0 Среднетяжелая 13 44 16, 3 Тяжелая 4 73 50, 7 д. м. н. , проф. Боровик Т. Э. , к. м. н. Сергеева С. Н.

Клиническая эффективность смеси Фрисопеп АС у детей с АД (n=46) Индекс SCORAD Число детей До применения смеси (M ±m) На фоне диетотерапии (M ± m) Легкие – клин. ремиссия (SCORAD < 20) 4 12, 5 4, 2 0 Умеренные (SCORAD 20 - 60) 16 42, 9 7, 1 5, 3 2, 3 Выраженные (SCORAD > 60) 26 83, 1 8, 7 9, 7 2, 2 Проявления АД д. м. н. , проф. Боровик Т. Э. , к. м. н. Сергеева С. Н.

Смесь Фрисопеп АС в диетотерапии ребенка с тяжелой формой АД к. м. н. Сергеева С. Н. Этот же пациент, через 2 месяца (применение в диетотерапии смеси Фрисопеп АС)

Динамика интенсивности кожных проявлений применении смеси Фрисопеп АС к. м. н. Макарова И. В.

Результаты исследований Включение Фрисопеп АС в комплексную терапию детей с тяжелым течением атопического дерматита позволяет значительно уменьшить объем наружной и фармакотерапии и в 100% случаев достичь ремиссии заболевания. Макарова И. В. , Тихонова В. С. , Жиглинская О. В. Эффективность применения смеси на основе гидролизата казеина в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока. Вопр. совр. пед. , 2010, 9, № 3, 34 -38 46

Рекомендации 1. Введение в рацион: Дается в начале кормления, заменяя предшествующую молочную смесь 2. Постепенно Творог и др. продукты, содержащие БКМ исключаются На фоне применения смеси-гидролизата: 3. Учащение и разжижение стула, изменение цвета и запаха (обусловлено неполным всасыванием свободных а/к) Продолжительность применения смеси определяется динамикой клинических симптомов

Динамика клинических проявлений при адекватном выборе гидролизата Положительная динамика - через 2 -3 нед. после полного перевода на глубокий гидролизат и исключения продуктов, содержащих белки КМ, сои и козьего молока Клиническая ремиссия - в течение нескольких месяцев

Фрисопеп АС Фрисопеп Фрисолак ГА В практической деятельности удобно пользоваться «семейством» смесей-гидролизатов (Фрисолак ГА – Фрисопеп АС), имеющих различную степень/субстрат гидролиза и отвечающих широкому спектру клинических показаний Т. Э. Боровик, С. Г. Макарова и соавт. Кожа как орган иммунной системы. Педиатрия, 2010, № 2: 132 -136 49

Фрисолак 1 и 2 ГА Фрисопеп АС Полный спектр смесей-гидролизатов расширяет возможности практического врача в выборе адекватных профилактических/лечебных продуктов, обеспечивает клиническую преемственность на разных этапах диетотерапии 50

Результаты исследований Включение Фрисопеп АС в комплексную терапию детей с тяжелым течением атопического дерматита позволяет значительно уменьшить объем наружной и фармакотерапии и в 100% случаев достичь ремиссии заболевания. Макарова И. В. , Тихонова В. С. , Жиглинская О. В. Эффективность применения смеси на основе гидролизата казеина в диетотерапии детей с аллергией к белкам коровьего молока. Вопр. совр. пед. , 2010, 9, № 3, 34 -38 51

Модель пересмотра состава (RGM) • Новый состав Friso Soy привести в соответствие с последними рекомендациями и научными данными 52 Новый состав

Селен (Se) – участие в иммунитете • Se: эссенциальный микроэлемент, участвующий в ключевых обменных процессах (селенопротеины) • Селенопротеины: компонент антиоксидантной системы Фрисосой: 1. 3 мкг на 100 мл 53 Selenium (Se)

Важные изменения Фрисосой Нет ß-каротина С нуклеотидами Рекомендации Нельзя добавлять бета-каротин Дополнение к составу Добавлены нуклеотиды Уточнен состав ряда микронутриентов: более безопасный уровень в пределах разрешенных показаателей minima & maxima 54 Новое: + селен

Фрисосой: β-каротин больше не добавляется • β-каротин = про-витамин А – β-каротин ретинол /витамин А • Добавление β-каротина больше не разрешено витамин (ретинол) – Для обеспечения потребностей в витамине А (retinol) – 65 mcg-RE 70 mcg-RE • Нутритивное значение витамина А – Рост и восстановление тканей организма, формирование костей, нормальное зрение, иммунная функция Практически важно: Цвет порошка и смеси более белый/молочный 55

Фрисосой Эффективная смесь на основе изолята соевого белка с хорошим вкусом USPs

Фрисосой – безлактозная смесь, чтобы ликвидировать дискомфорт

Вторичная непереносимость лактазы детей: часто, но временно Причины вторичной лактазной недостаточности Гипотрофия Острый энтерит Вослалительные заболевания кишечника Паразитозы (лямблии, аскариды) Пищевая аллергия (НБКМ) Целиакия • Mожет развиваться после заболеваний, приводящих к повреждению слизистой тонкой кишки 58 у

Лечение достаточно простое Нужна детская смесь • Без лактозы • Низкая осмолярность 59 Фрисосой: лечение диареи

Фрисосой является правильным выбором • Изолят соевого белка высокого качества – отличный вкус • Безлактозная смесь, разрешена с рождения Сбалансированное питание • Meтионин и триптофан – гарантия высокой биологической ценности • Нуклеотиды для нормального роста и развития • Низкое соотношение ALA/LA – стимулирует синтез LCPUFA : способствует развитию мозга • L-карнитин способствует липидному и белковому метаболизму • Высокое соотношение вит C: Железо стимулирует всасывание железа • Низкая осмолярность: 150 m. Osmol/L • Низкая почечная солевая нагрузка RSL: 109 m. Osmol/L 60

Вопросы ? ? ? 61

Вопрос • Какой фактор является пусковым моментом для старта ПА • 1. Дисбиоз кишечника • 2. Дефицит селена • 3. Белки коровьего молока или молока других животных

Вопрос 2 • При непереносимости коровьего молока и риске формирования пищевой аллергии какие молочные смеси необходимо предлагать для вскармливания ребенка • 1. Фрисолак-1, Фрисолак-2, фрисолак голд • 2. Фрисопеп, фрисопеп- АС • 3. Фрисолак ГА 1 Фрисолак ГА-2

Вопрос 3 • Что является субстратом гидролиза в смесях: • 1 Фрисопеп • 2. фрисопеп -АС

Вопрос 4 • В каких случаях следует назначать соевые смеси • При транзиторной лактазной недостаточности • При эффективности ГА терапии • При невозможности использовать Гидролизаты в лечении пациентов с ПА.

Вопрос 5 • Какие молочные смеси необходимо предложить больному ребенку с тяжелыми проявлениями атопического дерматита и пищевой аллергии • 1. Фрисолак ГА • 2. Фрисопеп • 3. Фрисопеп-АС

Спасибо за внимание!