Пиелонефрит Р И Стрюк Ю М Майоров 2012

Пиелонефрит Р. И. Стрюк, Ю. М. Майоров 2012

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани, лоханки и чашечки почки.

Распространенность Ø Пиелонефрит занимает второе место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. Ø Женщины болеют чаще, чем мужчины (особенности анатомического строения органов мочевыделения - короткая уретра, близость половых путей и прямой кишки). • Развитие пиелонефрита при беременности способствуют: расширение мочеточников и атония лоханок. Ø • • • По возрастному составу три пика: ранний детский (до 3 -х лет), репродуктивный, пожилой и старческий возраст.

Классификация Ø По локализации: • односторонний; • двусторонний. Ø По форме: • обструктивный; • необструктивный. Ø По характеру течения: • острый; • хронический.

Этиология Ø Чаще грамотрицательная микрофлора (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus, реже Klebsiella, Staphylococcus aureus, Candida albicans) • ассоциация патогенных микроорганизмов; • у 15% - возбудители при посевах мочи не определяется в связи с трансформацией их в L -формы (бактерии, лишенные клеточной стенки). Ø Редко сальмонелла, простейшие.

Факторы риска развития пиелонефрита Ø обструкция мочевыводящих путей; Ø рефлюксы различного уровня; Ø беременность; Ø сахарный диабет.

Патогенез Восходящее (урогенное) инфицирование чашечно-лоханочной системы ØИнфекция распространяется из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, его просвету. ØУ женщин часто инфекция проникает через мочеиспускательный канал. ØИнфицированию может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство.

Патогенез Нисходящее (гематогенное) инфицирование чашечно-лоханочной системы ØГематогенное распространение возникает при: -внепочечном гнойном очаге (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина). ØЧаще всего возбудитель — стафилококк.

Клинические проявления острого пиелонефрита (ОП) Ø ОП — острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почки. Ø Жалобы: • высокая лихорадка постоянного или гектического типа; • потрясающий озноб, профузный пот; • боли в поясничной области; • дизурия.

Клинические проявления острого пиелонефрита (ОП)

Клинические проявления острого пиелонефрита (ОП) Ø Объективно: • может быть герпес на губах и крыльях носа; • напряжение мышц в области поясницы и передней брюшной стенки; • болезненность при пальпации почек; • положительный симптом поколачивания.

Лабораторно-инструментальная диагностика ОП • в анализе мочи бактериурия, лейкоцитурия (пиурия); • в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; • увеличение СОЭ; • обзорная рентгенография мочевой системы; • экскреторная урография; • хромоцистоскопия.

Хронический пиелонефрит Ø Хронический пиелонефрит — прогрессирующее воспаление, вызывающее необратимые изменения в чашечнолоханочной системе и сморщивание почки. Ø Хронический пиелонефрит чаще возникает вследствие неизлеченного острого пиелонефрита.

Клинические проявления ХП Ø При латентном течении – минимальные проявления: • артериальная гипертония; • нередко симптомы ХПН – слабость, тошнота, анорексия, похудание, полиурия, никтурия. Ø При обострении – картина острого пиелонефрита.

Лабораторная диагностика Ø Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ при обострении. Ø Общий анализ мочи: щелочная реакция (р. Н 6, 2 -6, 9). В мочевом осадке лейкоцитурия (пиурия), умеренная эритроцитурия, бактериурия. Ø Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты преобладают над эритроцитами. Ø Анализ мочи по Зимницкому: снижение относительной плотности мочи, преобладание ночного диуреза над дневным. Возможна гипоизостенурия (при хроническом пиелонефрите). Ø Бактериологическое исследование мочи: для уточнения характера возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальная диагностика Ø УЗИ почек: позволяет оценить размеры и форму почек, эхогенность почечной паренхимы, наличие камней или песка. Ø Компьютерная томография: позволяет определить плотность паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы. Ø Радиоизотопная динамическая ренография: состояния секреции и экскреции радиомаркера.

Лечение Ø В зависимости от обнаруженной микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам назначают повторные курсы антибактериального лечения. Ø Необходима коррекция анатомических причин нарушения уродинамики.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие прогрессирующего заболевания почек.

Классификация ХПН Ø Основана на степени снижения СКФ и клинических проявлений: - Легкая: СКФ 30 -50 млмин. - Умеренная: СКФ 10 -30 млмин, анемия, артериальная гипертензия, остеодистрофия. - Тяжелая: СКФ 5 -10 млмин. , ташнота, анорексия, зуд. - Терминальная: СКФ менее 5 млмин, перекардит, отек легких, кома

Этиология ХПН Ø Факторы, приводящие к развитию ХПН: Ø 1) преренальные; Ø 2) ренальные; Ø 3) постренальные.

Этиология ХПН

Патогенез ХПН Ø Снижение количества функционирующих нефронов приводит к развитию гиперфильтрации и гипертензии в оставшихся нефронах. Ø Усиленный кровоток приводит к селерозу клубочков и появляется порочный круг и прогрессирование ХПН.

Клинические проявления ХПН Ø Ранниме признаки ХПН: -полиурия; -никтурия; -изостенурия. Позже: -интоксикация азотистыми шлаками с клиническими проявлениями в зависимости от тяжести ХПН. Терминальная стадия: клиника уремии с развитием фибринозного перикардита и появления шума трения перикарда – похоронный звон

Клинические проявления ХПН

Уремия

Лабораторные методы исследования Ø Общий анализ крови: анемии нормохромная, нормоцитарная; тромбоцитопения. Ø Биохимический анализ крови: повышение креатинина, мочевины, при полиурии – гипокалемия, в терминальной стадии гиперкалемия. Ø Анализ мочи: гипоизостенурия, никтурия, протеинурия, цилиндрурия.

Инструментальные методы исследования Ø УЗИ: выявление сморщивания почек, поликистоза, обструкции, камней. Ø Компьютерная томография: выявление изменения почек. Ø Радиоизотопная ренография: выявление задержки изотопа.

Лечение 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Лечение основного заболевания. Диета. Диуретики (петлевые). Коррекция метаболического ацидоза. Антигипертензивная терапия Коррекция анемии. Гемодиализ и перитониальный диализ Пересадка почки.