Пиелонефрит Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов

Пиелонефрит Кафедра детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Доцент Г. В. Лундина

Пиелонефрит (ПН) это микробно – воспалительное заболевание почек с первичным поражением чашечно – лоханочной системы (ЧЛС), и интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Эпидемиология Частота пиенлонефрита среди детей варьирует от 0, 3 -4% Частота ПН зависит от возраста: на первом году встречается чаще, чем в старшей возрастной группе Частота зависит от пола: к 1 году к 3 годам 1 : 4 1: 10

Факторы риска заболевания детей пиелонефритом 1. Пиелонефрит беременных 2. Наличие хронических инфекций у матери, особенно урогенитальной патологии 3. Воспалительные заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты) 4. Токсикоз I и II половины беременности 5. Наследственная отягощенность почечной патологией 6. Наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников 7. Профессиональные вредности у матери во время беременности

Пути проникновения инфекции ¡ Восходящий (уриногенный) 90% у девочек ¡ Гематогенный (инфекция в организме), чаще у новорожденных в первые месяцы жизни ¡ Лимфогенный (на фоне острых кишечных инфекций)

Этиология Для формирования ПН очень важно попадания в организм высоковирулентной микрофлоры. Чаще всего, бактериями, вызывающие ПН, являются комменсалы кишечника, т. е. микробы, обитающие в кишечнике здоровых людей.

1. Кишечная палочка 86%, протеи, энтерококк, клебсиелла. Е. (Colli - грамм (-) кишечная палочка обладает сродством к эпителию мочевыделительной системы, обладая «феном прилипания» на слизистую мочевыделительной системы). 2. Реже стафилококк, стрептококк 3. Синегнойная палочка 4. При получение отрицательного посева мочи 5. на бактериурию необходимо помнить о возможности образования безоболочечных форм возбудителей ( L-форм), которые обнаруживаются только при посеве (гемолитический стрептококк, протеи) Могут встречаться вирусы, микоплазма, хламидии, лептоспиры, грибы (р. кандида), сальмонеллы, гонококки

Патогенез 2 -а механизма участвуют в патогенезе ПН: I. Экзогенный II. Эндогенный 1 звено нарушение пассажа мочи на любом уровне МВС 2 звено развитию и прогрессированию микробновоспалительного процесса в почке способствует низкая резистентность паренхимы к инфекции, т. е. снижение местного иммунного ответа, снижение реагирования Т-системы, вплоть до её депрессии.

3 звено нарушение почечного кровои лимфообращения, вызывает отек интерстиции, что способствует фиксации патогенных микроорганизмов. 4 звено снижение общей иммунной защиты организма.

Первичный ПН - микробно -воспалительный процесс в интерстиции и ЧЛС почки, при котором в современных условиях не выявляются причины, способствующие его развитию.

Вторичный ПН - микробно – воспалительный процесс в интерстиции и ЧЛС почки, развивающийся на фоне аномалии развития органов мочевой системы, функциональных и органических уродинамических нарушений, метаболических нарушений, дисплазии почечной ткани

Вторичный ПН Необструктивный Обструктивный – микробно-воспалительный – микробно – воспалительный процесс в почечной ткани, развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики процесс в почечной ткани, возникающий на фоне обменных нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, цистинурии и т. д. ), врожденных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункци.

Классификация ПН Формы ПН Первичный (необструктивный) Вторичный (неоструктивный, обструктивный) Течение Острый ПН Хронический ПН 1. Рецидивирующий 2. Латентный Активность болезни 1. 2. 3. Функция почек 1. 2. Активная стадия Период обратного развития Полная клиниколабораторная ремиссия 1. Сохранение функции почек Нарушение функции почек 1. 2. 3. Активная стадия Частичная клиниколабораторная ремиссия Полная клиниколабораторная ремиссия Сохранение функции почек Нарушение функции почек Хроническая почечная недостаточность

Клинические синдромы острого пиелонефрита I. Специфические синдромы Болевой синдром Дизурические расстройства (императивные позывы, поллакиурия, болезненность и ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, полиурия, никтурия, энурез) (боль в пояснице или животе, чаще односторонние, но могут охватывать и поясницу, по характеру не сильные, усиливаются при перемене положения тела и уменьшаются при согревании) Клинический мочевой синдром (моча мутная, с осадком)

II. Неспецифические синдромы Синдром интоксикации (повышение температуры тела с ознобом, вялость, слабость, снижение аппетита, бледность кожи, головная боль, периорбитальный цианоз и т. д. ) Желудочно-кишечный синдром Встречается только у детей раннего возраста: чаще в 4 -5 месяцев, иногда до года. Протекает под маской кишечного токсикоза: диспепсии, срыгивания, рвота, жидкий стул, следствием может быть обезвоживание организма (эксикоз)

Лабораторная диагностика ПН ОАК – воспалительно-гнойный процесс Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия. ОАМ – специфический анализ Пиурия (лейкоцитурия нейтрофильная+ бактериурия) Посев мочи: Достоверная бактериурия наблюдается если E. Colli – >100 тыс. микр. тел в 1 мл Стафилококк, стрептококк – >50 тыс. в 1 мл Синегнойная палочка – единичные колонии в 1 мл.

Пробы на форменные элементы По Нечипоренко – лейкоциты- до 2000 в 1 мл эритроциты- до 1000 в 1 мл По Амбурже - лейкоциты- до 2000 за 1 мин эритроциты- до 1000 за 1 мин По Адиссу-Каковскому лейкоциты- до 2 мил. за 1 сут эритроциты- до 1 мил. за 1 сут цилиндры – до 20000 за 1 сут

Проба Зимницкого (8 порций мочи за сутки каждые 3 часа) 1. Определение выделительной 2. функции (фильтрационной)- суточный диурез Определение концентрационной функции Удельный вес: до 1 года 1002 -1007 1 -3 года 1010 -1017 3 -5 лет 1012 -1020 школьный возраст 1011 -1025 Ниже нормы – гипостенурия Выше нормы - гиперстенурия Гипоизостенурия – когда уд. вес мочи приближается к плазме крови (размах МАХ. уд. вес И МIN. уд. веса меньше 10) 3. Определение циракадного ритма – соотношение дневного и ночного диуреза Дневной диурез 2/3 Ночной диурез 1/3 Никтурия – ночной диурез равен дневному или больше дневного.

Суточная моча на соли ¡ оксалурия ¡ уратурия ¡ цистинурия ¡и т. д.

Инструментальные методы обследования • УЗИ почек • В/в урогрофия • Цистография, цистоскопия

Внутривенная урография (в стадию ремиссии) 1. Сужение многих (отдельных) шеек чашечек 2. Расширение всей полосной системы почек или отдельных частей 3. Деформация чашечек 4. Асимметрия в структуре и размерах полостей 5. Прерывание контура в области чашечек (гидрокаликс)

Лечение Режим – постельный, полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса)

Общие принципы диетотерапии (в активную фазу процесса) • Ограничение поступление продуктов, содержащих избыток белка (1, 52, 0 г/кг) и экстрактивных веществ; • Исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты • Ограничение продуктов, содержащих избыток натрия (до 2 -3 -х г/сут)

Применяется контрастная диета. Чередование молочнорастительных продуктов (ощелачивание) 3 -5 дней с мясными продуктами (закислением) 3 -5 дней

Питьевой режим – достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде «некрепкого» чая, компотов, соков и минеральной воды. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской, Боржоми) из расчета 2 -3 мл/кг веса на прием в течение 20 дней курса в год.

Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий через 2 -3 часа

Ежедневные гигиенические мероприятия ¡ ¡ ¡ Душ Ванна Подмывание ребенка ЛФК

Медикаментозная терапия Антибактериальная терапия назначается в зависимости от чувствительности к антибиотикам, курсом 10 – 14 дней

«защищенные» пенициллины Аугментин, амоксиклав 30 -40 мг/кг в сутки Цефалоспорины II Цефуроксим, цефамандол, цефаклор 80 – 160 мг/кг сут Активная фаза Парентеральное введение препаратов (в/м , в/в) в течение 3 -7 дней с переходом на «ступенчатую» терапию Аминогликозиды Гентамицин, нетромицин 2 -5 мг/кг/сут Цефалоспорины III Цефотаксим, цефоперазон, цефепим 50 – 180 мг/кг веса

Период стихания активности Преимущественно пероральный путь введения «защищенные» пенициллины Аугментин, амоксиклав Цефалоспорины II Цефуроксим, 20 -40 цефамандол, Цефалоспорины III мг/кг в сутки цефаклор Цефотаксим, 80 – 160 цефоперазон, мг/кг сут цефепим 100 – 200 мг/кг веса

Антибактериальная терапия тяжелых форм пиелонефрита Нозология Препараты выбора Пиелонефрит, Защищенные пенициллины тяжелая + аминогликозиды форма Цефалоспорины 3 -4 пок + аминогликозиды Карбапенемы Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Ванкомицин + Цефалоспорины 3 -4 пок Ванкомицин + амикацин

Нитрофурановые препараты: фурагин, фурадонин фуразолидон фуразолин солафур – К 5 -7 мг/кг/сут 3 -4 раза/сут Производные оксихинолина: 5 -НОК, нитроксолин (детям старше 5 лет) До 5 лет – 200 мг/сут старше 5 лет- 400 мг/сут 4 раза/сут Уросептики Производные нафтиридина: неграм (надлидиксовая кислота) Невиграмон 50 -60 мг/кг/сут 4 раза/сут Производные оксолиновой кислоты: грамурин 25 -30 мг/кг/сут 3 раза/сут Комбинированные препараты: Бисептол (бактрим, гросептоло, септрин) 2 -4 мг/кг/сут 2 раза/сут

Антиоксидантная терапия ● Витамин Е (1 -2 мг/сут) ● Бета-каротин (ветерон 1 кап/год/раз в течение 14 дней, мах – 9 кап/сут ● Аскорбиновая кислота (исключить оксалурию) ● Препараты, содержащие селен

Коррекция вторичной митохондриальной дисфункции у больных пиелонефритом § Цитохром С § L – карнитин § Димефосфон § Антиоксиданты (А, Е, С)

Средства, улучшающие почечный кровоток (по показаниям) • Актовегин • Курантил • Трентал • Эуфиллин

Иммуномодулирующая терапия в фазу ремиссии: • Препараты интерферона (виферон, реаферон) • Лизоцим • Ликопид • Иммунал

Коррекция дисбиоза кишечника у детей I. Функциональное питание II. Медикаментозная терапия

I. Функциональное питание (систематическое употребление продуктов естественного происхождения, оказывающие регулирующие воздействие на организм человека) • Пищевые волокна (морковь, свекла и т. д. ) • Пребиотики (молочные смеси до 1 года – Мамекс, Нутрилон – Омнео) • Продукты содержащие живые микроорганизмы (мол. смеси типа Агуша, кефир, бифидок)

II. Медикаментозная терапия § Применение монокомпонентных и § § комбинированных бактериофагов «Биологических нормализаторов» сапрофитной флоры (бактисубтил, споробактерин, энтерол) Микробов – антагонистов (препараты на основе лактобактерий – линекс, аципол) Иммунокорректоров Препараты на основе бифидобактерий (бифидумбактерин) – после элименации УПФ и патогенной флоры

Фитотерапия Названия растений Механизм действия Арбуз обыкновенный Диуретическое Брусничный лист Регенерирующее, диуретическое, противовоспалительное, антисептическое Брусника (плоды) Противовоспалительное, мочегонное, антисептическое Клюква болотная Бактерицидное, жаропонижающее, противовоспалительное, мочегонное Петрушка огородная Мочегонное, общеукрепляющее, противовоспалительное Укроп огородный Мочегонное, гипотензивное, спазмолитическое, слабительное Черника обыкновенная Противовоспалительное, мочегонное, спазмолитическое, кровоостанавливающее, нормализующее обмен

Спасибо за внимание!