Первый МГМУ им И М Сеченова Кафедра общей

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра общей хирургии Неотложная помощь при критических состояниях организма. Основы реанимации.

ЧТО ТАКОЕ ЖИЗНЬ?

Определение жизни «Жизнь — это совокупность явлений, сопротивляющихся смерти. » Мари Франсуа Ксавье Биша , основоположник танатологии

Определение смерти Смерть - прекращение, остановка жизнедеятельности организма Академик В. А. Неговский: «…ход естествознания приостановился перед изучением смерти. Веками это явление было столь сложным и непонятным, что, казалось, находится за пределами человеческого познания. И лишь постепенно накапливающиеся робкие и вначале довольно элементарные попытки оживить человека и случайные успехи при этом разрушили эту непознаваемую стену, делающую смерть «вещью в себе» . »

К частым случаям кратковременной потери сознания относятся так называемые синкопальные состояния или обмороки. Они носят рефлекторный характер и обусловлены временной недостаточностью мозгового кровообращения и гипоксией головного мозга. Обморок - внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся нарушением мышечного тонуса, а также расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

Среди различных видов потери сознания различают сопорозные и коматозные состояния. • При сопорозном состоянии: -элементы сознания в той или иной степени сохранены; -больной способен реагировать на болевое раздражение, громкий звук или яркий свет. При коматозном состоянии: -наблюдается полная утрата сознания; -больной не реагирует на внешние раздражители; -у больного исчезают рефлексы.

Если синкопальное состояние продолжается в течение нескольких минут, в первую очередь, следует думать о развитии у пациента коматозного состояния. • • К разновидностям коматозного состояния относят оглушение, сопор, ступор и кому.

Оглушение — угнетение сознания, при котором сохраняется частичная контактность пациента и его реакция на внешние раздражители выраженной силы и продолжительности. Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранением ряда защитных реакций в ответ на воздействие провоцирующих раздражителей. Ступор — состояние глубокой ареактивности с частичной реакцией пациента только на чрезвычайно сильные раздражители.

Кома — состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания, нарушением функций внутренних органов и всех нервных анализаторов (двигательных, кожных, зрительных, слуховых и т. д. ) • К развитию комы и глубоким расстройствам сознания приводят множество специфических и неспецифических причин. •

В клинической практике наиболее часто встречаются комы, обусловленные: • -повреждением ткани головного мозга (травмы, гематомы, опухоли); -токсическим поражением мозга (отравления алкоголем, продуктами питания, бактериальными эндотоксинами, медикаментами); -недостаточностью мозгового кровообращения (синдром малого выброса, ишемический инсульт, энцефалопатические гипертензии); -метаболическими нарушениями (гипоксия, гипо- и гиперкапния, гиперосмолярный синдром, печеночная недостаточность, уремия); -эндокринными нарушениями (гипо- и гипергликемия, гипо- и гипертиреоидизм); -расстройствами температурного режима ( гипотремия, тепловой удар). •

Диагностический алгоритм у больных, находящихся в коматозном состоянии: • -выяснение обстоятельств развития комы или возникновения бессознательного состояния; • -определение реакций пациента на окружающую обстановку; • -выявление реакций на раздражители (боль, свет, звук); • -оценка наличия общемозговых симптомов; • -определение наличия и степени нарушения основных рефлексов; • -оценка функциональной деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. •

Коллапс — острая форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся снижением тонуса сосудов и, как следствие, относительным уменьшением объема циркулирующей крови. . Этиологические факторы коллапса: - Ортостаз- быстрое изменение горизонтального положения тела на вертикальное; -длительное влияние высоких температур (тепловой удар); -физические и психоэмоциональные перегрузки; -астенические состояния; -воздействие бактериальных эндотоксинов.

• Задачи, стоящие перед врачом: • 1. Оценка состояния центральной нервной деятельности; • 2. Определение адекватности дыхания; 3. Определение состояния центрального и периферического кровообращения. •

Оценка состояния центральной нервной системы основывается на: • 1. Выявлении признаков сохранения или отсутствия сознания; • 2. Оценке реакции на болевые раздражители и состояния мышечного тонуса, а также характера судорожного синдрома. •

При быстром осмотре пациента, находящегося в критическом состоянии, необходимо обратить внимание на: • -неадекватность дыхания или его отсутствие; • -ощущение нехватки воздуха; • -затруднение вдоха; • -участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры; • -различные типы патологического дыхания. •

• При оценке состояния кровообращения ориентировочное представление о состоянии центральной гемодинамики дают: • - оценка частоты, ритма и наполнения пульса; • • -окраска кожных покровов; -показатели центрального венозного и артериального давления.

Типы терминальных состояний Преагональное состояние ( спутанность сознания, нарушение дыхания, резкая бледность кожных покровов, цианоз, АД низкое или не определяется, слабый и частый пульс, facies Hippocratica ) • Агония ( сознание отсутствует, пульс и АД не определяются, конвульсивное дыхание) • Клиническая смерть (возникает немедленно после остановки дыхания и кровообращения. Продолжительность – 3 -5 минут. Через 5 минут наступают необратимые изменения коры головного мозга и наступает биологическая смерть). •

• Симптомы остановки дыхания: 1) прекращение дыхательных движений грудной клетки; • 2) отсутствие движения воздуха в области рта и носа: не отмечаются колебания волокон кусочка ваты и запотевание зеркальной поверхности, поднесенных к носу и рту пострадавшего; • 3)бледно-землистый цвет кожи и синюшные губы, ногти и мочки ушей. •

Основные признаки остановки кровообращения подразделяют на: • *Первичные (выявляются в первые 10 -20 секунд с момента развития клинической смерти): • -отсутсвие сознания; • -исчезновение пульса на магистральных артериях; • -наличие клинических и тонических судорог. • *Вторичные ( появляются в последующие 20 -60 секунд): • -расширение зрачков; • -прекращение дыхания; • -землисто-сепая окраска кожных покровов; • -релаксация всей произвольной мускулатуры. •

Признаки клинической смерти Отсутствие пульса на сонных артериях • Широкие зрачки • Отсутствие дыхания • Отсутствие сознания • Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет): • СЛР должно быть начато незамедлительно!

• Наиболее достоверные критерии смерти мозга: - полное прекращение всех функций нервной системы: отсутствие сознания, спонтанных движений, рефлексов головного и спинного мозга, а также реакции зрачков на свет при их максимальном расширении; • - отсутствие самостоятельного дыхания; • - отсутствие биоэлектричсекой активности мозга на ЭЭГ, зафиксированное в течение не менее 10 минут и подтвержденное повторным исследованием через 10 часов; • - отсутствие мозгового кровотока (по данным ангиографии или сцинтиграфии). •

Признаки биологической смерти, при которых оказание помощи теряет смысл: • -помутнение роговицы глаза; • -выраженное снижение температуры тела; • -наличие фиолетово-синих трупных пятен на коже в местах соприкосновения с поверхностью; • -трупное окоченение и невозможность выполнения пассивных движений в суставах. •

История реанимации Зыбелин Семен Герасимович, первый русский профессор медицины Московского университета, действительный член Российской АН (1784). С. Г. Зыбелин четко описал цели и технику ИВЛ, основанную на вдувании воздуха в легкие: ". . . Для сего иногда и младенцу рожденному, от слабости дыхания не имеющему, в рот дуть,

История реанимации Искусственное дыхание по методу Сильвестра: больному, лежащему на спине, резко поднимают вытянутые руки над головой, что вызывает растяжение грудной клетки — вдох, затем резко кладут сложенные руки на грудную клетку и сжимают ее — выдох.

История реанимации Искусственное дыхание по методу Нильсена: пострадавший лежит на животе (вниз лицом). Вдох производят резким приподниманием туловища за плечи в их нижней трети. Быстро опускают пострадавшего и увеличивают глубину выдоха давлением на грудную клетку.

книга «ABC of resuscitation» (1957) В 1973 году American Heart Association принимает систему АВС как стандарт сердечно-легочной реанимации Питер Сафар (1924 – 2003) Основоположник современной системы реанимации.

Сердечно-легочная реанимация - неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Основной принцип реанимации «Реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть»

Стадии и этапы реанимации • Стадия I - элементарное поддержание жизни - A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей; - В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация; - С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.

Стадии и этапы реанимации Стадия II - дальнейшее поддержание жизни (восстановление кровообращения, нормализация и стабилизация показателей кровообращения и дыхания) • - D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия; - Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография; - F (fibrillation) — дефибрилляция.

Стадии и этапы реанимации • Стадия III - длительное поддержание жизни. - G (gauging) — оценка состояния; - Н (human mentation) восстановление сознания; - I — коррекция недостаточности функций органов.

Цепочка выживания Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный AHA включает: 1. Скорейшее распознание остановки сердца и вызов бригады скорой медицинской помощи 2. Своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия 3. Своевременная дефибрилляция 4. Эффективная интенсивная терапия 5. Комплексная терапия после остановки сердца

A - Airway В бессознательном состоянии обструкция дыхательных путей может быть вызвана западением языка вследствие потери тонуса мышц.

Тройной прием Сафара Запрокидывание головы • Выдвижение нижней челюсти • Открывание рта •

Airway open Очистка ротовой полости от слизи и инородных предметов

Airway open Предотвращение механической асфиксии использованием воздуховода

Коникотомия Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку; • В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. •

Трахеостомия Трахеостомию производят при непроходимости дыхательных путей в верхних отделах, невозможности интубации трахеи, необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких

Искусственное дыхание • “рот в рот” • “рот в нос и рот”

Искусственное дыхание Если Вы не сможете определить наличие дыхание – надо начинать искусственное дыхание. С 1988 года Всемирной ассоциацией анестезиологов рекомендовано использование лицевых масок, воздуховодов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего

Искусственное дыхание Объём одного выдоха 500 -700 ml Частота дыхания – не менее 12 в мин. Признаком эффективного проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки.

Поддержание кровообращения Непрямой массаж сердца • Прямой массаж сердца • Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Однако сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30 % от нормы и только 5 % нормального мозгового кровотока

Непрямой массаж сердца Компрессия грудной клетки создаёт искусственный сердечный насос, что позволяет поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов. • Ритмичная компрессия грудной клетки не менее 80 - 100 компрессий в минуту. •

Если реаниматор один 30: 2

Если реаниматоров двое

Контроль эффективности СЛР Появление самостоятельного пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. • Сужение зрачков, появление реакции на свет указывает на восстановление функции мозга. • Стойко расширенные зрачки являются показателем неэффективности СЛР. • Реанимационные мероприятия проводят до тех пор, пока не появится самостоятельный пульс на сонной артерии •

Восстановительное положение

Реанимационные мероприятия прекращают, если все действия по оживлению в течение 30 минут не приводят к восстановлению сердечной деятельности, и при этом у пострадавшего наблюдаются признаки наступления биологической смерти. •

• Электрическая дефибрилляция сердца. К дефибрилляции следует приступить немедленно, если диагностирована фибрилляция желудочков. • Энергия первого электрического разряда составляет 200 к. Дж. При неэффективности первого воздействия повторный разряд составляет 300 к. Дж. Третий разряд производят с энергией 350 к. Дж. •

При отсутствии дефибриллятора, восстановление гемодинамически эффективного сердечного ритма может быть достигнуто при помощи прекордиального удара ( резкого удара кулаком по нижней трети грудины с расстояния 25 -30 см). • Его смысл заключается в рефлекторном воздействии на миокард путем преобразования механической энергии в электричсекий потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца. •

Ключевым моментом при проведении реанимационных мероприятий является • обеспечение венозного доступа: -катетеризация периферической вены ( предпочтение отдается локтевому сгибу); • -катетеризация подключичной вены (состоящая из двух моментов: пункция вены и проведение в нее катетера). •

Понятие бесперспективности осуществления реанимационных мероприятий относится к случаям, когда: • -биологическая смерть наступила на фоне проведения всего комплекса реанимационных мер, необходимых и показанных данному пациенту; • -у больного диагностирована терминальная стадия тяжелого хронического заболевания, приведшего к критическому состоянию; • -имеется травматическое повреждение организма не совместимое с жизнью; • -существует прямая угроза жизни и здоровью лицу, осуществляющему реанимационные мероприятия; •

-реанимационные мероприятия, проводимые в полном объеме в течение 1 часа, оказываются неэффективными; • -установлен факт, что до начала осуществления реанимационных мероприятий продолжительность остановки кровообращения превышала 30 минут; • -имеется ранее зафиксированное решение больного, исключающее проведение реанимации при развитии клинической смерти. •

Реанимация действует и ежегодно были бы спасены тысячи жизней, если бы достаточное количество людей было тщательно обучено методам реанимации