Первый СПб ГМУ им акад И П Павлова

Первый СПб. ГМУ им. акад. И. П. Павлова кафедра анестезиологии и реаниматологии ГБУ НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Нарушение кровообращения при ожоговом шоке: патогенез, современные стандарты интенсивной терапии Шлык И. В. , Фролов С. Н.

Актуальность • Тяжелые нарушения кровообращения могут развиваться при ожогах кожи на площади более 10 -15 % п. т. • Ожоговый шок относится к «скрытым» формам шока. • Шок является причиной смерти у 2025% умерших пострадавших с тяжелой термической травмой.

Шок Тяжелое нарушение кровообращения, характеризующееся несоответствием между доставкой кислорода тканям и их потребностями для поддержания аэробного метаболизма (P. L. Marino, 1998)

Причины нарушения кровообращения у тяжелообожженных ОЦК КОНТРАКТИЛЬНОСТЬ ОНК ОПСС

Показатели гемодинамики и КОС PICCO plus и (12 ч после травмы) Ш. , 27 лет, 54(38)%, ИТ II ст • CI- 3, 5 л/мин/м 2 • MAP- 70 -90 мм рт. ст. • SVRI-1200 дин×с×см-5×м 2 • SVI - 45 мл/м 2 • GEDI - 800 мл/м 2 • ITBI -1000 мл/м 2 • ELWI -7 мл/кг

Интегральная клиническая шкала для диагностики шока (Spronk P. E. et al. , 2004) Параметры для оценки Гемодинамические переменные Частота пульса >100 уд/мин или САД<50 мм рт. ст. и ЦВД <2 или >15 см вод. ст. или СИ<2, 2 л/мин/м 2 Периферическое кровообращение «Пятнистая» кожа или tс-tр разница > 5 °С или симптом «белого пятна» более 3 сек. сглаженность периферического капиллярного рельефа Системные маркеры тканевой оксигенации лактат>4 ммоль/л или Sv. O 2<60% 2 2 1 Органная дисфункция* Диурез < 0, 5 мл/кг/ч Нарушение ментального статуса *в отсутствие исходного и/или специфического поражения ЦНС и почечной дисфункции. Баллы суммируются, 2 и более балла свидетельствует о развитии шока Оценка в динамике (через 12, 24, 36, 48 часов) 1 1

Ожоговый шок ВЭБ Гемодинамика Респираторная поддержка 2/6/2018 Согревание, обезболивание 7

Формулы расчета инфузионной терапии при ожоговом шоке E. Haponik, 1995 Формула Первые сутки Вторые сутки Кристаллоиды Коллоиды Глюкоза F. D. Moore Лактат Рингер 1000 -40000 мл Физ. Р-р 1200 7, 5% от веса тела 15005000 мл Лактат Рингер 1000 -40000 мл Физ. Р-р 1200 2, 5% от веса тела 1500 -5000 мл Evans Физ. Р-р 1 мл×кг ×%ожога 1 мл ×кг×%ожога 2000 мл Половина расчетного объема 2000 мл Brooke Лактат Рингер 1, 5 мл×кг×%ожог а 0, 5 мл ×кг×%ожога 2000 мл 1/2 -3/4 расчетного объема 2000 мл Parkland Лактат Рингер 4 мл×кг×%ожог _____ ___ 20 -60% объема плазмы По необходи мости Brooke (модифицированная) Лактат Рингер 2 мл×кг×%ожог ___ _____ 0, 3 -0, 5 мл×кг×% ожога По необходи мости Гипертонический Р-р Na. Cl 250 meq/литр Диурез 30 мл/ч ___ __ Per orally 35000 мл Физ. Р-ра ____

4 мл МНОГО ИЛИ МАЛО? ? ! The results of the ISBI/ABA survey David G. Greenhalgh, Burns 2010; 36(2): 176 -182 101 Burn Units (ABA – 59, ISBI – 42) How do you resuscitate your patients? • Parkland – 70 (69. 3%) • Colloid – 12 (11. 9%) Fluid provided compared to formula above formula – 55. 1% • below formula – 12. 4% • at formula – 32. 6%

Инфузионная терапия Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов (Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation, Pham T. N. et al. , 2008 ) • В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела ( «С» ) • Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле: 4 мл/кг массы тела/% ожога раствора Рингера-лактата • Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза: - у взрослых – 0, 5 -1 мл/кг массы тела в час; - у детей – 1 -1, 5 мл/кг массы тела в час ( «С» ) • У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается. • Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 ч после травмы ( «А» ) • Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы ( «В» ) • Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга ( «А» ) 10 2/6/2018

Альтернативный вариант расчета объема инфузионной терапии (U. S. Army Institute of Surgical Research 2011) Правило «десяти» : • Шаг 1. Оценка площади повреждения с максимальным округлением до 10 (пример: повреждение 28%=30%). • Шаг 2. Полученный процент повреждения умножаем на 10 = начальный объем инфузии мл/ч (для взрослых пациентов вес 40 -80 кг). • Шаг 3. На каждые 10 кг свыше 80 кг объем инфузии увеличивается на 100 мл/ч. 2/6/2018 11

Трансфузия альбумина (U. S. Army Institute of Surgical Research 2011) 5% раствор альбумина водится со скоростью при: • 20 -30% ожога – 25 мл/ч; • 31 -44% ожога – 50 мл/ч; • 45 -60% ожога – 75 мл/ч; • 61% и более – 100 мл/ч; Рекомендуется обязательное измерение внутрипузырного давления каждые 4 часа. 2/6/2018 12

Трансфузия СЗП • Переливание свежезамороженной плазмы показано у пострадавших с признаками коагулопатии в объеме не менее 800 -1500 мл со скоростью введения 2 мл/кг/ч. • Нет рандомизированных контролируемых исследований!!!! 2/6/2018 13

Объем инфузионной терапии на 2 - 3 сутки • Объем инфузионной терапии равен ½ расчетного объема первых суток. • Минимальный объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из потребности жидкости, которая составляет 1500 мл на 1 м 2 поверхности тела, где • Также ориентируются на показатели водного баланса, темпа диуреза, ЦВД, температуры тела и центральной венозной сатурации.

Осложнения инфузионной терапии Abdominal compartment syndrome Compartment syndrome of the extremities Pulmonary edema Prolongation of ICU of stay Prolongation of mechanical ventilation M. E. Ivy, J. Palmer et al. J. Trauma 2000 49; 3, 387 -391 K. G. Hopson, K. M. Young et al J. Trauma 2002 5 6, 1129 -34 3;

Осложнения инфузионной терапии Прогнозируются при объеме инфузионной 6 мл/кг×% площадь и более за первые 12 ч проведенной терапии или при объеме 240 мл/кг в первые 12 ч (U. S. Army Institute of Surgical Research 2011) 2/6/2018 16

Мониторинг ? ISBI/ABA EBA Method % of answers Urine output 100 Central venous pressure (CVP) 35 Pi. CCO-system 23 12 Mixed-venous saturation (Sc. VO 2) 10 Clinical 3 Doppler 6 Pulmonary artery (PA) catheter 8 Pulmonary artery (PA) catheter 4 Method % of answers Urine output 94. 9% Central venous pressure (CVP) 9 Pi. CCO, LIDCO system 8 Base deficit, lactate David G. Greenhalgh Burns 2010; 36(2): 176 -182 Boldt J, Papsdorf M Burns 2008 34: 328– 338

Критерии включения • Возраст от 18 до 55 лет. • Площадь повреждения II ст. >30% поверхности тела. • Площадь ожога 10˂III ст. < 40% поверхности тела.

Методы исследования Мониторинг гемодинамики : Сердечный выброс Показатели преднагрузки (внутригрудной объем крови, глобальный конечно-диастолический объем) Показатели контрактильности миокарда (индекс функции сердца, глобальная фракция изгнания) Показатели постнагрузки (среднее артериальное давление, общее переферическое сопротивление) Клинический, биохимический ан. крови Газовый состав крови и КОС Доставка и потребление кислорода

Метод лечения • Инфузионная терапия: 4 мл х кг х % ожога (0, 9% раствор Na. Cl или Рингер–лактат). • Первые 8 часов - 50% расчетного объема. • На вторые и третьи сутки объем инфузионной терапии уменьшали в два раза под контролем показателей центральной гемодинамики. • 10% Альбумин вводился через 12 часов от начала инфузионной терапии со скоростью введения 12, 5 -25 мл/ч (300 -400 мл/сут).

Характеристика пострадавших Перечень показателей (Ме) Ожоговый шок (n=27) S ожогов (%) 54 (34; 80) Частота ингаляционной травмы (%) 86, 6% ИФ (усл. ед. ) 125 (52; 168) Возраст (лет) 30, 3(19; 55) Период наблюдения 12 -72 ч

Динамика изменения показателей постнагрузки и сократимости миокарда при ожоговом шоке сутки

Динамика изменения волемических показателей при ожоговом шоке Объем инфузии/диурез (Ме) Часы 1 -8 9 -24 25 -48 49 -72 V( ml) 9100 9000 10006 8226 V (ml/kg/%) 2, 3 (1, 7; 3, 4) 2, 4 (1, 6; 4, 2) 2, 2 (1, 4; 3, 2) Диурез (мл/кг/час) 3, 2 (1, 7; 5, 1) 2, 9 (1, 0; 4, 2) 2, 5 (1, 4; 5, 2) 1, 0 (0, 5; 1, 2)

Объем внесосудистой жидкости, внутрибрюшное давление и параметры газообмена ЧАСЫ

Effect of Crystalloid Resuscitation and Inhalation Injury on Extravascular Lung Water Holm C, Tegeler J, Mayr M, CHEST 2002; 121: 1956– 1962

Показатели транспорта кислорода и КОС Зависимость DO 2 от SVI r=0, 4; p=0, 001

Выбор препарата гемодинамической поддержки Период наблюдения (часы от момента травмы) Доля пострадавших с инотропной и вазопрессорной поддержкой (%) мезатон норадреналин допамин α-рецепторы 24 48 72 18 25 28 добутрекс изопротеренол ß-рецепторы

Значимость целевых показателей при проведении интенсивной терапии ожогового шока • • MAP > 65 мм Hg CИ > 3, 5 л/м 2 СVP - 8 -12 мм Hg Sv. O 2 > 70% Лакт < 2 ммоль/л ВЕ ± 2, 5 Диурез > 1 мл/кг/ч Показатель SVI СVP r=0, 04; p=0, 7 MAP r=0, 03; p=0, 5 DO 2 r=0, 4; p=0, 001 Sv. O 2 r=-0, 5; p=0, 0005 Лактат r=-0, 2; p=0, 3 ВЕ r=-0, 4; p=0, 004

Заключение • Нарушения гемодинамики при ожоговом шоке в основном характеризуются снижением разовой производительности сердца за счет уменьшения ОЦК и увеличением постнагрузки. • Снижение контрактильности миокарда не является ведущей причиной недостаточности кровообращения при ожоговом шоке. • Показатели Sv. O 2 и ВЕ являются наиболее информативными для оценки эффективности проводимой противошоковой терапии. • Данные инвазивного мониторинга позволяют индивидуализировать инфузионную терапию и тактику инотропной/вазопрессорной поддержки у пострадавших с ожоговым шоком.

Благодарю за внимание!

Динамика изменения VО 2 и КОС сутки

• The virtual elimination of acute renal failure in burn by prompt administration of adequate volume of crystalloid fluid represents one of the major surgical advances of the past century • Belief that if some fluid is good , lots of fluid will be even better Azzopardia EA, Mc. Williams B et al Burns 2009; 35(7): 911 -920

• …Increased fluid administration would cause increased intra-abdominal pressure, hence further reduction in renal blood flow and renal perfusion pressure. In this scenario urine output may become an inadequate/confounding indicator of fluid requirement. Azzopardia EA, Mc. Williams B, Iverc S et al Burns 2009; 35(7): 911 -920