Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой Заведующий кафедрой Александр Анисимович Скоромец, академик РАН, д. м. н. , профессор. Клинические и диагностические критерии нейросаркоидоза Выполнила: студентка лечебного факультета 608 гр. Кушнир Яна Богдановна Преподаватель: к. м. н. , Краснов Владимир Сергеевич
Саркоидоз- системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз • • • Первый случай описан хирургом-дерматологом Джонатаном Гетчинсоном в 1877 году Системный характер отмечен Бенье в 1889 году Беком в 1899 предложен термин «саркоид» Часто проявляется симптомами, связанными с поражением • Легких • Кожи • Глаз • Печени Реже с поражением • Нервной системы • Сердца • Костей • Почек • Слюнных желез Первое сообщение о вовлечении нервной системы в 1917 г. , увео-паротитная лихорадка с парезом лицевого нерва, описанная Хеерфордом
Частые клинические проявления Системы и органы Частота, % Клинические проявления Легкие и грудная клетка > 90 Диспноэ, кашель, боль в груди, легочная гипертензия Кожа 20 -30 Нодозная эритема, ознобленная волчанка, подкожные узелки Глаза 20 -25 Увеит, конъюнгтивит, синдром сухого глаза, поражение слезных желез, оптический неврит Печень/селезенка 10 -20 Гепатоспленомегалия, гиперспленизм, желтуха, цирроз, ↑ печеночных проб Сердце 10 -20 Нарушения ритма и проводимости, КМП, внезапная сердечная смерть Нервная система 5 -15 Поражение ЦНС, ПНС Верхние дыхательные пути 5 -10 Хронический синусит, вовлечение околоушных слюнных желез Мускулатура, скелет 5 -15 Артриты, остеопения, миопатия Почки 5 -10 Гиперкальциемия и / или гиперкальциурия, нефрокальциноз, нефролитиаз Эндокринная система 5 -10 Поражение гипоталамо-гипофизарной системы, поджелудочной железы, синдром Хеерфордта *Neurosarcoidosis as an MS Mimic: The trials and tribulations of making a diagnosis / Mac. Lean, Heather J. ; Abdoli, Mohammad. Published September 1, 2015. Volume 4, Issue 5. Pages 416. © 2015.
Нейросаркоидоз • В 15 % случаев саркоидоза вовлечение нервной системы выявляется патоморфологически • Только у 5 % больных клинические проявления поражения НС • Часто( в 75 % случаев нейросаркоидоза) развивается у больных с установленным диагнозом саркоидоза (обычно впервые 2 года болезни) • У 50% больных в дебюте заболевания отсутствуют какие-либо соматические проявления * Neurosarcoidosis as an MS Mimic: The trials and tribulations of making a diagnosis / Mac. Lean, Heather J. ; Abdoli, Mohammad. Published September 1, 2015. Volume 4, Issue 5. Pages 414 -429. © 2015.
Эпидемиология Чаще болеют женщины Пик заболеваемости между 20 и 40 годами 2 пик заболеваемости после 50 Наибольшая распространенность в северных европейских странах, таких как Швеция и Финляндия Пятикратный риск у родственников первой линии * Neurosarcoidosis as an MS Mimic: The trials and tribulations of making a diagnosis / Mac. Lean, Heather J. ; Abdoli, Mohammad. Published September 1, 2015. Volume 4, Issue 5. Pages 414 -429. © 2015.
Патогенез * Allan Krumholz and Barney J. Stern / Aminoff’s Neurology and General Medicine, Chapter 49, 987
Патоморфология А в • А-низкий коэффициент увеличения, плотное гранулематозное воспаление с вовлечением лептоменикс • В- высокий коэффициент увеличения, пространства Вирхова-Робина , заполненное эпителиоидными клетками и лимфоцитами * Allan Krumholz and Barney J. Stern / Aminoff’s Neurology and General Medicine, Chapter 49, 988
Неврологические проявления Клинические проявления Асептический менингит Гидроцефалия Краниальная невропатия ( чаще VII пара, VIII пара, II пара) Очаговое поражение ГМ Частота, % 10 -20 10 50 -75 50 Эндокринные проявления Поражение гипоталамо-гипофизарной системы 10 -15 Масс-эффект 5 -10 Когнитивные/поведенческие нарушения 20 Эпилептические припадки 5 -10 Синдром миелопатии ( ПРПМ) 5 -10 Поражение ПНС: Нейропатии 5 -10 Поражение ПНС: Миопатия 2 -10
Клиническая картина Вовлечение ЦНС Черепные невропатии Асептический менингит • головная боль I аносмия II снижение остроты зрения III, IV, VI диплопия VII онемение, боль • гидроцефалия • когнитивная дисфункция • нарушение походки Очаговое поражение ГМ XII девиация языка Васкулопатия Эпилептические припадки • изменение походки • энцефалопатия • нарушение чувствительности • ТИА • слабость Поражение гипоталамогипофизарной зоны VIII потеря слуха IX, X, XI дизартрия, дисфагия, икота Миелопатия • ишемический инсульт • нарушение функции тазовых органов • кровоизлияние Масс-эффект * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
• Вовлечение правого зрительного нерва у мужчины, 34 лет, с саркоидозом, дебютировавшим с головных болей и потери зрения * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Клиническая картина Вовлечение ЦНС Черепные невропатии Асептический менингит • головная боль I аносмия • гидроцефалия II снижение зрения остроты • когнитивная дисфункция Очаговое поражение ГМ VII онемение, боль Эпилептические припадки VIII потеря слуха IX, X, XI дизартрия, дисфагия, икота XII девиация языка Васкулопатия • изменение походки • энцефалопатия • нарушение чувствительности • ТИА • слабость Поражение гипоталамогипофизарной зоны III, IV, VI диплопия • нарушение походки Миелопатия • ишемический инсульт • нарушение функции тазовых органов • кровоизлияние Масс-эффект * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
• Диффузное накопление контраста оболочками: фокальное утолщение в правой затылочной области у мужчины 62 лет, с когнитивными нарушениями и галлюцинациями * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
• • А- очаги в грудном отделе, в области конского хвоста у 44 –летнего мужчины с нейросаркоидозом В- очаги шейном отделе СМ и в стволе ГМ, вовлечение лептоменикс, мужчина 34 лет с нарушениями походки * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Клиническая картина Вовлечение ЦНС Черепные невропатии Асептический менингит • головная боль I аносмия • гидроцефалия II снижение зрения остроты • когнитивная дисфункция III, IV, VI диплопия VII онемение, боль • нарушение походки Очаговое поражение ГМ Поражение гипоталамогипофизарной зоны Эпилептические припадки VIII потеря слуха IX, X, XI дизартрия, дисфагия, икота XII девиация языка Миелопатия Васкулопатия • изменение походки • энцефалопатия • нарушение чувствительности • ТИА • слабость • ишемический инсульт • нарушение функции тазовых органов • кровоизлияние Масс-эффект * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Увеличение интенсивности сигнала в левой лобной доле у мужчины 42 лет с судорожными припадками. При биопсии ткани ГМ выявлены неказеозные гранулемы. * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Клиническая картина Вовлечение ЦНС Черепные невропатии Асептический менингит • головная боль I аносмия • гидроцефалия II снижение зрения остроты • когнитивная дисфункция III, IV, VI диплопия VII онемение, боль • нарушение походки Очаговое поражение ГМ Поражение гипоталамогипофизарной зоны Эпилептические припадки VIII потеря слуха IX, X, XI дизартрия, дисфагия, икота XII девиация языка Миелопатия Васкулопатия • изменение походки • энцефалопатия • нарушение чувствительности • ТИА • слабость • ишемический инсульт • нарушение функции тазовых органов • кровоизлияние Масс-эффект * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
А-Накопление контрастного вещества гипоталамусом, мозговыми оболочками, передними рогами боковых желудочков у пациента с тяжелым нейросаркоидозом и нарушением синтеза АДГ В-Накопление гадолиния гипофизом у пациента с несахарным диабетом * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Клиническая картина Вовлечение ЦНС Черепные невропатии Асептический менингит • головная боль I аносмия • гидроцефалия II снижение зрения остроты • когнитивная дисфункция III, IV, VI диплопия VII онемение, боль • нарушение походки Очаговое поражение ГМ Поражение гипоталамогипофизарной зоны Эпилептические припадки VIII потеря слуха IX, X, XI дизартрия, дисфагия, икота XII девиация языка Миелопатия Васкулопатия • изменение походки • энцефалопатия • нарушение чувствительности • ТИА • слабость • нарушение функции тазовых органов • ишемический инсульт • кровоизлияние Масс-эффект * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
(A) Повышение интенсивности сигнала на уровне С 1 -С 4 у пациента с нейросаркоидозом, подтвержденным данными биопсии (B) Пятнистое накопление контрастного вещества в грудном отделе СМ у пациента с нарушением функции тазовых органов * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Клиническая картина Вовлечение ЦНС Черепные невропатии Асептический менингит • головная боль Поражение гипоталамогипофизарной зоны II уменьшение остроты зрения III, IV, VI диплопия • гидроцефалия Масс-эффект • нарушение походки VII онемение, боль VIII потеря слуха Васкулопатия • изменение походки I аносмия • когнитивная дисфункция Миелопатия • энцефалопатия • нарушение чувствительности • ТИА • слабость Эпилептические припадки • нарушение функции тазовых органов • ишемический инсульт • кровоизлияние IX, X, XI дизартрия, дисфагия, икота XII девиация языка * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
• • • МРТ ГМ , аксиальный срез, Т 1 взвешанное изображение с Ga Фронтальный масс-эффект Данные биопсии подтвержадают нейросаркоидоз * Allan Krumholz and Barney J. Stern / Aminoff’s Neurology and General Medicine, Chapter 49, 991
Клиническая картина Вовлечение ПНС Миопатия Невропатия • слабость • Полиневропатии • усталость • Мононевропатии • миалгии • Мультиневриты
Дифференциальный диагноз Демиелинизирующие заболевания • РС • Болезнь Девика • Острый демиелинизирующий эцефаломиелит • Оптический неврит • Миелопатия • Поражение структур ГМ Неопластические процессы Инфекционные заболевания • Болезнь Лайма • Бруцеллез • Туберкулез • Токсоплазмоз • Нейросифилис • HIV Васкулиты • Лимфома • Первичная неоплазия ЦНС • MTS • Менингит • Базальная краниалная невропатия • Гидроцефалия • Миелопатия • Поражение структур ГМ • Гранулематоз Вегенера • Синдром Чарга-Стросса • Первичный ангиит ЦНС • Оптический неврит • Миелорадикулопатия • Черепные нервопатии • Поражение структур ГМ
Диагностический алгоритм при предполагаемом нейросаркоидозе Нейросаркоидоз ? Дебют неврологической симптоматики + Биоптат нерва или мышцы • Неврологическое обследование • МРТ ГМ, СМ • ЭНМГ • ЦСЖ Есть ли вовлечение ПНС? - Достоверный диагноз нейросаркоидоза Поиск альтернативного диагноза Есть вовлечение ЦНС Проявления системного нейросаркоидоза? да нет Альтернативный диагноз исключен Системное обследование да нет Вероятный диагноз нейросаркоидоза + + - Биопсия нервной ткани - Достоверный диагноз нейросаркоидоза Поиск альтернативного диагноза
Системное обследование 1 уровень • • Серологические исследования: КАК Б/х, печеночные ферменты Активность АПФ в сыворотке и ликворе • • 2 уровень Функциональные дыхательные пробы Радиологическое обследование грудной клетки • Офтальмологическое исследование с щелевой лампой • КТ, биопсия Бронхоскопия Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия (TBNA) 3 уровень • • ПЭТ с фтордезоксиглюкозой Сцинтиграфия с 67 G Осмотр кожных покровов • • Исключение МБТ (квантифероновый тест, диаскинтест) * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Рентген и КТ грудной клетки, увеличение прикорневых лимфатических узлов * Neurosarcoidosis as an MS Mimic: The trials and tribulations of making a diagnosis / Mac. Lean, Heather J. ; Abdoli, Mohammad. Published September 1, 2015. Volume 4, Issue 5. Pages 414 -429. © 2015.
ПЭТ с фтордезоксигдюкозой • • • А-ПЭТ/КТ, гиперметаболизм ФДГ в медиастинальных и внутригрудных лимфатических узлах В -гиперметаболизм ФДГ в поясничном отделе СМ, воспалительные изменения в корешках С- корональная проекция, поглощение ФДГ преимущественно в лимфатические узлах средостения * Нормальная физиологическая активность ФДГ в мозге, миокарде и, в меньшей степени, в мочевом пузыре
Сцинтиграфия с галлием-67 Наличие «горячих» очагов в проекции слезных желез, околоушных слюнных желез , внутригрудных лимфатических узлах
Сцинтиграфия с галлием-67 • Двухстороннее воспаление малых слюнных желез, околоушных желез, слезных желез • Дифференциальный диагноз : -лимфома -Болезнь Шегрена -СПИД * Neurosarcoidosis as an MS Mimic: The trials and tribulations of making a diagnosis / Mac. Lean, Heather J. ; Abdoli, Mohammad. . Published September 1, 2015. Volume 4, Issue 5. Pages 414 -429. © 2015.
Лабораторные тесты в диагностике нейросаркоидоза Цереброспинальная жидкость • Рутинные исследования: • Плеоцитоз (лимфоцитарный) • ↑ белка • ↓глюкозы • Маркеры воспаления: • Олигоклональный синтез Ig G в ликворе и сыворотке Сыворотка * В 30% случаев все параметры могут быть в пределах нормы • ↑ активности АПФ • ↑ s IL-2 R * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Адаптированные диагностические критерии , Zajicek (1999) • Критерии достоверного диагноза: Гистологическое подтверждение вовлечения нервной системы ( биоптат нервной ткани), при исключении других возможных причин • Критерии вероятного диагноза: 1. Наличие признаков воспаления в ЦНС по данным МРТ и ЦСЖ ( высокая концентрация белка, цитоз, олигоклональные АТ) свойственных нейросаркоидозу 2. Наличие признаков системного саркоидоза ( подтвержденных гистологически), и / или положительных результатах по меньшей мере двух из следующих косвенные показателей: КТ грудной клетки с высоким разрешением, сцинтиграфии с галлием, ПЭТ с ФДГ, повышение активности АПФ в сыворотке и/или в ликворе • Критерии возможного диагноза: Наличие неврологических проявлений, характерных для нейросаркоидоза, при исключении других возможных причин
Алгоритм лечения * Neurosarcoidosis/ Tavee, Jinny O. , MD; Stern, Barney J. , MD. . Published undefined Na. N, Na. N. © 2015.
Клинический случай пациентки с диагнозом вероятного нейросаркоидоза Пациентка Г, 46 лет, наблюдалась в ПСПб. ГМУ в течение двух лет • Жалобы при последнем обращении (03. 08. 2015): ü • • • Сенсорные нарушения: Стянутость в ступнях Онемение в области бедер и голеней с обеих сторон Онемение в области промежности • • Постоянные болевые ощущения в голенях и стопах Болезненные ощущения в НК при их тактильном раздражении ü Тазовые расстройства: • Императивные позывы на мочеиспускание • Задержка мочеиспускания в утренние часы Синдром миелопатии
Anamnesis morbi • • Дебют заболевания- июль 2013 года Когда на фоне инсоляции в течение 2 недель развилась следующая симптоматика: • Затруднения при мочеиспускании→общая слабость, рассеянность внимания→онемение в области стоп, задней поверхности голеней, ягодиц, промежности, боли в ногах «скручивающего» характера→онемение и чувство «стягивания» в межлопаточной области и в области передне-боковой поверхности грудной клетки→ шаткость при ходьбе→повышенная утомляемость в ногах. • • • В неврологическом статусе при первичном обращении ( август 2013 года) Нижний смешанный парапарез Нарушение чувствительности ( болевой, суставного-мышечного чувства, укорочение вибрационной чувствительности до уровня подвздошных костей) по проводниковому типу с уровня L 4 с двух сторон; сегментарная гипестезия D 4 -D 8 Нарушение функции тазовых органов •
Anamnesis morbi • • С 2011 года беспокоят боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу Амбулаторно выполнено МРТ поясничного отдела позвоночника Выявлена задняя правосторонняя секвестрированная грыжа диска L 5 -S 1, с дорзальным размером 8 мм Клинические данные соответствуют данным нейровизуализации С 2013 года присоединились боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу Клинические данные не укладываются в картину нейровизуализации Повторное МРТ поясничного отдела позвоночника
МРТ поясничного отдела позвоночника 26. 08. 13 • • • Дегенеративно-дистрофические изменения на уровне L 5 -S 1 Грыжа диска L 5 -S 1 6 мм Патологические изменения спинного мозга: утолщение , изменение МР-сигнала (гиперинтенсивный по Т 2 и STIR ВИ) от него на уровне Th 12 -L 1
МРТ грудного отдела позвоночника 26. 08. 13 • • Утолщение спинного мозга Изменение МР-сигнала (гиперинтенсивный по Т 2 и STIR ВИ) от него на уровне С 6 - Th 3 и Th 12 -L 1
МРТ грудного отдела позвоночника с контрастом 26. 08. 13 • Накопление контрастного вещества задними отделами спинного мозга на уровне C 6 -Th 3 и Th 12 -L 1
МРТ грудного отдела позвоночника с контрастом 26. 08. 13 • Накопление контрастного вещества оболочками на всем протяжении спинного мозга
Анализ ликвора от 30. 08. 13 • • бесцветный, прозрачный реакция Панди +; реакция Нонне-Апельта +; • цитоз 112, 7; ü ü Анализ ликвора на РИФ, РИТ от 04. 09. 2013 – отрицательно. Анализ крови на RW от 28. 08. 13 – отрицательно. Анализ крови на РИФ, РИТ от 05. 09. 13 – отрицательно. Данных за ВИЧ, гепатит В, С не получено. белок 1, 06 лимфоциты 76, 9; моноциты 0, 3; нейтрофилы 22, 8. ü Иммуноблот от 18. 09. 13: • АНФ – 1: 320, крупногранулярный тип свечения; антинуклеарных АТ не обнаружено; • АТ к аквапорину 4 в сыворотке крови не обнаружены (титр < 1: 10). ü Показатели щитовидной железы (ТТГ, T 3, Т 4, АТ к ТПО в норме).
КТ органов грудной полости Субплевральный инфильтрат в S 9 сегменте левого легкого 02. 09. 13 • инфаркт пневмония? • неспецифическая пневмонией в фазе уплотнения? • дифференциальный диагноз с первичным раком легкого с метастатическим поражением спинного мозга
ПЭТ с ФДГ от 10. 09. 13 • ПЭТ картина объемного метаболически активного образования S 9 сегмента легкого • Неопластический процесс?
ПЭТ с ФДГ от 10. 09. 13 • Вторичное поражение бронхопульмональных и паратрахеальных лимфатических узлов справа и слева • Гипрефиксация РФП: 3 очага слева, 1 справа).
ПЭТ с ФДГ от 10. 09. 13 • Гиперметаболизм глюкозы в нижне-грудном отделе спинного мозга (гиперфиксация РФП 18 F-ФДГ)
Anamnesis morbi ü Учитывая наличие очагового субплеврального образования в легком, в сентябре 2013 года проведена бронхоскопия: Гистологическая картина: скопление альвеолярных макрофагов, слизи, большие скопления лейкоцитов, признаков атипии клеток респираторного эпителия не выявлено ü Т. к диагноз оставался не ясен, выполнена торакотомия слева (в нижней доле субплеврально расположен овальный инфильтрат 4× 2, 5× 3 см), произведена атипичная резекция нижней доли ü При биопсии левого легкого выявлено гранулематозное воспаление с формированием гранулем саркоидного типа Установлен диагноз : Саркоидоз Бека III ст. Вероятный нейросаркоидоз
МРТ головного мозга с контрастом от 03. 09. 13 • • МР -картина патологических очагов: продолговатом мозге 7× 6 мм в прилегающих мозговых оболочках метастатическое поражение с неравномерным накоплением контрастного вещества?
Anamnesis morbi Патогенетическая терапия • С 11. 10. 13 начата терапия преднизолоном 50 мг в сутки • С 14. 11. 13 вместо преднизолона 50 мг в сутки принимает метилпреднизолон 4 мг 9 таб в сутки, с уменьшением дозы до 4 таблеток 16 мг в сутки.
Анализе ликвора от 04. 12. 13 На фоне терапии ГКС проведено исследование ликвора: • белок – 0, 96 г/л • цитоз – 51/3 • атипичные клетки, ДНК вирусов отсутствовали. нейтрофилов – 3, лимфоцитов – 48 • патологический тип синтеза Ig. G: олигоклональный Ig. G в ликворе и несколько полос олигоклонального Ig. G в сыворотке крови (3 тип синтеза), характерный для нейросаркоидоза • Активность АПФ в плазме крови 28, 6 unit (норма), в ликворе – 0, 1 unit.
МРТ грудного отдела позвоночника от 13. 12. 13, контроль • В структуре спинного мозга на уровнях С 6 -Th 2 в задних отделах, Th 5 -Th 6 в задних и правых отделах, Th 7 -Th 8 в передних отделах и Th 12 -L 1 в задних отделах выявляются зоны гиперинтенсивного МР сигнала на Т 2 ВИ, изоинтенсивного на Т 1 ВИ, • По сравнению с МРТ ГОП от 26. 08. 13 определяется положительная динамика в виде уменьшения размеров патологических изменений
МРТ грудного отдела позвоночника от 13. 12. 13, контроль • Накопление контрастного вещества твердой мозговой оболочкой
МРТ грудного отдела позвоночника от 13. 12. 13, контроль • Накопление контрастного вещества паутинной и мягкой мозговой оболочками ( лептоменинкс)
Anamnesis morbi Патогенетическая терапия: • • • На фоне приема Метилпреднизолона 16 мг/сут отмечалась положительная динамика (клинически, лабораторно и радиологически), однако сохранялись признаки активности процесса В связи с чем назначена терапия Метотрексатом 10 мг в неделю под контролем гематологических показателей, функции печени и почек Доза Метилпреднизолона была уменьшена до 8 мг/сут. Симптоматическая терапия: • В связи с выраженными нейропатическими болями назначена Альгерика 300 мг/сут. • В марте 2014 года - ↑печеночных трансаминаз, доза Метотрексата была уменьшена до 7, 5 мг в неделю, с сентября 2014 года отмена препарата на 6 месяцев С января по май 2014 - положительная динамика на фоне лечения •
Anamnesis morbi • • Госпитализация в мае 2014 года в клинику неврологии ПСПб. ГМУ При контрольной МРТ патологических изменений не обнаружено ( ремиссия)
МРТ грудного отдела позвоночника от 10. 02. 15 Умеренная отрицательная динамика по сравнению с МР данными от 22. 05. 2014 в виде появления участков накопления контрастного препарата по оболочкам СМ на уровне Th 4 -Th 5 и Th 12 -L 1
МРТ ГМ от 26. 02. 15, грудного отдела позвоночника от 20. 02. 15 • Данных за объёмное образование в ткани мозга не получено, признаков МР признаки поражения спинного мозга и его оболочек не выявлены
Проведенная терапия: Патогенетическая терапия: • • Метилпреднизолон 4 мг 2 таблетки в день Метотрексат 2, 5 мг 2 т в понедельник, 1 т во вторник Симптоматическая терапия : • • • (купирование нейропатической боли) Лирика 150 мг 2 раза в день Симбалта 60 мг 1 таблетка утром Тиоктацид 600 мг + Sol. Na. Cl 0. 9 % 250. 0 в/в капельно 1 раз в день. № 10
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И
Нейросаркоидоз исправленное.ppt