Первый Санкт Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ о. РТПХ после АКШ Клинический случай Канунников Михаил, 605 группа ПСПб. ГМУ Санкт Петербург, 2017
Пациент П. 68 лет, ИМТ 27, 4 (избыточная масса тела), с наличием факторов риска развития ССС заболеваний (курение, изб. масса тела, отягощенная наследственность), поступил 02. 2016 на отделение ССХ для оперативного лечения ИБС. Из анамнеза: Основной диагноз: гипертоническая болезнь 3 ст. , риск ССО 4. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III фк. ХСН III ф. к. NYHA. ОНМК от 2012 г. Операция: АКШ ЗМЖВ ПКА, диагональной ветви ЛКА, МКШ ПМЖВ ЛКА с ИК и кардиоплегией. Прошла успешно. Кровопотеря: 400 мл Ранний ПО период без особенностей. История болезни пациента П.
Снижение Hb на следующие сутки после операции 110 > 80 г/л, гематокрит 25, 3%. 180 7 ь дe н 5 ь дe н 4 ь дe н 2 дe нь ) ия от ра н сф уз я) ац и ер (г ем Причина: интраоперационная кровопотеря (400 мл) + явления гемолиза. Коррекция анемии: 3 дозы эр. массы не облученной, нефильтрованной. Группа: B (III) Rh+ 1. Донор К. (169 мл). 2. Донор Р. (189 мл). 3. Донор Ш. (199 мл). -5 < 11, 8% (0, 9 х109/л) 1 Лимфоциты ь > 80% (6, 89 х 109/л) (о п Нейтрофилы 0 > 14, 7 х109/л дe н Лейкоциты 160 140 120 100 80 60 40 20 0 гемоглобин История болезни пациента П.
4 - сутки после гемотрансфузии (п/г) перевод в профильное отделение для продолжения лечения. Лейкоциты > 9, 1 х109/л Нейтрофилы > 75, 5% (6, 89 х 109/л) Лимфоциты < 10, 1% (0, 9 х109/л) Омез 40 мг, метопролол 25 мг, ацетилсалициловая к-та 100 мг 5 -17 -е сутки п/г: без значимой динамики, терапия прежняя. 17 -е сутки п/г: эпизоды фебрильной лихорадки до 38, 5 о. С. Инфекция? Назначение цефтриаксона. Голощапов О. В. , Эстрина М. А. , Иванова Н. Е. , и др. - «Вестник анестезиологии и реаниматологии» Том 13, № 5, 2016, с. 50 -57
19 -е сутки п/г: сыпь в виде эритромотозных пятен, сливного характера, по всему телу (лицо, туловище, спина. живот. конечности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сыпь безболезненная, шелушения нет. Дерматолог: лекарственная токсикодермия? Терапия преднизолоном. Лейкоциты < 4, 0 х109/л Нейтрофилы 51, 4% (2, 0 х109/л) Лимфоциты >38, 1, % (1, 5 х109/л) Голощапов О. В. , Эстрина М. А. , Иванова Н. Е. , и др. - «Вестник анестезиологии и реаниматологии» Том 13, № 5, 2016, с. 50 -57 24 сутки п/г: консультация гематолога. Трансфузионная РТПХ? ? ? Антибиотикотерапия мерапенем, строгий перчаточный режим, диета. Филграстим 480 мкг п/к 1 раз в сутки Лейкоциты << 0, 9 х109/л Нейтрофилы < 36, 2% (0, 3, х109/л) Лимфоциты > 63, 7, % (0, 4 х109/л))
26 -е сутки п/г: мукозит полости рта. Перевод в ОРи. Т НИИ ДОГи. Т. Миелограмма: § Гипоклеточность (1 2 х109/л). § Большое число макрофагов (15, 4%), липофаги. § Основная масса зрелоклеточная лимфоидная популяция (78, 6%). Эритроидный росток редуцирован (0, 8%). Омез 40 мг х2 § Миелоидный редуцирован до 3%. Солу медрол 50 мг х2 § Элементов моноцитарного ряда нет. Меронем 1 г х3 § Мегакариоциты: 7 9 в препарате. Эраксис 50 мг Циклоспорин 240 мг § до 60% клеток имеют донорское происхождение Зивокс 600 мг х2 28 сутки после г/т. Пентаглобин 20 г Биопсия кожи: Картина о. РТПХ и токсикодермии. Альбумин 10% КСФ 480 мг Лейкоциты << 0, 4 х109/л РТПХ кожи Г. Э. Na. HCO 3 200 мл Нейтрофилы << 1, 4% (0, 0 х109/л Лимфоциты >> 92, 7% (0, 3 х109/л) На 30 сутки после г/т: психомоторное возбуждение, нарастание дыхательной и церебральной недостаточности. Подключение к ИВЛ. История болезни пациента П. Смерть на 34 сутки от полиорганной недостаточности
Патологоанатомический эпикриз § В области операции сосудистые анастомозы состоятельны, проходимы. Выявленные генеразилованное поражение кожи, двусторонняя нижнедолевая пневмония, мукозит слизистой ротовой полости, пищевода, трахеи, главных бронхов следует считать проявлением острой реакции трансплантат против хозяина, причиной которого явилась гемотрансфузия эритроцитарной массы. § Непосредственная причина смерти: интоксикация смешанного генеза.
Динамика изменения кол-ва лейкоцитов и лимфоцитов % 100 Лейкоциты 90 Лимфоциты 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2 0 1 2 3 5 6 12 19 27 29 30 32 33 дней после операции
Динамика изменения кол-ва тромбоцитов 250 200 150 100 50 0 0 1 2 4 5 6 7 8 19 24 25 26 27 39 40 32 33 34 История болезни пациента П.
Посттрансфузионная РТПХ ПТ-РТПХ – редкое (0, 1 1% в группах риска) осложнение Посттрансфузионные с высокой (90 100%) летальностью. осложнения Может быть вызван любым гемокомпонентом, содержащим жизнеспособные лимфоциты! Группы риска: ПТ инфекции ОППЛ Unclassified ПТ-РТПХ ПТ пурпура 1. Новорожденные ОГР 2. Пациенты с иммунодефицитом. 3. Пациенты и кандидаты на ТКМ ОТР 4. Гематологические злокачественные заболевания пирог. (лейкозы, лимфомы, апластическая анемия). Р ии 5. Больные солидными опухолями, получающие Anti D высокодозную химиотерапию 6. Переливания крови от родственников первой линии 7. Трансфузия от гомозиготного донора гетерозиготному реципиент Transfusion Alt Transfusion Med (C) 2008 Blackwell Publishing Ltd.
Нормальная реакция Лимфоциты хозяина Донорские лимфоциты узнают реципиента как «чужого» и развивают иммунный ответ
Патологическая реакция «свой» Иммуносупрессия ИС реципиента не в состоянии элиминировать донорские лимфоциты
IFNy из лу GM-CSF че ни е CD 40 L ICAM LFA 3 TCR MHC II B 7. 1 те р Т-лимфоцит донора ио хи м макрофаг реципиента IL-2 CD 4 CD 28 ап ия m. HA TNF-L IL-6
Роль HLA-сходства HLA реципиента HLA донора А А В А Match! AB AA AB Mismatch! AA
HLA-типирование пациента А* В* С* Реципиент П. 03 30 13 35 Родной брат реципиента 03 30 13 35 04 Донор К. 03 30 07 47 Донор Р. 02 02 27 Донор Ш. 03 03 35 DRB 1* DQB 1 01 13 06 01 13 05 06 06 07 11 15 03 05 35 01 04 01 11 03 06 35 04 04 01 01 05 05 Голощапов О. В. , Эстрина М. А. , Иванова Н. Е. , и др. - «Вестник анестезиологии и реаниматологии» Том 13, № 5, 2016, с. 50 -57
Диагностика ПО-РТПХ § Клинические данные § Гистологическое исследование кожи, печени, сло толстой кишки (при вовлечении в пат. процесс) § Трепанбиопсия § Определение лейкоцитарного химеризма и донорских лимфоцитов в тканях реципиента ПТ-РТПХ следует подозревать у всех пациентов с сыпью на коже, лихорадкой, нарушением функции печени, панцитопенией и диареей после недавнего (60 дней) переливания крови в анамнезе
Профилактика ПО-РТПХ К+ § Облучение крови 25 -50 Гр § Отбор и скрининг доноров § Осеждение, центрифугирование К § Фильтрация § Лейкодеплеция К+ + К+ К+ Облучатель донорской крови Ардок-1
§ Частота ПТ РТПХ в японской попу ляции в 10 20 раз выше, чем в США Вероятность возникновения ПТ-РТПХ: § для белых в США 1 на 17 700 39 000 немцев 1 на 6900 48500 § японцев 1 на 1600 7900. При переливаниях компонентов крови от родителей риск ПТ РТПХ увеличивается § в 21 раз для белых в США § в 18 раз немцев § в 11 раз японцев О. В. Голощапов, И. С. Моисеев, Д. Э. Певцов – Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13 № 5, 2016 с. С. 58 65
Заключение § несмотря на редкость встречаемости ПT РТПХ, у больных, особенно хирургического профиля, должна быть высокая настороженность в отношении возможности ее развития; § группу риска составляют иммунокомпрометированные больные, реципиенты крови от близких родственников, пациенты с частыми гемотрансфузиями; § больные хирургического профиля также могут составлять группу риска возникновения ПО РТПХ; § облучение гемокомпонентов – эффективный и единственный метод профилактики ПТ РТПХ.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Первый Санкт Петербургский государственный медицинский университет им акад
ПТ-РТПХ.pptx