Первый Санкт-Петербургский Медицинский Университет имени академика И П

Первый Санкт-Петербургский Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Кафедра фтизиопульмонологии Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Николай Андреевич Браженко История болезни Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (-) МЛУ (HRESPas). КББ ЛВДБ 16. 05. 13 г. ДН 0 -1 Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит «С» . Искривление перегородки носа. Куратор Дамбаева О. Ц. 423 группа

Больной Л, 3. 01. 1979 года рождения, 35 лет. Не работает. Поступил 24. 02. 2014 г. Диагноз направившего лечебного учреждения. Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (-) МЛУ (HRESPas). КББ ЛВДБ 16. 05. 13 г. ДН 0 -1 Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит «С» . Искривление перегородки носа. Цель госпитализации: проведение ФБС

Anamnesis vitae Профессия: не работает. Раньше работал газоэлектросварщиком Курит с 18 лет, 0, 5 пачки в день Эпизодически употребляет алкоголь Наследственно не отягощен

Жалобы • На кашель с мокротой • Давящие боли в груди при кашле • Общую слабость

Anamnesis morbi • Туберкулез легких выявлен с декабря 2012 года. Проводился курс химиотерапии в ГТБ № 2 с 3. 12. 2012 г. по 22. 07. 2013 г. , выписан за нарушение режима. ПТД не посещал, препараты не принимал. Повторное поступление 07. 10. 2013 г. с прогрессированием процесса. С 11. 12. 2013 г. и по 24. 02. 2014 г. Находился на лечении в условиях туберкулезной больницы № 8. 24. 02. 2014 г. поступил в ГТБ № 2 для дальнейшего обследования и лечения.

Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Рост – 174 см. Вес – 64 кг. ИМТ=21 (норма). Кожные покровы бледные. Эластичность, влажность, тургор в норме. Слизистые обычной окраски. Сыпи, рубцов, расчесов нет. Волосистые покровы развиты по мужскому типу. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частота 74 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена с обеих сторон. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков не обнаружено. Патологических пульсаций не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0, 5 см. кнаружи от l. mediaclavicularis sin. , шириной 1, 5 см, средней высоты и средней силы. Сердечный толчок, ретростернальная пульсация и эпигастральная пульсация не пальпируются. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. I тон не изменен. II тон не изменен. Шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. .

Система органов дыхания: частота дыхания 20 в мин. , ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, локальных изменений нет. Ширина корней легкого 3 см. D=S. Дыхание жесткое над всей поверхностью грудной клетки. Выслушиваются единичные сухие хрипы. Шума трения плевры, крепитации нет. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные. Данные топографической перкуссии Справа слева Поля Кренига 6 см Высота стояния верхушек Спереди 3 см выше ключицы Сзади остистый отросток VII шейного позвонка Нижние границы легких Справа слева l. parasternalis верхний край VI ребра нижний край IV ребра l. medioclavicularis нижний край VI ребра l. axilaris anterior VII ребро l. axilaris media VIII ребро l. axilaris posterior IX ребро l. scapularis X ребро подвижность нижнего 6 см легочного края по l. axillaris post.

Система органов пищеварения: Зубы санированы. Язык обложен белым налетом. Миндалины не увеличены. При осмотре живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в дыхании. Поверхностная и глубокая пальпация безболезненна. Верхняя граница относительной печеночной тупости в V межреберье по l. medioclavicularis dextra. При пальпации печень не выступает из-под реберной дуги; край печени мягкий, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. При перкуссии определяется на уровне IX-XI ребер.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки (верхние, средние, нижние) безболезненны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Нервная система: Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Зрачки симметричные. Реакция на свет содружественная. Дермографизм розовый, не стойкий.

Анализ мокроты (25. 02. 14 г. ): Цвет серый, характер слизистый. КУМ обнаружен 1+ (26. 02. 14 г. ): Цвет серый, характер слизистый. Волокна коралловидные – ед. КУМ обнаружен 1+ (28. 02. 14 г. ): Цвет серый, характер слизистый. КУМ обнаружен 2+ (26. 03. 14 г. ): Цвет серый, характер слизистый. КУМ не обнаружен.

Анализ крови (25. 02. 14 г. ): • Лейкоциты 6, 79 *109/л (4, 00 -9, 00) • Эритроциты 4, 50*1012/л (4, 00 -5, 00) • Гемоглобин 135 г/л (130 -160) • Гематокрит 41, 4% (40, 0 -48, 0) • Средний объем эритроцитов 92, 0 фл (80, 0 -100, 0) • Среднее содержание гемоглобина 30, 0 пг (27, 0 -31, 0) • Средняя концентрация гемоглобина 326 г/л (300 -380) • Относительная ширина распределения тромбоцитов 14, 3 фл (10 -20) • Средний объем тромбоцитов 12, 0> фл (7, 4 -10, 4) • Тромбоциты 269*109/л (180 -320) • Тромбокрит 0, 32% (0, 15 -0, 30) • Нейтрофилы 2, 50*109/л (2, 00 -5, 50) 50, 4% (47, 0 -72, 0) • Лимфоциты 2, 58*109/л (1, 20 -3, 00) 34, 6% (19, 0 -37, 0) • Моноциты 1, 44*109/л > (0, 09 -0, 60) 21, 2>% (3, 0 -11, 0) • Эозинофилы 0, 24*109/л (0, 02 -0, 30) 3, 3% (0, 5 -5, 0) • Базофилы 0, 03*109/л (0, 00 -, 0, 07) 0, 4% (0, 0 -1, 0) • СОЭ 43> мм/ч

Анализ крови (28. 02. 14 г. ): • Лейкоциты 8, 91 *109/л (4, 00 -9, 00) • Эритроциты 4, 61*1012/л (4, 00 -5, 00) • Гемоглобин 139 г/л (130 -160) • Гематокрит 43, 2% (40, 0 -48, 0) • Средний объем эритроцитов 93, 7 фл (80, 0 -100, 0) • Среднее содержание гемоглобина 30, 2 пг (27, 0 -31, 0) • Средняя концентрация гемоглобина 322 г/л (300 -380) • Относительная ширина распределения тромбоцитов 18, 0 фл (10 -20) • Средний объем тромбоцитов 13, 5> фл (7, 4 -10, 4) • Тромбоциты 263*109/л (180 -320) • Тромбокрит 0, 35% (0, 15 -0, 30) • Нейтрофилы 4, 57*109/л (2, 00 -5, 50) 51, 3% (47, 0 -72, 0) • Лимфоциты 2, 09*109/л (1, 20 -3, 00) 23, 5% (19, 0 -37, 0) • Моноциты 1, 33*109/л > (0, 09 -0, 60) 14, 9>% (3, 0 -11, 0) • Эозинофилы 0, 90*109/л (0, 02 -0, 30) 10, 1>% (0, 5 -5, 0) • Базофилы 0, 02*109/л (0, 00 -, 0, 07) 0, 2% (0, 0 -1, 0) • СОЭ 30> мм/ч

Анализ мочи (25. 02. 14 г. ): Цвет светло-желтый Прозрачная Относительная плотность – мало мочи Реакция кислая Белок – нет Глюкоза - нет

Проба Манту (25. 02. 14 г. ): 28. 02. 14 г. – 2 ТЕД 14 мм. (реакция средней интенсивности)

Коагулогическое исследование (25. 02. 14 г. ): Фибиноген 6, 9> г/л (1, 8 -3, 5)

Биохимический анализ крови (25. 02. 14 г. ): Глюкоза 4, 4 ммоль/л (3, 9 -5, 8) Билирубин прямой 2, 8 мкмоль/л (0 -3, 4) Билирубин общий 6, 6 мкмоль/л (0 -17) АСТ 100> Ед/л (0 -40) АЛТ 36, 5 Ед/л (0 -41)

Протеинограмма (26. 02. 14 г. ): С-РБ – 10, 3> мг/л Общий белок 81, 0 г/л А/Г = 0, 9 Глобулины 52 %> Альбумины 48% < 43, 3 г/дл Альфа 1 2, 2%< 0, 7 г/дл Альфа 2 25, 5%> 10, 7 г/дл Бета 14, 9%> 11, 2 г/дл Гамма 19, 4% 18, 1 г/дл 34 -44% 56 -66% 2, 5 -6, 0% 6, 9 -10, 5% 7, 3 -12, 5% 12 -19%

Протеинограмма (26. 03. 14 г. ): С-РБ – 4, 8> мг/л Общий белок 84, 0 г/л А/Г = 1, 1 Глобулины 48, 4 %> Альбумины 51, 6% < 43, 3 г/дл Альфа 1 0, 9%< 0, 7 г/дл Альфа 2 22, 7%> 10, 7 г/дл Бета 23, 3%> 11, 2 г/дл Гамма 21, 6% 18, 1 г/дл 34 -44% 56 -66% 2, 5 -6, 0% 6, 9 -10, 5% 7, 3 -12, 5% 12 -19%

Кровь на ИФА с туберкулезным антигеном (27. 02. 14 г. ): Суммарные антитела к ТВС: резко положительны ОП крит. 0, 484 ОП пробы 2, 864

Фибробронхоскопия (20. 03. 14 г. ): Клапанный блокатор (фрагмент) прочно фиксирован грануляциями в просвете ЛВ 8 -10. Многократные попытки экстракции неудачны. Рекомендовано удаление инородного тела при ригидной бронхоскопии под наркозом.

Ригидная бронхоскопия (16. 04. 14 г. ): Под наркозом выполнена интубация трахеи тубусом № 11. В ЛНДБ визуализировано инородное тело (клапанный блокатор). Удалено щипцами. Санация. Переинтубация на интубационную трубку.

Консультация оториноларинголога (25. 02. 14 г. ): Искривление перегородки носа

ФВД (06. 03. 14 г. ): Крайне резкое снижение ЖЕЛ, крайне резкие нарушения проходимости дых. путей.

УЗИ органов брюшной полости (12. 03. 14 г. ): УЗИ признаки диффузного уплотнения ткани печени. Хронический панкреатит в стадии ремиссии.

Рентгенограмма от 10. 04. 13 г.

По сравнению с данными от 11. 02. 14 г. – отмечается частичное рассасывание очагово-инфильтративных изменений в верхних долях обоих легких. Полости распада с обеих сторон сохраняются, уменьшилась прекавитарная инфильтрация.

Основной: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации. МБТ (-) МЛУ (HRESPas). КББ ЛВДБ 16. 05. 13 г. ДН 0 -1 Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит «С» . Искривление перегородки носа.

План лечения: • Режим 4 • Высокобелковая диета • IV тип режима химиотерапии, интенсивная фаза: Fe – 25, 5, Z – 76, 5, Pt – 25, 5, Fq (ципрофлоксацин) – 27, 0, р-р офлоксацина 0, 2% - 200 ml, в/в кап. – 20 доз, ломфлокс – 4, 0 г. • Витамины группы B • Гепатопротекторы (эссенциале форте – 2 капсулы 3 раза в день) • Дезинтоксикационная терапия

Прогноз относительно благоприятный при правильном соблюдении плана лечения, пациент наследственно не отягощен, нет осложнений, есть положительный эффект противотуберкулезной терапии по рентгенограмме от 10. 04. 14 г.