Пирамида здорового питания ( «Общая нутрициология»

Пирамида здорового питания ( «Общая нутрициология» , М. , 2005 г)

Правила индивидуального здорового питания. n Учитывайте возраст, профессию, физическую активность, климатические условия и пр. . n 1. Употребляйте разнообразную пищу из всех групп продуктов каждый день. n 2. Сбалансированность и умеренность. Ешьте регулярно, без больших перерывов (4 -разовый прием пищи (до 5 -6); 25% - завтрак, 35% - обед, 15% - полдник и 25% - ужин (не позже чем за 2 часа до отхода ко сну). n Употребляйте больше продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, хлеб и др. зерновые продукты, крупы). n Ограничивайте потребление жира. n Ограничивайте потребление чистого сахара. n Ограничивайте потребление поваренной соли.

Каши, хлебобулочные изделия. 6 – 8 раз n 5 -7 приемов в день; n На один прием: хлеб белый или черный ( на весь день около 300 г, 5 -6 кусков) n или порция (150 - 200 г) пшенной, гречневой, рисовой, перловой каши; n или порция (200– 250 г) манной или овсяной; n или порция (150 -200 г) отварных макарон; n или 1 -2 блина. n Ограничивайте или исключайте добавление жиров к блюдам

Овощи. 2 -4 раза. n Наиболее полезны темно- зеленые или желто-красные; n в течение дня 400 г и более, за 3 – 4 приема. n 100 -150 г капусты или 1 -2 моркови или пучок зеленого лука ( или другой зелени) или 1 помидор или 1 стакан томатного сока. n Картофель 3 -4 клубня в день.

Фрукты, ягоды (свежие или консервированные) 2 – 4 раза n Наиболее полезны оранжево- желтые; n 2 и более раза в день; n На один прием 1 яблоко или груша n или 3 -4 сливы или 1 персик n или 2 абрикоса или ½ стакана ягод n или 1 стакан фруктового или плодово-ягодного сока n или полстакана сухофруктов

Молочные продукты. 2 раза в день n Выбирайте низко-жирные сорта молока и продуктов. n 2 раза в день n На 1 прием: 1 стакан молока или простокваши n или 60 -80 г (4 -5 ст. л. ) нежирного или полужирного творога или брынзы n или 50 -60 твердого или плавленого сыра n или ½ ст сливок n или 1 порция мороженого

Мясо. Птица. Рыба. 2 раза n Выбирайте нежирные сорта мясных продуктов. n 2 раза в день. n На 1 прием: 80 -100 г говядины или баранины; 60 -80 г свинины n 50 -60 г вареной колбасы, или 1 сарделька или 2 сосиски n или 80 -100 г птицы (куриная ножка) или 2 куриных яйца (не более 4 шт в неделю ) n Или 2 котлеты или 3 -4 ст л мясной тушенки n Или 80 -100 г рыбы

Жиры. Сладости. Сахар. Ограничивать ! n 1 – 2 ст л растительного масла или 5 -10 г сливочного масла n не более 5 -6 чайных ложек сахара (40 -50 г) n или 3 шоколадных конфет n или 5 карамелей n или 5 чайных ложек варенья или меда n или 50 г торта.

Барьерная функция тонкой кишки n Благодаря многоступенчатому n Местный иммунный ответ – ферментативному гидролизу определяющий фактор в (полостной, пристеночный и ограничении всасывания пищевых мембранный) пищевые вещества антигенов. Секреторные «антитела- теряют видовую специфичность и Ig. A» образуют с антигенами антигенные свойства. невсасывающиеся иммунные. комплексы, расщепляющиеся в n Барьер тонкой и толстой кишки последующем до аминокислот. непреодолим для микроорганизмов, обитающих в n 400 тыс/мм 2 плазматических клеток, полости кишечника. 1 млн/см 2 лимфоцитов; n Изменения макро- и n 25% слизистой – лимфатическая микроструктуры (атрофия, ткань (лимфатические фолликулы, Т ишемия, воспаления и др. ) и В – лимфоциты, М-клетки и др. ) бактерии проникают в системный кровоток ( «транслокация» )

Энтериты и колиты в современной терапевтической практике. Синдром раздраженной кишки.

Кишечник. Современная медицинская литература.

Основные синдромы при поражении кишечника n хроническая диарея (поносы более 3 недель) n синдром нарушенного всасывания (мальабсорбции) n энтеропатия с потерей белка n кровотечение n синдром хронической непроходимости

Оценка деятельности кишечника В беседе с больным - анализ жалоб ( болей и группы диспептических расстройств, «общих» жалоб для выявления уровня поражения); Оценка «эпидемиологического» – для исключения т. н. анамнеза инфекционных энтеритов и колитов. Оценка характера и «культуры» – для исключения «алиментарного» питания происхождения поражения кишечника. По внешнему осмотру, результатам исследования органов и систем - поиск признаков «мальабсорбции» . Оценка пассажа химуса по пищеварительной трубке - интегральная величина в деятельности кишечника.

Бристольская шкала форм кала Большое время Тип 1 Отдельные твердые комки, как транзита орехи, трудно продвигаются (100 часов) Тип 2 В форме колбаски, но комковатый Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью Тип 4 В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий Тип 5 Мягкие маленькие шарики с ровными краями Тип 6 Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул Короткое время Тип 7 Водянистый, без твердых частиц Полностью жидкий транзита (10 часов)

Хронический понос (диарея). Хронический понос – понос более 3 -недель. Понос – дефекация более 3 раз в сутки или однократно с изменением формы кала при сбалансированном и рациональном питании. n Секреторный – кишечные инфекции (напр. холера), терминадьный илеит, синдром укороченной кишки, хологенная диарея. n Гиперосмолярный – глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, амилоидоз, общая вариабельная гипо-γ- глобулинемия и др. n Экссудативный – язвенный колит, болезнь Крона. n Гиперкинетический – синдром раздраженного кишечника

Алгоритм поиска природы поноса. n При возникновении хронического поноса (более 3 недель) - исключить его инфекционную природу. n Следуя алгоритму описания каловых масс, указать их объем (полифекалия или ее нет), форму (или консистенцию), цвет, запах, присутствие слизи, гноя, крови и др. Оценить данные эпидемиологического анамнеза. Стеаторея, амилорея, креаторея, лиентерея. n Бактериальная или паразитарная инфекция (? !) n Воспалительные заболевания иной природы

Алгоритм распознавания причин поноса. n Объем (полифекалия) нет синдром раздраженного кишечника (более вероятно) синдром нарушенного всасывания (менее вероятно) есть секреторная диарея (желчные и жирные кислоты, холерный энтеротоксин, энтеротоксин кишечной палочки, токсины стафилококка, клостридий и др. ; влияние вазоактивного интестинального пептида, серотонина, глюкагона ; влияние антрогликозидов – листа сенны, коры крушины, ревеня) синдром нарушенного всасывания употребление слабительных При полифекалии – секреторная или гипер-осмолярная диарея.

Алгоритм диагностики при хроническом поносе. Реакция с суданом положительная – жир – гиперосмолярная диарея. Реакция с суданом отрицательная – секреторная диарея, не связанная с бактериальной инфекцией

Исследование каловых масс.

Внимание! Будьте осторожны! n Оценка результатов бактериологического исследования кала является ориентировочной, особенно при обсуждении диагноза синдрома «раздраженной кишки» и синдрома «избыточного роста бактерий» (bacterial overgrowth syndrome). n Сравните длину кишечника, путь химуса и величину субстрата для исследования.

Ректороманоскопия

Алгоритм диагностики болезней кишечника

Энтериты и колиты. n Оценка жалоб, эволюции данных истории настоящего заболевания, результатов непосредственного исследования: - общий осмотр, - осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация живота. - Симптом Образцова (при пальпации слепой кишки –постоянное «урчание» , - Симптом Герца (при пальпации слепой кишки – плеск) , - болезненность в т. Поргеса (точка на середине линии «пупок- ½ реберной дуги слева» )

Этиологические факторы n Алиментарный фактор (несбалансированное, нерегулярное, однообразное питание, сухоядение и пр. ) n Дефицит ферментов (патология поджелудочной железы, печени, желудка и др. ). Исключить внекишечную «патологию» . n Нарушения нейро-гуморальной регуляции

Основные этиологические факторы, приводящие к поражению кишечника: n Инфекции, паразитарные инвазии токсины (активация аденилатциклазы энтероцитов – нарушение транспорта Na+ и Cl¯ - накопление воды в просвете кишки - понос) n Лекарства, токсические вещества n Лучевое воздействие

Результат влияния этиологических факторов Синдром избыточного бактериального обсеменения (дисбактериоз; дисбиоз) * Энзимопатия * нарушение моторики * Эксудация * Мальдигестия * мальабсорбция

Результат влияния этиологических факторов n Воспаление слизистой оболочки (без атрофии, с атрофией) n Изменение нервного аппарата кишечника n Нарушение гуморальной регуляции

Микробные сообщества желудочно-кишечного тракта первыми вовлекаются в процесс распознавания, метаболизации, абсорбции и транслокации как полезных так и потенциально вредных веществ. n Нормальная микрофлора - первый n Главная микрофлора (около 90%) неспецифический барьер между представлена анаэробами человеком и внешней средой (бифидобактерии, бактероиды и др. ) n Биомасса микробов, заселяющих n Сопутствующая микрофлора (8 -10%) из кишечник, составляет 2, 5 – 3 кг; семейств энтеробактерий и лактобацилл включает 400 -500 видов бактерий (эшерихии, энтерококки, лактобактерии) n Это своеобразная «биопленка» - из колоний микроорганизмов, экзо- полисахаридов микробного n Остаточная микрофлора – условно- происхождения, муцина бокаловидных патогенные бактерии (клебсиелла, клеток слизистых оболочек. протей. n Нормальная микрофлора – симбионт – защита от бактерий, вызывающих кишечные инфекции, участие в выработке антител, синтезе витаминов (С, К, В 1, В 6 , В 12, РР, фолиевой и пантотеновой кислоты)

Микрофлора пищеварительной трубки. n Ротовая полость – 300 видов, 109 /мл. n Толстая кишка – 400 видов, 1012/мл Аэробы – анаэробы 10 : 1. n Анаэробы, бифидобактерии, n Кокки, нейссерии, коринебактерии, бактероиды, факультативно-анаэробные энтеробактерии, актиномицеты, виды арахнии, лактобациллы, бифидобактерии и др. n Желудок – 103/мл n Кокки (аэробные и анаэробные), лактобациллы, грибы, бактероиды, вейонеллы n Тонкая кишка – 104/мл n Кокки (аэробные и анаэробные, грамположительные), лактобациллы, бифидобактерии

Микрофлора кишечника

Построение программы лечения дисбиоза

Синдромы при заболеваниях кишечника: Боли - спастические - дистензионные - висцеральные – перитонеальные –соматические -ранние, - поздние, -ночные, -натощак постоянные, приступообразные, периодические и пр. Диспептический синдром – вздутие, урчание, отхождение газов; - поносы и запоры;

Боли, связанные с поражением тонкого кишечника n Локализация – околопупочная область, по всему животу n Характер – тупые, распирающие n Сопровождаются – вздутием, урчанием, «переливанием» n Время появления – через 3 -4 часа после еды n Боли стихают применении пищеварительных ферментов, спазмолитиков. (В некоторых статьях – «тепла» !!!. Никогда не использовать аналгетики и тепло для купирования болей в животе. «Холод, голод и покой» !!!)

Боли, связанные с поражением толстого кишечника n Локализация – по ходу толстого кишечника n Характер – спастические, реже распирающие n Сопровождаются – поносом, запором, повышенным отхождением газов n Время появления – сразу после еды (ж. -к. рефлекс), ночью, утром, после грубой пищи, молока n Боли уменьшаются после дефекации, отхождения газов, спазмолитиков

Синдром “бродильной” кишечной диспепсии n Поносы. Стул обильный, жидкий или кашицеобразный, пенистый, реакция кала кислая. n Схваткообразные боли, ослабевающие после стула или отхождения газов. n Вздутие, урчание и «переливание» в животе ( «борборигмы), ощущение распирания, обильное отхождение газов, кислого запаха. n Ухудшение самочувствия после употребления углеводов, клетчатки, молока. n Микроскопия каловых масс – много крахмальных зерен, йодофильной флоры

Анализ каловых масс n Кал неоформленный, полифекалия n Цвет – светло-желтый n Реакция слабо щелочная n Много жирных кислот, измененных мышечных волокон n Нет – крови, гноя, слизи n Нет – (при микроскопии)-эритроцитов, лейкоцитов

Синдром “гнилостной” кишечной диспепсии n Боли в животе слабо выражены, постоянные, реже -как «кишечная колика» . n «Кишечный дискомфорт» умеренно выражен, «газы» необильные, с запахом сероводорода (гниение белка) n Поносы чаще, чередующиеся с запорами. Стул необильный, жидкий или кашицеобразный, темно-коричневый, с гнилостным запахом, реакция щелочная. n Ухудшение после приема белковой пищи n Микроскопия каловых масс -много мышечных волокон, соединительной ткани

n Все четыре механизма поноса: - гиперсекреция воды и электролитов , - гиперосмолярность содержимого , - гиперэксстудация и увеличение скорости транзита кишечного содержимого, с в я з а н ы м еж д у с о б о й, но, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения транспорта ионов натрия и воды.

Секреторная диарея n Бактериальные инфекции – (активация аденилатциклазы энтероцитов – нарушение транспорта Na+ и Cl¯ -накопление воды в просвете кишки - понос) жидкий водянистый стул

Псевдомембранозный колит n Псевдомембранозный колит – размножение клостридий (Clostridium defficile) c выделением токсинов – энтеротоксина и цитотоксина). n Часто возникает при длительной терапии антибиотиками. Эффективно использование Метронидазола и Ванкомицина.

Экссудативная «энтеропатия» n Язвенный колит n Болезнь Крона Слизь Гной Кровь

Болезнь Крона Б о л е з н ь К р о н а – гранулематозное (лимфоцитарное) трансмуральное (!) воспаление со стенозом пораженных участков, образованием свищей и внекишечными проявлениями (артриты, поражение кожи, глаз и др. ) Трансмуральное поражение. Неказеозная саркоидоподобная эпителиоидная гранулема. Инфильтрация лимфоидными клетками.

Экссудативная энтеропатия n Диарея, стеаторея гипопротеинемия отеки, дистрофии. Б о л е з н ь К р о н а – гранулематозное (лимфоцитарное) трансмуральное воспаление со стенозом пораженных участков, образованием свищей и внекишечными проявлениями (артриты, поражение кожи, глаз и др. ) Тип I – поражение одного сегмента (илеоцекальная область) Тип II – поражение тонкой, тлстой кишки, в сочетании с поражением желудка, пищевода, слизиситой полости рта.

Язвенный колит. Болезнь Крона

Язвенный колит. Критерии тяжести течения болезни. Критерии Легкая форма Средне-тяжелая Тяжелая форма форма Частота стула/сутки Менее 4 4 -8 9 и более Кровь в стуле небольшая умеренная значительная Лихорадка отсутствует Менее 38 С Более 38 С Тахикардия отсутствует Менее 90 в 1 мин Более 90 в мин Снижение массы тела отсутствует До 10% и более Гемоглобин Более 100 г/л 90 -100 г/л Менее 90 г/л СОЭ норма Менее 30 мм/час Более 30 мм/час Лейкоцитоз отсутствует умеренный высокий

Гиперосмолярная диарея n Увеличение содержания в химусе продуктов гидролизного расщепления пищевых веществ Глютеновая энтеропатия Болезнь Уипла Амилоидоз Общая вариабельная гипо-гамма-глобулинемия

Гиперосмолярная диарея n Полифекалия, n Остатки непереваренной пищи n «Жирный» , плохо смывающийся, стул

Глютеновая энтеропатия. n Глютеновая энтеропатия – атрофия слизистой оболочки кишечника, из -за входящего в состав белка злаковых (просо, рожь, пшеница) глиадина (проламин). n Проламин обладает антигенными свойствами. Контакт глютена с энтероцитами слизистой оболочкой сопровождается иммунологической реакцией (активация Т-лимфоцитов, лимфоцитарные инфильтраты, выброс интерлейкинов 2, 4, γ- интерферона). n Атрофия ворсинок, гиперплазия крипт. n Понос, полифекалия (с стеатореей), мальабсорбция, .

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия). n Блокада лимфатического аппарата слизистой оболочки, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов макрофагами (гликоз-амино-гликановыми комплексами бактериального происхождения). n Понос, мальабсорбция. n Миокардит, перитонит, неврологические симптомы (парезы, нистагм, снижение памяти и др. ) Боли в суставах. Лихорадка.

Амилоидоз n Системное заболевание с нарушением белкового обмена и внекеточным отложением белково-полисахаридных комплексов. n Генерализованный амилоидоз (тип АL) и вторичный амилоидоз (тип AA) n При отложении амилоида в слизистой кишечника – понос, мальабсорбция…. желудочно-кишечные кровотечения и кишечная непроходимость. n Полиморфизм – поражение сердца, почек…

Общая вариабельная гипо-гамма-глобулинемия n Дефицит иммунитета с неизвестным механизмом наследственной передачи. n Снижение содержания иммуноглобулинов основных классов с повторными бактериальными инфекциями, очаговыми инфекциями (бронхит, пиелонефрит и др. ), с аутоиммунными реакциями (гемолитическая анемия, аутоиммунная лейкопения, тромбоцитопения и др. ) n Бактериальное и паразитарное обсеменение кишечника. n Атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника. n Понос, мальабсорбция n Узелковая лимфоидная гиперплазия. Снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов

Диагностические критерии хронических запоров: n Две и менее дефекации в неделю; n Плотная (в виде комочков) консистенция стула; n Натуживание , занимающее не менее 25% времени дефекации; n Чувство неполного опорожнения кишечника. Для установления диагноза достаточно зарегистрировать не менее двух названных признаков в течение последних 3 месяцев.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника n 1978 год A. P. Manning - Боли внизу живота, проходящие после дефекации; - учащение стула, - разжижение стула, - видимое вздутие живота, - появление слизи в кале, - ощущение неполного опорожнения кишечника. Частый, с болями, жидкий, со слизью, но необильный, со вздутием живота, без ощущения глубокого и полного удовлетворения результатом опорожнения кишечника.

Синонимы синдрома раздраженного кишечника n «Синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable)» n «Хронический спастический колит» n «Функциональная колопатия» n «Кишечная колика» n «Дискинезия толстой кишки» n «Слизистая колика(colica mucosa)» n «Невроз кишечника» n «Спастическая толстая кишка» n «Функциональный кишечный синдром» n «Несчастливая толстая кишка»

Синдром раздраженного кишечника n 1988, 1999 «Римские критерии» I и II. Боли (дискомфорт), появляются перед дефекацией и уменьшающиеся после нее. Боли связаны с изменением частоты стула, его консистенции и его клинико-лабораторных характеристик Нет признаков т. н. «органической» патологии. Симптомы существуют не менее 12 недель и не более 12 месяцев.

Синдром раздраженного кишечника n Обязательно наличие двух признаков из трех: - боли и/или «дискомфорт» в животе, проходящие после дефекации, связанные с изменением частоты стула (запоры, поносы или их чередование) и его консистенцией; - изменение частоты стула (чаще чем три раза в день, реже чем три раза в неделю), изменение акта дефекации (императивные позывы к опорожнению, дополнительные усилия (натуживание) при дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника; изменение консистенции кала (жидкий или твердый), выделение слизи скалом; - вздутие живота, урчание в животе и выделение газов ( «ветры» )

Синдром раздраженного кишечника n Синдром раздраженного кишечника и с к л ю ч а е т с я, если имеются: n Боли как единственный признак поражения кишечного тракта; n Появление симптомов ночью; n Немотивированная потеря массы тела; n Лихорадка; n Пожилой возраст больных; n Рак толстого кишечного у родственников; n Обнаружение при объективном исследовании, например, увеличение печени, селезенки и др. n Выявление при лабораторном исследовании лейкоцитоза, анемии, увеличение СОЭ, обнаружение крови в кале; n Обнаружение опухолевых маркеров при серологическом исследовании, изменений при биохимическом исследовании крови –

Синдром раздраженного кишечника n 1992 г F. Weber и R. Mc. Callum Клиническая к л а с с и ф и к а ц и я: - с болями в животе и его вздутием; - с болями в животе и поносами; - с болями в животе и запорами. В реальной жизни такое разделение весьма условно, т. к. можно встретить смену одного варианта другим.

Мальабсорбция n Недостаточность n Постгастрэктомическая пищеварения стеаторея n Недостаточность или инактивация панкреатической липазы (экзокринная панкреатическая недостаточность) - хронический панкреатит, - рак поджелудочной железы, - кистозный фиброз, - резекция поджелудочной железы и др.

Мальабсорбция n Болезни печени (поражение паренхимы и холестаз) n Уменьшение концентрации желчных n Дисбиоз в тонкой кишке (дивертикулы, стриктуры, кислот в кишечнике (с сахарный диабет, склеродермия нарушением и др. ) формирования мицелл) n Нарушение кишечно- печеночной циркуляции желчных кислот (воспалительные процесс в подвздошной кишке, резекция подвздошной кишки) n Секвестрация или преципитация желчных кислот (Неомицин и др. )

Мальабсорбция n Воспалительные болезни: инфекционные энтериты, болезнь n Первичные нарушения крона, язвенный колит, амилоидоз, целостности слизистой склеродермия, лучевые энтериты оболочки тонкой кишки n Наследственные болезни: n глютеновая энтеропатия (целиакия), n недостаточность дисахаридаз, n гипогаммаглобулинемия, n абеталипопротеинемия, цистеинурия, n болезнь Хартнапа – нарушение транспорта нейтральных аминокислот (неэффективное всасывание и увеличенное выведение с мочой)

Мальабсорбция n Блокада лимфатических n Болезнь Уиппла путей (блокада лимфатических сосудов гликозаминогликановыми комплексами бактериального происхождения – как результат стойкого угнетения Т- иммунитета) n Лимфома n Лимфоангиоэктазия кишечника

Мальабсорбция n Сердечно-сосудистые n Застойные варианты сердечной недостаточности болезни n Перикардиты, васкулиты и др. n Эндокринные болезни n Сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.

Мальабсорбция n Уменьшение массы тела n Нарушение процессов всасывания жиров, углеводов и белков с потерей калорий n Понос (диарея) n Нарушение абсорбции или увеличение секреции воды и электролитов. Влияние жирных и желчных кислот на слизистую оболочку n Метеоризм n Бактериальная ферментация неабсорбированных углеводов n Боли в животе n Растяжение и спазм кишки; поражение висцеральной и париетальной брюшины

Мальабсорбция n Воспаление слизистых губ, n Дефицит железа, вит. В 12, , десен, языка фолатов, рибофлавина, никотиновой кислоты и др. n Изменения кожи и ее n Дефицит вит. К, никотиновой производных (ногти, волосы) кислоты, вит. А, цинка, - кровоизлияния, эссенциальных жирных кислот, n Дефицит белка, железа и - гиперпигментации, кальция - гиперкератоз, - отеки, ломкость волос, - расслоение и исчерченность ногтей

Мальабсорбция n Органы зрения: ксерофтальмия, n Дефицит вит. А и В 1 «куриная слепота» n Дефицит вит. В 12, и В 1, n Нервная система: нейропатии гипокалиемия, анемия. n Система кроветворения: анемии n Дефицит железа, пиридоксина, цианокобаламина и фолиевой кислоты n Мочевыводящая система: n Замедление всасывания воды, никтурия, гипотензия, азотемия гипокалиемия, снижение ОЦК и содержания электролитов.