Скачать презентацию ПИЕЛОНЕФРИТЫ Неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы Скачать презентацию ПИЕЛОНЕФРИТЫ Неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы

23. Пиелонефриты.ppt

  • Количество слайдов: 19

ПИЕЛОНЕФРИТЫ Неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и почечных канальцев с ПИЕЛОНЕФРИТЫ Неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и почечных канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов почек. Различают острый и хронический пиелонефрит.

Этиология • - Причины: кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла псевдомонас, энтерококк, стрептококк. Факторы Этиология • - Причины: кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла псевдомонас, энтерококк, стрептококк. Факторы риска: кариес, хронический тонзиллит, фурункулез, мастит, панариций, остеомиелит, парапроктит, аднексит. катетеризация мочевого пузыря, Цистоскопия аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты , аденома предстательной железы, патологические рефлексы, приводящие к нарушению уродинамики. сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, беременность, длительное употребление оральных контрацептивов.

Патогенез - Пути проникновения инфекции: - гематогенным, - лимфогенным - уриногенным путем. - При Патогенез - Пути проникновения инфекции: - гематогенным, - лимфогенным - уриногенным путем. - При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты. • Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. При гнойничковом пиелонефрите в корковом и мозговом веществе почек обнаруживаются множественные мелкие гнойнички величиной от булавочной головки до горошины. Сливаясь между собой, они могут образовать более крупный гнойник (солитарный абсцесс). Карбункул почки представляет собой крупный гнойник величиной от чечевичного зерна до куриного яйца. Внешне он напоминает карбункул кожи. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, т. к. развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Клиническая картина • Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита возникают обычно через 2 -4 Клиническая картина • Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита возникают обычно через 2 -4 недели после очаговой инфекции (тонзиллита, мастита, фурункулеза и др. ). • В типичных случаях характерна триада симптомов: - озноб с последующим повышением температуры, - дизурические явления - боли в поясничной области. • Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39 -40°С, иногда и до 41°С. • Ознобы повторяются ежедневно, несколько раз в сутки, сопровождаются резким повышением температуры и обильным потоотделением. Местные симптомы (боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области и в верхней половине живота имеют неопределенный характер и локализацию. Лишь спустя 2 -3 дня они принимают четкую локализацию в области соответствующей почки. • Отмечается положительный симптом Пастернацкого, болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки. • Возможно вовлечение в воспитательный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. Диагностика острого пиелонефрита в этих случаях затруднена, особенно при отсутствии дизурических явлений и изменений в моче.

Течение • По течению различают клинические формы: • острейшая – тяжелое общее состояние, высокая Течение • По течению различают клинические формы: • острейшая – тяжелое общее состояние, высокая температура тела, потрясающие ознобы (несколько раз в течение суток), общая картина сепсиса с небольшими местными проявлениями заболевания; • острая – больше выражены местные симптомы, озноб один раз в сутки или через день; • подострая (очаговая) – общие симптомы менее выражены, изредка озноб, больше выражены местные проявления болезни; • латентная – протекает с минимальными местными проявлениями и не представляет угрозы жизни пациента. • Осложнения: - паранефрит, - поддиафрагмальный абсцесс, - некроз сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, - бактериемический шок - гепаторенальный синдром, - перитонит. • При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение.

Лабораторные и инструментальные исследования • ОАК: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30 х109 в 1 Лабораторные и инструментальные исследования • ОАК: отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30 х109 в 1 л и более) с нейтрофильным сдвигом лекоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ до 40 -80 мм/ч и более. • ОАМ: протеинурия от следов до 0, 033 -1, 04 г/л, выраженная лейкоцитурия (пиурия) – лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями. Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). В большинстве случаев имеется бактериурия (не менее 50 -100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи). • БАК: гиперфибриногенемия, увеличение уровня α 2 - и γ-глобулинов, иногда повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка. • УЗИ: увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки. • Экскреторная урография: увеличение в объеме пораженной почки, мочевыводящие пути, не контрастируются на пораженной стороне. • Хромоцистоскопия: замедление или прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне.

Лечение Госпитализация: при первичном пиелонефрите – в нефрологическое (терапевтическое) отделение, при вторичном, особенно гнойном, Лечение Госпитализация: при первичном пиелонефрите – в нефрологическое (терапевтическое) отделение, при вторичном, особенно гнойном, - в урологическое отделение. • Диета - с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища – молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб. • обильное питье (свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, чай, клюквенный морс). , парентерально вводится 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, реополиглюкин, полиглюкин. Суточное количество поваренной соли составляет 6 -10 г. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, мясные бульоны, консервы, кофе, перец, горчица, хрен, лук. Запрещается прием алкоголя. • противомикробные препараты – (цефалоспорины, ристомицин, рондомицин, таривид, сумамед, имипенем, ванкомицин, вибрамицин и др. ). • При выборе антибиотика необходимо избегать назначения антибиотиков нефротоксического действия (аминогликозиды, полимиксин). • Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4 -6 недель и более до полной нормализации температуры тела, показателей периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии, определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. • пенициллин в суточной дозе 4 -6 млн. ЕД (в тяжелых случаях – до 8 -12 млн. ЕД и более), полусинтетические препараты пенициллинового ряда – оксациллин, ампиокс, метициллин, карбенициллин. • – витамины группы В, аскорбиновая кислота, антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, фенкарол, диазолин, супрастин). • нитрофураны – фурагин, фурадонин, фуразолидон. К ним чувствительна как грамотрицательная, так и грамположительная флора, а резистентность к ним микробов развивается редко. Назначают их внутрь по 0, 1 -0, 15 г 3 -4 раза в сутки в течение 8 -10 дней в сочетании с антибиотиками.

Профилактика • Профилактика. - консервативная либо хирургическая санация очагов - лечение восходящих инфекций мочевого Профилактика • Профилактика. - консервативная либо хирургическая санация очагов - лечение восходящих инфекций мочевого пузыря и мочевых путей. - систематическое наблюдение и обследование беременных и полноценное их лечение при выявлении патологии в почках. - после стационарного курса лечения проводить длительное (не менее 6 мес. ) амбулаторное лечение уросептиками с контрольными исследованиями мочи на степень лейкоцитурии и бактериурии, с использованием фитотерапии и физиотерапевтических процедур.

Хронический пиелонефрит – иммуноопосредованное неспецифическое воспаление преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевых Хронический пиелонефрит – иммуноопосредованное неспецифическое воспаление преимущественно интерстициальной ткани в сочетании с поражением мочевых путей с последующим поражением почечных клубочков и сосудов почек. Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита. Женщины до 40 лет заболевают хроническим пиелонефритом значительно чаще мужчин (75%). Мужчины чаще болеют пиелонефритом в возрасте старше 50 лет, что связано с аденомой предстательной железы и нарушением уродинамики.

Этиология Причины: -кишечная палочка, -микоплазма, -вульгарный протей, -стафилококк, -энтерококк, - синегнойная палочка (грамотрицательная флора), Этиология Причины: -кишечная палочка, -микоплазма, -вульгарный протей, -стафилококк, -энтерококк, - синегнойная палочка (грамотрицательная флора), -вирусы, -грибки, -сальмонеллы. Факторы риска: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, длительные статистические нагрузки, переутомление, наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический аднексит, кариес и др. ), сахарный диабет.

Патогенез • внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфогенным или гематогенным путем, повреждение почечной Патогенез • внедрение инфекции в почку урогенным (восходящим), лимфогенным или гематогенным путем, повреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие инфекционного воспаления. • нарушение уродинамики вследствие местных причин, моторики мочеточников, появление рефлюксов, стриктуры мочеточников, нефролитиаза, аденомы предстательной железы. • временные или постоянные нарушения пассажа мочи к деформации чашечно-лоханочной системы, возникновение рефлюкса, когда содержимое мочеточника забрасывается обратно в лоханку. Развитию заболевания способствует инфекция мочевых путей. • аутоиммунные реакции.

Патологическая анатомия • Морфологические изменения в почках при хроническом пиелонефрите зависят от длительности процесса, Патологическая анатомия • Морфологические изменения в почках при хроническом пиелонефрите зависят от длительности процесса, выраженности и активности воспаления. По мере прогрессирования болезни происходят постепенное замещение участков воспаления соединительной тканью. • Макроскопически почка сморщенная, уменьшена в размерах, масса ее может уменьшаться до 50 -60 г, поверхность ее крупнобугристая с рубцовыми втяжениями. Фиброзная капсула утолщена, снимается с трудом. Лоханка и чашечки расширены и деформированы, их слизистая утолщена, с признаками воспаления. • При гистологическом исследовании определяется пестрая картина: воспалительные инфильтраты чередуются с участками склероза в интерстиции, в окружности сосудов. Собирательные трубки и петли Генле атрофичны, сдавлены.

Клиническая картина • Симптоматика заболевания зависит от его формы и стадии, от локализации патологического Клиническая картина • Симптоматика заболевания зависит от его формы и стадии, от локализации патологического процесса (одно- или двусторонний), его распространенности, наличия или отсутствия нарушений уродинамики, возможности сопутствующих заболеваний. • Выделяют 5 основных клинических форм хронического пиелонефрита: • латентная (малосимптомная), • гипертоническая, • рецидивирующая, • анемическая, • гематурическая. • Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны в период ремиссии. • Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38 -39°С, ознобом при выраженном обострении – болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), болезненным, учащенным мочеиспусканием, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, болями в животе, тошнотой и рвотой. • При объективном обследовании выявляются одутловатость лица, пастозность век по утрам, положительный симптом Пастернацкого.

Латентная форма характеризуется скудностью клинических проявлений. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, Латентная форма характеризуется скудностью клинических проявлений. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, иногда субфебрильную температуру. Боли в поясничной области отсутствуют, временами отмечается лишь ощущение тяжести. У некоторых выявляется положительный симптом Пастернацкого. • В ОАК: незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ. В ОАМ: относительная плотность мочи уменьшена, небольшая протеинурия (0, 033 -0, 099 г/л) лейкоцитурия (6 -8 реже 10 -15 в поле зрения). Диурез повышен, особенно ночью (полиурия, никтурия). • При малосимптомных, латентно и атипично протекающих формах хронического пиелонефрита коварство болезни заключается в том, что незаметно для пациента развивается тяжелая, часто терминальная ХПН.

 • Анемическая форма хронического пиелонефрита характеризуется наличием анемии гипохромного характера. Мочевой синдром невыраженный • Анемическая форма хронического пиелонефрита характеризуется наличием анемии гипохромного характера. Мочевой синдром невыраженный и непостоянный. На первый план выступают симптомы анемии, снижение или извращение аппетита и др. • Гематурическая форма. При хроническом пиелонефрите даже первичном, возможна гематурия, в основном в виде микрогематурии. Подобно латентной форме клинические проявления при гематурической форме очень скудны. Может наблюдаться снижение работоспособности, иногда субфебрильная температура тела, ощущение чувства тяжести в поясничной области. Поставить диагноз помогают неоднократные исследования ОАМ и исключение многих других причин гематурии дополнительными методами исследования. • Гипертоническая форма хронического пиелонефрита проявляется симптомами гипертонии (головные боли, головокружения, одышка, удушье, боли в области сердца). Мочевой синдром не выражен или выявляется периодически. • Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита встречается чаще других. Она характеризуется чередованием обострений и ремиссий заболевания. Обострения сопровождаются усилением болей в поясничной области и дизурических явлений, повышением температуры тела, признаками интоксикации. По мере прогрессирования болезни присоединяется артериальная гипертензия, анемия и почечная недостаточность. Отеки не характерны и практически не наблюдаются

Диагностика • данные анамнеза (перенесенные циститы, пиелиты, острый пиелонефрит); • клиническая картина заболевания (периодические Диагностика • данные анамнеза (перенесенные циститы, пиелиты, острый пиелонефрит); • клиническая картина заболевания (периодические «беспричинные» подъемы температуры, потливость по ночам, общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, повышение АД, сухость и землистый цвет кожи, пастозность век, боли, неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, полиурия, никтурия); изменений в ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево (не всегда), иногда анемия и увеличенная СОЭ); изменений в ОАМ (умеренная лейкоцитурия, микро- реже макрогематурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи, умеренная протеинурия и цилиндрурия); изменений в БАК (гиперфибриногенемия, увеличение α 2 и β-глобулинов). • Обзорная урография: уменьшение размеров почек с одной или с обеих сторон. • Экскреторная пиелография: деформация чашечек, сближение их, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек. • УЗИ почек: асимметричные изменения почек, расширение и деформация чашечнолоханочных структур, уплотнение сосочков, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы. • Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений. • Основным критерием диагностики пиелонефрита считают установление разницы в анатомическом и функциональном состоянии правой и левой почки. Ведущую роль играют безопасные методы рентгенологического, ультразвукового и радионуклеидного исследования почек. • При неясной диагностике проводят пункционную биопсию почек, позволяющую выявить инфильтрацию интерстициальной ткани, атрофию и деформацию канальцев и артериолосклероз при отсутствии признаков гломерулонефрита.

Лечение • вторичный пиелонефрит – в урологическое отделение; первичный – в терапевтическое или специализированное Лечение • вторичный пиелонефрит – в урологическое отделение; первичный – в терапевтическое или специализированное нефрологическое отделение. • постельный режим. • диета – ограничить (исключить), острые, пряные, копченые продукты, приправы. • При отсутствии противопоказаний принимать до 2 -3 л жидкости в сутки, полезен клюквенный морс, т. к. он обладает антисептическим действием. • ограничение употребления поваренной соли до 5 -8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии – до 4 г в сутки. Этиотропная терапия включает устранение причин, вызывающих нарушение уродинамики или почечного кровообращения, а также антибактериальную терапию. • Восстановление нормального пассажа мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе и др. ). • Антибактериальная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим компонентом лечения. Используются различные антиинфекционные препараты – уроантисептики: антибиотики, нитрофураны, фторхинолоны, хинолины.

Профилактика пиелонефрита • Первичная профилактика: своевременное и полноценное лечение острого пиелонефрита, острых заболеваний мочевого Профилактика пиелонефрита • Первичная профилактика: своевременное и полноценное лечение острого пиелонефрита, острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей, выявление и устранении причин, вызывающих нарушение уродинамики (закупорка камнем мочеточника, гипертрофия, предстательной железы), лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, подагра) и санация хронических органов инфекции (хронический тонзиллит, холецистит, аднексит, кариес и др. ), здоровый образ жизни, закаливание организма, соблюдение гигиены наружных половых органов. • Вторичная профилактика: соблюдение диеты – ограничить (исключить) острые, пряные, копченые продукты, приправы; употребление жидкости до 1, 5 -2 л в сутки, питье слабоминерализованных минеральных вод ( «Смирновская» , «Славяновская» , «Боржоми» и др. ), чередовать белковую и растительную пищу, ограничивать поваренную соль при наличии артериальной гипертензии; правильная организация труда и отдыха (исключение тяжелых физических нагрузок, переохлаждений); устранение причин нарушения уродинамики; плановое противорецидивное лечение уроантисептическими препаратами; фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, брусника, спорыш, березовые почки); санаторно-курортное лечение в период ремиссии (Железноводск, Березовские Минеральные Воды).