Пиелонефрит Выполнил студент 305 гр Вакула В С

Пиелонефрит Выполнил студент 305 гр. Вакула В. С.

Определение Пи елонефри т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) —воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания: l острый; l хронический с обострением.

ЭТИОЛОГИЯ В этиологии пиелонефритов основным является бактериальный фактор. Небактериальную природу заболевания связывают с вирусами и микоплазмами. Ведущая роль в возникновении пиелонефрита принадлежит аутоинфекции с преобладанием флоры кишечной группы, реже гноеродной кокковой флоры из близлежащих или отдаленных воспалительных очагов. Наиболее частыми возбудителями являются бактерии, относящиеся к облигатной микрофлоре кишечника человека. Прежде всего, это кишечная палочка (86%) и энтерококк. Несколько реже у больных пиелонефритом высеваются факультативные возбудители протей, клебсиела, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, которые проявляют свои патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелые интеркурентные заболевания, сахарный диабет, состояние после операции, старческий возраст и т. д. )

Патогенез Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным (нисходящим), урогенным (восходящим) и лимфогенным путем. Не исключается возможность ее распространения одновременно гематогенно и урогенно, например при локализации очага инфекции в нижних мочевых путях. Нередко путь проникновения инфекции в почку установить не удается. При гематогенном пути микробы проникают через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань почек. При урогенном пути из нижележащих отделов мочевой системы они могут распространяться вверх как по стенке мочеточника (что признается всеми), так и по просвету мочеточника (что менее вероятно и считается возможным лишь при наличии патологических рефлюксов). Достигнув лоханки, инфекция попадает в чашки, а затем в интерстициальную ткань почки. Независимо от пути проникновения возбудитель инфекции, попав в интерстициальную ткань почки, вызывает развитие в ней воспалительного процесса. В генезе пиелонефрита, в частности в механизме проникновения инфекции из лоханки в почечную ткань, важное значение имеют предрасполагающие факторы, и прежде всего те, которые приводят к нарушению уродинамики. Это аномалии развития мочевых путей (например, стриктура мочеточника либо выраженная его атония уретероцеле, удвоение лоханки и мочеточников и др. ), наличие в них конкрементов, аденома предстательной железы и другие, а также патологические рефлюксы. Среди них важную роль играет пузырно мочеточниковый рефлюкс, который наблюдается главным образом у детей (вследствие функциональной недостаточности замыкательного аппарата мочеточникового устья) и в пожилом возрасте (вследствие аденомы предстательной железы, склероза шейки мочевого пузыря, хронической задержки мочи). Патологический пузырно мочеточниковый рефлюкс наблюдается и у лиц с так называемым нейрогенным мочевым пузырем.

Патогенез Нарушение уродинамики и уростаз создают благоприятные условия для внедрения и размножения микробов, способствуют их продвижению к лоханке, повышают давление мочи в последней и приводят таким образом к развитию пиелоренальных (пиеловенозного и пиелолимфатического) рефлюксов, которые способствуют проникновению инфекции в венозную либо лимфатическую систему почек, а оттуда в артериальные сосуды и в клубочковые капилляры. Фильтруясь в клубочках, микробы поступают в просвет канальцев, через стенку которых проникают в интерстициальную ткань и, размножаясь в ней, вызывают развитие воспалительного процесса. Возникновение пиелонефрита возможно путем инфицирования во время проведения инструментальных методов исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградная пиелография и др. ), а также от постельного белья в условиях стационара. В развитии пиелонефрита некоторые исследователи важное значение придают особому "тропизму" отдельных видов (штаммов) микробов к почечной ткани и относительно низкую устойчивость последней к микробам. Предрасполагают к возникновению пиелонефрита и некоторые общие заболевания, особенно хронические (сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, заболевания печени и др. ); у женщин длительное употребление оральных контрацептивных препаратов, которые содержат эстрогены, способствующие развитию функциональных (дилатация верхних мочевых путей) и морфологических изменений в мочевых путях. В патогенезе хронического пиелонефрита в настоящее время существенная роль отводится и аутоиммунным процессам, что подтверждается обнаружением в крови высокой концентрации противопочечных аутоантител.

Клиническая картина острого пиелонефрита. Для острого пиелонефрита характерна следующая триада: • лихорадка и интоксикация; • болевой синдром; • расстройства мочеиспускания. Клиническая картина заболевания развивается в течение суток, иногда за несколько часов. Начало острое — с озноба, подъема температуры до 39, 0° С и выше. Лихорадка сопровождается выраженной слабостью, адинамией, часто тошнотой и рвотой. При тяжелых формах может развиться картина бактериемического шока. Боли при пиелонефрите локализуются в поясничной области или верхней части живота. Боль может быть односторонней или двусторонней, обычно она ноющая, постоянная, сохраняется при любом положении тела, усиливается при пальпации живота или глубоком вдохе. Расстройства мочеиспускания обычно представлены полиурией, никтурией. Могут быть частые, болезненные мочеиспускания. Иногда у женщин дизурия является первым признаком заболевания. Объективно всегда отмечается болезненность при глубокой пальпации живота и поколачивании по пояснице. При абсцессах, локализованных на передней поверхности почек, могут выявляться положительные симптомы раздражения брюшины.

Клиническая картина хронического пиелонефрита. Хронический пиелонефрит может иметь латентное или рецидивирующее течение. В стадии обострения он клинически схож с острым пиелонефритом. Не исключаются, однако, обострения с незначительными клиническими проявлениями; иногда они могут ограничиваться только мочевым синдромом. Вне обострения хронический пиелонефрит может протекать латентно либо проявляться малой симптоматикой в виде общей слабости, утомляемости, познабливаний, длительного субфебрилитета после простудных заболеваний. Все эти симптомы малоспецифичны, так как характерны для любой хронической интоксикации. Более значимыми симптомами являются боли в поясничной области ноющего характера, полиурия или никтурия, иногда больные указывают на эпизоды макрогематурии (при воспалении форникальных отделов чашечек и повреждении близлежащих вен). Боли в животе различной степени выраженности могут наводить на мысль о пиелонефрите, если исключена другая абдоминальная патология. Артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите встречается довольно часто, степень ее зависит от активности процесса и стадии заболевания; обычно она не носит злокачественного характера и хорошо поддается обычной антигипертензивной терапии. При развитии хронической почечной недостаточности на поздних стадиях заболевания артериальная гипертензия приобретает устойчивый характер; могут появляться отеки. Снижение клубочковой фильтрации при пиелонефрите происходит медленнее, чем при гломерулонефрите, поэтому повышение мочевины и креатинина в крови обнаруживается только в далеко зашедших стадиях.

Лечение пиелонефрита При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпи тализирован стационар. в Основной лечебной мерой является воздействие навозбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная итерапия повышаюшая иммунитет при наличии иммунодефицита. При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных пре паратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы воз можно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, недопуская перехода его в гнойно деструктивную форму. При вторичном остром пиелонефрите лечение сле дует начинать с восстановления массажа мочи из почки, что явля ется принципиальным. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое. При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: При хроническом пиелонефрите l устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кро вообращения, особенно венозного; l назначение антибактериаль ных средств или химиопрепаратов учетом данных антибиограммы; с l повышение иммунной реактивности организма. Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применением того или иного вида хирургического вмешательства (удаление аденомы предстательной железы, камней изпочек имочевых путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно мочеточникового сегмента идр. ). Нередко после этих оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания и без длительного антибактериального лечения. Без восстановленного в достаточной мере массажа мочи применение антибактериальных препаратов обычно недает длительной ремиссии заболевания. После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают взависимости от степени поражения почки ивремени на ступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появле ния симптомов латентной фазы воспалительного процесса.