Петрозаводский государственный университет Кафедра общей и факультетской хирургии Травма грудной клетки Лекция для студентов Профессор Дуданов И. П.
Актуальность проблемы На травмы груди приходится около 25% всех смертельных исходов от травмы n У 50% умерших от сочетанных повреждений также имелись значительные повреждения груди n
Актуальность проблемы n n В годы Великой Отечественной войны – 5 -12% всех ранений. Общая летальность среди раненых в грудь – 13%. В современной войне – во Вьетнаме в армии США – 37% раненых, в Афганистане – 31%, в Чечне - 33, 6%. В мирное время преобладают закрытые повреждения – в 5 раз чаще, чем открытые. В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепномозговой травмы Тяжесть состояния пострадавших обусловлена повреждением жизненно важных органов и необратимыми нарушениями их функции.
Актуальность проблемы сегодня n n n Около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста В Кавказском регионе России к началу XXI-го века число пациентов с закрытыми и проникающими ранениями груди составило 45% от общего количества травмированных. До 25% пациентов с травмой груди имеют тяжёлые повреждения, необходимы срочные вмешательства. В случаях закрытой сочетанной травмы, прежде всего, отмечаются повреждения груди Согласно данным судебно-медицинской экспертизы у каждого четвертого погибшего от политравмы, непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди
Патогенез Тяжесть травмы грудной клетки обусловлена развитием дыхательной недостаточности( альвеолярная гиповентиляция, очаговые ателектазы, аспирационная бронхопневмония) n Прогрессирование гипоксии, гиперкапнии, развитие гипертензии малого круга кровообращения, n
продолжение n n Нарушение функции сурфактанта альвеол, повышение интерстициальной и внутриальвеолярной транссудании (синдром «влажного легкого» ) Сурфактант – эмульсия фосфолипидов, белков и холестерина, покрывает поверхность альвеол , снижает поверхностное натяжение, препятствует спадению альвеол
Классификация повреждений грудной клетки n n Закрытые повреждения (ранения) Открытые и закрытые повреждения груди нередко осложняются пневмотораксом и гемотораксом. Чаще скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутриплевральным кровотечением и развитием плевропульмонального шока
Закрытая травма груди n n n Ушиб мягких тканей грудной клетки Перелом одного ребра Перелом 2 и более ребер Двойной, окончатый, флотирующий перелом ребер Перелом грудины Ушибы легкого, сердца, органов средостения
Закрытые повреждения груди n n n Взрывная волна Тупая травма (удар, столкновение, ДТП) Резкое торможение (ДТП) ¨ Осложнения закрытых повреждений – переломы ребер, реберный клапан, повреждения аорты и ее ветвей, ушиб или разрыв миокарда, разрыв диафрагмы или пищевода, разрывы мышц. Повреждения от взрывной волны осложняются внутриальвеолярным кровотечением, легочной гематомой, гипоксией.
Классификация закрытой травмы груди Закрытая травма груди С повреждением внутренних органов Без повреждения костного каркаса грудной клетки Изолированные С повреждением костного каркаса грудной клетки Без повреждения внутренних органов Без повреждения костного каркаса грудной клетки Множественные С повреждением костного каркаса грудной клетки Сочетанные
Схема диагностики закрытых повреждений груди Выяснение обстоятельств и механизма травмы. n Оценка внешних клинических признаков. n Проведение физикального исследования. n
Достоверные симптомы перелома ребер n n n Локальная болезненность, усиливается при дыхании , определяется при пальпации Усиление болезненности в месте перелома при нагрузке ( сдавление гр. клетки в передне – заднем или боковых направлениях) Костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома
Закрытые повреждения груди вдох выдох Множественные двойные (по двум линиям) переломы ребер в формированием реберного «клапана» , при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образуется реберный клапан, при вдохе – западает, при выдохе – выпячивается.
Открытые повреждения груди Ножевые ранения (колото-резаные раны) n Огнестрельные повреждения n ¨ по этиологии - пулевые, осколочные, минновзрывные ¨ по характеру раневого канала – слепые, сквозные, касательные ¨ по отношению к полостям – проникающие и непроникающие ¨ по отношению к внутренним органам – с повреждением и без повреждений органов ¨ к костям – с переломами или без переломов
Огнестрельные ранения груди наличие открытых ран, n значительные повреждения скелетного каркаса, n разрушения внутренних органов, n обширные бактериальные загрязнения, n высокая летальность (шок, массивная кровопотеря, тяжелая дыхательная недостаточность) n
Открытые повреждения груди n Осложнения открытых травм: ¨ Пневмоторакс; ¨ Гемоторакс; ¨ Повреждения органов грудной клетки; ¨ Повреждения сосудов, сердца; ¨ Гнойные осложнения.
Пневмоторакс (по Куприянову П. А. , 1946) Ограниченный, малый – спадение легкого менее чем на 1/3 объема Средний - от 1/3 до 1/2 оъема Большой (тотальный) – часто легкое коллабировано Частота возникновения каждого из них составляет 20 -25%, 3335%, 35 -40%, соответственно. Ограни-ченные скопления воздуха обозначают по месту компрессии легкого (верхушечный, пристеночный, базальный, междолевой). Как изолированное пора- жение плевры встречается у 10 -15% потерпевших. У 60% пострадавших имеет место одновременное скопление в плевральной полости воздуха и крови.
ВИДЫ ПНЕВМОТОРАКСА n n n ЗАКРЫТЫЙ ОТКРЫТЫЙ КЛАПАННЫЙ (НАПРЯЖЕННЫЙ) По путям попадания в плевральную полость воздуха: n Наружный (через поврежденную грудную стенку ) n Внутренний ( из поврежденного легкого или бронх )
Открытый и клапанный пневмоторакс а в б г Схема патофизиологических расстройств при открытом пневмотораксе (а, б) и при клапанном пневмотораксе (в, г) При вдохе воздух, входя в полость плевры, сдавливает легкое, сердце и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а диафрагму – книзу. При выдохе – воздух из полости выходит наружу, легкое частично расправляется. Дыхание парадоксальное. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Возникает внутриплевральная компрессия, ведущая к дыхательной и сердечнососудистой недостаточности.
Гемоторакс (по Куприянову П. А. , 1958) n Малый (в плевральных синусах, до 0, 5 л), кровь в n Средний (до уровня угла лопатки, до 1, 0 л), уровень n Большой (тотальное затенение поля, до 2 л) синусе 7 межреберья Для выявления точной локализации выполняют компьютерную томографию или УЗИ (в динамике). При подкожной методике метод УЗИ малоинформативен. У каждого второго пострадавшего с пневмотораксом выявлен гемоторакс в объеме 150 -170 мл. Источником кровотечения могут быть межреберные сосуды, мягкие ткани, губчатая кость ребра.
Осмотр пострадавшего Цианоз - признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (симптом «декольте» ), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву.
Осмотр пострадавшего Оценивается самостоятельное дыхание парадоксальное дыхание (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс). Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема), – признак повреждения легкого или главного бронха. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, «сосущие» раны грудной стенки. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю и заднюю поверхность туловища.
Осмотр пострадавшего Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульса. Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно определяют артериальное давление на обеих верхних конечностях
Осмотр пострадавшего Пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак напряженного клапанного пневмоторакса или разрыва бронха. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку во всех направлениях. При переломах ребер со смещением возможно ранение органов грудной клетки острыми костными отломками. Набухшие непульсирующие шейные вены – признак развивающейся тампонады сердца.
Осмотр пострадавшего При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз. Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.
Клиника закрытой травмы груди n n n Важно знать механизм травмы. Время, прошедшее с момента повреждения. Характер помощи на догоспитальном этапе. Повреждения груди имеют общие признаки: - боль, усиливающаяся на вдохе, при кашле, изменении положения тела; одышка и затруднение дыхания, вынужденное положение тела; различные по тяжести изменения гемодинамики; кровохарканье различной интенсивности и продолжительности; смещение средостения в противоположную от ранения сторону.
Клиника и диагностика закрытой травмы груди n n Физикальное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение характера и локализации ран. Главные составляющие травмы груди: ¨ гемоторакс, ¨ пневмоторакс, ¨ подкожная эмфизема, ¨ эмфизема средостения n n Обзорная рентгенограмма груди в 2 проекциях Компьютерная томография
Синдром травматической асфиксии. ОБУСЛОВЛЕН: резким повышением давления в верхней полой вене, затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови от головы, шеи, надплечий n ВОЗНИКАЕТ: при повышении внутригрудного давления из – за сдавления грудной клетки n
продолжение n n ЖАЛОБЫ: на боли в груди, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса ПРИ ОСМОТРЕ: верхняя половина туловища имеют резко синюшную и яркокрасную окраску, на слизистых коньюктивы, полости рта – кровоизлияния. У больного – инспираторная одышка, кровохарканье, слабый, частый пульс, гипотония, в легких влажные хрипы
Инструментальная диагностика закрытой травмы груди Спиральные компьютерные томограммы пострадавшего с переломом грудины и переломом ребер
Клинические признаки поражения (вопросы для определения тактики лечения) n Гемоторакс Величина ¨ Источники кровотечения ¨ Наличие сгустков ¨ Возможная трансформация скоплений крови и сгустков ¨ n Пневмоторакс Степень коллапса легкого ¨ Источник поступления воздуха в плеврльную полость ¨ Перспективы герметизации плевры ¨
Клинические признаки поражения (вопросы для определения тактики лечения) n Эмфизема подкожная Сопутствует напряженному пневмотораксу с разрывом париетальной плевры. ¨ Нарастание эмфиземы – признак клапанного пневмоторакса ¨ Воздух может поступать через раневой канал ¨ Проявляется крепитацией воздуха при пальпации и вздутием кожных покровов ¨ n Эмфизема медиастинальная ¨ Расстройство кровообращения и дыхания в результате экстраперикардиальной тампонады крупных сосудов
Клиника закрытой травмы груди Внешний вид и положение на каталке больного с подкожной эмфиземой Рентгенограмма грудной клетки того же больного
Повреждения костно-мышечные n n n Переломы ребер (45 -50%) Переломы ключицы (37%) Переломы позвоночника (5%) Переломы грудины (2%) Сочетанные переломы и повреждения ¨ Если у пострадавшего с переломом ребер (особенно IX-XI) прогрессивно снижается систолическое АД, что нельзя объяснить гемопневмотораксом, следует предположить наличие кровотечения в брюшную полость
Клиника проникающих ранений груди n Необходимо быстро оценить состояние: ¨ ¨ ¨ ¨ сознания, дыхание, пульс, величину АД, наличие боли при дыхании, локальной болезненности по ходу ребер, подкожной эмфиземы, тупости или тимпанита над легкими
Инструментальная диагностика (обзорная рентгенограмма груди) На обзорных рентгенограммах груди выявляют переломы скелета груди, наличие свободного газа и жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, диафрагмы, коллапс и ателектаз легкого, эмфизему средостения Огнестрельное сквозное пулевое ранение правой половины груди с тотальным правосторонним пневмотораксом
Инструментальная диагностика (боковая проекция) Перелом грудины обычно наблюдается со смещением отломков по отношению друг к другу. При этом развивается ретростернальная гематома различных размеров Перелом грудины, проходящий через верхнюю часть тела грудины со смещением дистального фрагмента вперед и краниально (стрелки)
Инструментальная диагностика (обзорная рентгенография грудной клетки) Закрытая травма груди с левосторонним большим гемотораксом Гемоторакс достоверно выявляется при количестве крови около 150 -250 мл Закрытая травма груди с правосторонним гемопневмотораксом
Инструментальная диагностика (обзорная рентгенография грудной клетки) Огнестрельное (осколочное) слепое ранение правой половины груди с повреждением ключицы и ребер
Повреждения плевры n n n Могут быть последствиями переломов ребер и других проникающих повреждений: почти у 6% пострадавших при закрытой травме груди выявляются субплевральные гематомы, требующие их опорожнения Наиболее частые из них: пневмоторакс и гемоторакс Наиболее опасен - напряженный пневмоторакс
Инструментальная диагностика Коллапс легкого Дорожно-транспортная травма с проникающим повреждением грудной клетки слева. Пневмоторакс с полным коллапсом левого легкого Перелом грудины с большой ретростернальной гематомой. Значительное расширение тени средостения на передней рентгенограмме грудной клетки и КТ
Повреждения легких n n Повреждения легких - обычно контузия легочной ткани, могут наблюдаться одновременно с переломами ребер и повреждениями плевры. Повреждения с контузией легочной ткани вызывает гипоксию. При контузии часто наблюдается кровотечение в паренхиму.
Инструментальная диагностика Дорожно-транспортная травма с переломом II-VI ребер. Контузия легочной ткани в верхних долях обоих легких. Пневмоторакса нет Обширные контузионные изменения в обоих легких. С двух сторон введены дренажные трубки, эндотрахеальная трубка. После тяжелой травмы легких часто возникает ДДСВ (дыхательный дистресс-синдром взрослых или «шоковое легкиое» )
Повреждения средостения Разрыв аорты n Разрыв пищевода n Разрыв трахеи/бронха n Пневмомедиастинум n Пневмоперикард n Диффузное кровотечение в средостение n
Инструментальная диагностика Рентгенограмма грудной клетки в передней проекции у больного непосредственно после поступления в стационар после лобового столкновения автомашин. Затемнение в верхней доле левого легкого. Экстраторакальная гематома. Снимок выполнен через 2 часа – значительное расширение средостения - разрыв аорты Разрыв аорты – одна из важнейших причин смерти при транспортных авариях с повреждением грудной клетки. Места наиболее частых разрывов: восходящий и нисходящий отделы – до 70% разрывов всех локализаций
Инструментальная диагностика Экстренная ангиография: разрыв аорты (стрелка) аортография: разрыв аорты (стрелка) Наиболее частая находка при разрыве пищевода – пневмомедиастинум, пневмоторакс, подкожная эмфизема и жидкость в плевре. Целесообразно дать контрастное вещество.
Повреждения диафрагмы n n n Разрыв диафрагмы встречается как следствие тупой травмы грудной клетки Левая часть диафрагмы разрывается чаще, чем правая Повреждения диафрагмы часто маскируются сопутствующими повреждениями других органов. Развиваются грыжи диафрагмы. Уточняет диагноз рентгенография грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости. Ценную информацию дает КТ
Инструментальная диагностика Rg-грамма грудной клетки: разрыв диафрагмы. Разрыв левого купола с выпячиванием через него свода желудка. В желудке – контрастное вещество
Диагностика повреждений диафрагмы На рентгенограмме виден горизонтальный уровень жидкости на фоне сердечной тени Снимок в боковой проекции с контрастированием пищевода и кардиальной части желудка. Уровень жидкости находится позади сердца и вызывается выпячиванием в грыжевой мешок тела желудка
Диагностика переломов ребер Множественные переломы ребер
Травма сердца n При травме сердца различают: ¨ ушиб сердца, ¨ сотрясение сердца, ¨ разрыв сердца (наружный и внутренний). n Ушиб сердца: ¨ повреждения клапанов, ¨ повреждения миокарда и проводящих путей, ¨ повреждения коронарных сосудов, ¨ комбинированные повреждения.
Периоды течения Первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения n Травматический миокардит n Стабилизация процесса n Исход n
Закрытые повреждения Первично-травматические (сотрясение, ушиб и разрыв, травматический инфаркт), возникают сразу после травмы или в ближайший период после травмы (механического воздействия) n Вторично-травматические метаболические нарушения вследствие травмы n
Ушиб сердца наблюдается при внезапном ударе в грудную клетку в проекции сердца или в левую половину грудной клетки и реже при ударе в правую половину. Механическое воздействие вызывает крово-излияния в миокард, под эпи- или эндокард. При этом возможны разрывы или размозже-ние мышечных волокон, кровотечение из капилляров, мелких сосудов и т. д.
Травматический разрыв сердца Может быть результатом: резкого сужения грудной полости (завалы при землетрясении, сдавление машинами и механизмами и пр. ); ¨ одномоментного смещения (сильный удар в проекции сердца, падение с высоты и пр. ); ¨ гидродинамического действия крови. ¨
Сотрясение сердца Проявляется синдромом функциональных нарушений. Клинические симптомы в виде нарушений ритма сердечной деятельности (экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий, брадикардия, нарушение проводимости) могут быть отмечены немедленно после травмы. Боль наблюдается крайне редко и носит преходящий характер. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов. Указанные признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов и быстро исчезать.
Травматический инфаркт миокарда Это чаще удел пожилых. Падение с ушибом груди о край тротуара может привести к острому инфаркту миокарда. У молодых это осложнение - редкость и может наблюдаться только при сильной травме. ¨ Клиника не отличается от типичной клиники острого инфаркта миокарда, но при этом симптомы развиваются сразу после травмы в виде нарушений ритма, экстрасистолии. Течение обычно тяжелое или крайне тяжелое. Инфаркт миокарда развивается чаще в передней или передне-боковой стенке левого желудочка
Разрыв сердца Это нарушение целостности стенки. При разрыве возможно нарушение целостности клапанов, папиллярных мышц. Различают два вида разрывов: внешний, когда формируется сообщение с другими органами или полостями (средостением, плевральной полостью или перикардом) ¨ внутренний, когда формируется ненормальное сообщение между полостями (разрыв клапанов, перегородок) ¨
Посттравматическая миокардиодистрофия n n n Как правило, отмечается через 3 -5 дней после травмы. Боли в левой половине грудной клетки плохо купируются приемом нитроглицерина. Проявляется в виде различных нарушений ритма, глухих тонов, нарушений центральной гемодинамики.
Диагностика травмы сердца n n n Огромное значение имеет тщательно собранный анамнез Анализ механизма травмы, полное клиническое обследование Функциональные методы исследования: ¨ ¨ ¨ n ЭКГ Рентгенологическое Ультразвуковое Радиологическое Лабораторное. Обнаружение следов травмы грудной клетки
Открытое ранение сердца n К открытым повреждениям сердца относят колото-резаные, резаные ранения (9 -15% случаев проникающих повреждений грудной клетки (Впервые наложение швов на мышцу сердца было выполнено в 1881 году хирургом Робертсом, США). n Современное развитие кардиохирургии, реанимации позволяет спасти многих пострадавших, однако летальность при открытых повреждениях сердца составляет 12 -40%, причем на месте происшествия погибает от 57 до 81% от общего количества.
Клиника открытого ранения сердца n n К клиническим проявлениям относят триаду признаков: наличие раны, тампонады сердца и кровотечения (45 -50%). Диагностические ошибки часты. Заподозрить ранение сердца заставляет локализация раны на грудной клетке, расположенная между сосковыми линиями ниже ключиц и выше реберных дуг. Наличие кровотечения и его интенсивность подтверждают диагноз. Часто наружное кровотечение достаточно интенсивное, но может наблюдаться скопление крови в полости перикарда и в плевральной полости.
Тампонада сердца При тампонаде сердца у 75% пострадавших наблюдаются: n n n n бледность кожи, цианоз губ, набухание шейных вен, изменение ритма, падение АД, повышение ВД, глухость тонов, вплоть до их исчезновения (последние три симптома – триада Бека). Тампонада возможна при ранении сердца, возможно ли это при ранении сосудов перикарда – неизвестно. Состояние больных при развитии тампонады тяжелое или крайне тяжелое
Группы риска разрыва дуги аорты и грудной аорты n n n Подавляющее большинство разрывов перешейка аорты наблюдается у жертв дорожно-транспортных происшествий при движении с большой скоростью. Частота разрывов аорты выше у водителей, не пристегнутых ремнем пассажиров. К группам риска относятся также пешеходы, сбитые транспортом, и пациенты, упавшие с большой высоты более (5 м).
Причины разрывов дуги аорты и грудной аорты n Разрывы грудной аорты всегда вторичны и являются следствием тяжелой травмы. n В 90 -95 % случаев локализацией разрыва является область перешейка аорты.
Клиника разрыва дуги аорты и грудной аорты Симптомы разрывов аорты неспецифичны и чаще всего представлены симптомами сопутствующих повреждений. ¨ Характерными являются боли на уровне груди и/или верхней части спины и диспноэ, однако они чаще всего приписываются повреждениям грудной клетки. В сущности, более 75% таких пациентов имеют переломы ребер и/или грудины. Симптомы сдавления средостения (стридор, дисфагия, дисфония или признаки сдавления верхней полой вены) наблюдаются редко. ¨ Описаны полностью бессимптомные разрывы перешейка аорты. Клиническое обследование чаще всего дает неспецифические результаты ¨
Клиника разрыва дуги аорты и грудной аорты n Развитие клинической картины тесно коррелирует с анатомией разрыва аорты. Различают три степени разрыва: ¨ полный разрыв, затрагивающий все три слоя артериальной стенки, исключительно редко совместимый с жизнью ¨ разрывы подадвентициальные, наиболее часто встречаемые в клинике. Ведут к образованию локализованного выпячивания стенки аорты. ¨ разрывы интимы несомненно встречаются часто, но изолированные разрывы интимы чаще всего пропускаются при диагностике и, возможно, склонны к спонтанному рубцеванию
Разрыв аорты и сопутствующие повреждения n n n переломы конечностей или таза - 60 -65% тяжелая черепно-мозговая травма – 50% ушиб сердца или легких – 50% абдоминальные повреждения – 35% наружные повреждения грудной клетки - 70 -90% прямая травма спинного мозга либо его ишемия вследствие разрыва аорты в месте отхождения артерии Адамкевича (параплегия) - 2 -5%
Гемомедиастинум n В целом одно клиническое обследование обычно обманчиво, и диагностическое подозрение о разрыве аорты возникает лишь на основании находок на обзорной рентгенограмме грудной клетки при поступлении пострадавшего: ¨ гемомедиастинум - доступный наблюдению и диагностируемый по рентгенограмме в 90 -95% случаев разрывов аорты
Первая помощь при травме груди n n Осмотреть грудную клетку спереди и сзади, определить сопутствующие повреждения Если имеется рана грудной клетки, всасывающая воздух, плотно прикрыть или закрыть ее. Если на стороне повреждения отсутствуют дыхательные шумы, а состояние пациента нестабильное, необходимо дренировать плевральную полость Фиксировать количество удаляемого содержимого из плевральной полости. Может быть количество отделяемого значительное, а по мере расправления легкого – уменьшается. Если состояние стабильное – необходима Rg-графия грудной клетки
Фактор времени. Доставка пострадавших n n Во время Афганской войны период транспортировки раненых в специализированный торакальный госпиталь составлял 12 -24 часа Во время войны в Чечне время доставки составило от 2 до 6 часов Время доставки пострадавших в городских условиях – до 1, 5 -2 часов, при авариях на автотрассах – до 3 часов Около 30% погибших с ранениями в грудь могли бы выжить при своевременной и правильно оказанной помощи. Только решив проблему «золотого часа» , можно улучшить эту мрачную статистику
Внимание! n Все пациенты с травмой грудной клетки нуждаются в адекватном обезболивании. Для этого используется периодическое введение наркотических препаратов и межреберные блокады. При множественном переломе ребер обязательное выполнение шейной ваго – симпатической блокады по А. В. Вишневскому.
Лечение пострадавших n Цель лечения – освободить дыхательные пути пострадавших, остановить кровотечение, восстановить гемодинамику. ¨ После короткого сбора анамнеза (если в сознании), измерения частоты пульса и измерения АД ¨ Установить 2 системы для быстрого внутривенного возмещения жидкостей ¨ Определить уровень гемоглобина, гематокрита, газов крови, группы крови, совместимость крови
Лечение пострадавших n Определение источника кровотечения ¨ Мягкие ткани грудной стенки и сосуды ¨ Легкие при их повреждении ¨ Губчатая кость ребра n n n При дренировании плевральной полости и продолжающемся кровотечении ведут почасовую регистрацию оттекающей по дренажам кроки. При этом интенсивность кровопотери в 250 мл/час является показанием к переходу к более активной тактике. Сгустки крови быстро инфицируются (спустя 3 -5 дней) как аэробной, так и анаэробной флорой, поэтому они подлежат обязательному удалению.
Лечение пострадавших n Проведение санационной бронхоскопии для восстановления проходимости дыхательных путей показано : Выявить и устранить обструкцию трахеи и бронхов ¨ Разрешить ателектазы сегментов и долей легких ¨ Проводить лаваж бронхиального дерева антисептиками ¨ n Только в редких случаях такие патологические расстройства не отмечаются. Это наблюдается в основном при мелких слепых проникающих ранениях груди у раненых с облитерацией плевральной полости после перенесенного ранее заболевания
Медицинская сортировка – 3 группы n 1 группа – тяжелораненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, напряженным или открытым пневмотораксом, тампонадой сердца: n в операционную. 2 группа – раненые в состоянии травматического шока, с ост- рой дыхательной недостаточностью или тяжелой кровопотерей, но без признаков продолжающегося кровотечения; их направляют в реанимацию, где проводят лечение шока, пункцию и дренирование, принимают решение о хирургической тактике. n 3 группа – раненые, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Их направляют и проводят лечение в хирургическом отделении, в том числе хирургическое в порядке очередности с учетом тяжести и характера поражения
Алгоритм диагностики и интенсивной терапии при огнестрельном проникающем ранении груди бронхоскопия Ранение груди 1. Клиника 2. АД, Ps 3. Hb, Ht 4. Дыхание, О 2 5. ИВД 6. ЭКГ 7. R-графия ИВЛ Нарушение дыхания R-графия Пневмоторакс, гемоторакс Зондовая торакостомия Кровопотеря, шок Остановка сердца Передняя торакотомия Шок и набухание яремных вен (тампонада перикарда) Перикардиоцентез Положительный
Дренирование плевральной полости В этой малоинвазивной процедуре нуждаются до 85% раненых Этапы установки дренажа в плевральную полость Активная аспирация содержимого плевральной полости Если в крови при пункции образуется сгусток, кровотечение продолжается (проба Ревилуа-Грегуара)
Торакоскопия n Число необоснованных торакотомий при травмах груди мирного времени колеблется от 10 до 56% (Вагнер Е. А. , 1981) n Выполнение торакоскопии целесообразно проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного n При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением, показана срочная торакотомия
Торакоскопия Преимуществами прямой торакоскопии является малая длительность и простота выполнения. Преимуществами видеоторакоскопии под эндотрахеальным наркозом являются: n n n хорошая визуализация (которая обеспечивается спавшимся состоянием лёгкого при однолёгочной вентиляции или созданием положительного давления в плевральной полости); возможность введения неограниченного числа дополнительных троакаров с манипуляторами или аспиратором; возможность активного участия ассистента в манипуляциях; «неограниченная» длительность процедуры; хорошее обезболивание.
Торакоскопия n n Точки введения троакаров и плевральных дренажей при торакоскопии могут располагаться от парастернальной до задней подмышечной линии. Исследование, согласно общепринятой методике, проводится в положении больного на боку, либо на спине с подложенным в подлопаточной области валиком Укладка пациента для торакоскопии в положении больного на спине с подложенным под спину валиком
Показания к срочной торакотомии n Гемостатические показания прогрессирующее внутриплевральное кровотечение (большой и нарастающий гемоторакс) ¨ внутриперикардиальное с развитием тампонады сердца ¨ кровоизлияние в средостение со сдавлением органов ¨ n Аэростатические показания при безуспешном откачивании воздуха и беспрерывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на постоянную аспирацию ¨ напряженный пневмоторакс со смещением средостения, нарастающей эмфиземой и развитием тампонады сердца ¨ n Дополнительный показания повреждение диафрагмы ¨ прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего ¨
Показания к торакотомии n n Торакотомии: неотложные, ранние (срочные), отсроченные и поздние Могут возникнуть показания для ангиографии, перитонеального лаважа (лапароцентеза) или Rg-графии
Неотложные и срочные торакотомии n n n n Тампонада сердца Острое ухудшение вплоть до остановки сердца (реанимационная торакотомия) особенно при траектории ранящего снаряда через средостение Продолжающееся или возобновившееся внутриплевральное кровотечение при потере крови по дренажам 250 мл/час и более Повреждение магистральных сосудов Ранение трахеи и крупных бронхов Ранение пищевода Эмболия пули в сердце или в легочной артерии Большой дефект грудной клетки ¨ Показания подтверждаются с помощью Rg-графии, ультразвукового и эндоскопического исследований
Отсроченные торакотомии (3 -7 сутки) Свернувшийся гемоторакс n Усиленный сброс воздуха по дренажам и длительное нерасправление легкого n (не диагностированное ранее торакобронхиальное повреждение)
Поздние торакотомии n n n Неудаленный свернувшийся гемоторакс Крупные (более 1 см) инородные тела в легком, средостении Травматическая аневризма грудного отдела аорты Стеноз бронха Констриктивный посттравматический перикардит Повреждения клапанов сердца Незаживающий бронхоплевральный свищ Трахеоэзофагеальный свищ Диафрагмальная грыжа Гангренозный абсцесс легкого Хроническая посттравматическая эмпиема плевры
Лечение n Параллельно с диагностическими проводятся реанимационные мероприятия: ¨ катетеризация нескольких вен ¨ контроль артериального давления путем осторожной инфузии (избегая артериальной гипертензии, которая может спровоцировать повторный разрыв) ¨ при необходимости дренирование плевральной полости ¨ одновременно должно быть выполнено быстрое, но полное обследование для выявления возможных сопутствующих повреждений
Лечение травмы крупных сосудов грудной клетки n n Крайне экстренное хирургическое вмешательство Экстренное хирургическое вмешательство без аортографии Экстренное вмешательство после аортографии Отсроченное хирургическое вмешательство
Заключение n Активная тактика выявления и лечения повреждений грудной клетки с использованием малотравматичных эндохирургических технологий (торакоцентез, видеоторакоскопия и дренирование плевральной полости) становится стандартом оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой грудной клетки
Благодарю за внимание! n n Рекомендуемая литература: 1. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. М. : Медицина, 1981 2. Колесов А. П. , Бисенков Л. Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. Л. : Медицина, 1986 3. Бисенков Л. Н. и соавт. Неотложная хирургия груди и живота. Изд-во «Гиппократ» , С. -Пб. , 2002
Скачать презентацию Петрозаводский государственный университет Кафедра общей и факультетской хирургии
Травм_груд_клетки1.ppt