Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра эндокринологии

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра эндокринологии Вторичный остеопороз эндокринного генеза Выполнила: Куфтова Ю. В. , 6 курс, леч. фак. Руководитель: к. м. н. Моргунова Т. Б. Москва 2015

Этиология вторичного остеопороза • Заболевания эндокринной системы • Заболевания органов пищеварения • Ревматические заболевания • Заболевания почек • Заболевания крови • Генетические нарушения • Медикаменты • Другие заболевания и состояния Эндокринология, И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев, ГЭОТАР-Медиа, 2008

Заболевания эндокринной системы • Гипофизарная недостаточность • Тиреотоксикоз • Гиперпаратиреоз • Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Кушинга) • СД I • Гипогонадизм Эндокринология, И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев, ГЭОТАР-Медиа, 2008

Системная регуляция костного ремоделирования Резо рбци я Костеоб разован ие Примечания ↑ ↑(↓) Поддерживает Са-гомеостаз путем активации резорбции. В высоких концентрациях тормозит синтез коллагена остеобластами ↑ ↑(↓) Поддерживает положительный Ca-баланс, способствует сохранению костной ткани. В высокой концентрации тормозит синтез коллагена в кости Кальцитонин ↓ ? Мощный прямой ингибитор активности остеокластов Эстрогены ↓ (↓) Замедляют процессы ремоделирования кости, причем преимущественно резорбцию Андрогены ? ↑ Оказывают анаболическое действие, в т. ч. на скелет. У мужчин с недостаточностью тестостерона развивается остеопороз Гормон роста ↑ ↑ У взрослых ускоряет обмен костной ткани, у детей и подростков стимулирует рост костей Тиреоидные гормоны ↑ ↑ Ускоряют костный обмен. Избыток этих гормонов усиливает потерю костной ткани Глюкокортик оиды ↑ ↓ Стимулирует резорбцию, вызывая снижение всасывания Са в кишечнике и синтеза половых гормонов; повышают чувствительность костных клеток к ПТГ; подавляют активность остеобластов и пролиферацию их предшественников ПТГ

Стероидный остеопороз Этиология • патологическое повышение эндогенной продукции ГК надпочечниками (болезнь и синдром Иценко-Кушинга) • введение синтетических аналогов ГК Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Стероидный остеопороз Эпидемиология Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Стероидный остеопороз Клинические проявления • значительное замедление темпов роста (у детей) • уменьшение роста на 2 -10 см, а при большей длительности заболевания – на 10 -15 см (у взрослых) • увеличение грудного кифоза и наклон таза кпереди • длительное время бессимптомно; • острая интенсивная боль в поражённом отделе позвоночника; • боли в грудной клетке; • «утиная походка» . Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Стероидный остеопороз При назначении КС на длительный срок (более 6 месяцев) в дозах более 5 мг/сут одновременно необходимо начинать профилактику стероидного остеопороза. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Стероидный остеопороз Для оценки эффективности лечения нужно проводить мониторинг МПКТ 1 раз в 6 -12 месяцев и/или маркёров костной резорбции. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия Клинические проявления Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия Диагностика • УЗИ или сцинтиграфия паращитовидных желёз; • КТ, МРТ органов средостения для поиска эктопированной опухоли; • биохимическое определение Са, неорганического Р, уровня ПТГ; • рентгенографическое исследование; • денситометрические исследования. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Диабетическая остеопения Клинические проявления • ограниченная подвижность суставов, в частности в шейном отделе позвоночника, лучезапястном, локтевом и других суставах; • сгибательные контрактуры межфаланговых суставов; • чувство внутренней скованности; • кожа кистей утолщается, становится «восковидной» . Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Диабетическая остеопения Факторы риска • манифестация СД до 20 лет, • длительность свыше 10 лет, • длительная декомпенсация обмена. углеводного Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром при заболеваниях щитовидной железы Цикл ремоделирования костной ткани при избытке тиреоидных гормонов характеризуется отрицательным костным балансом, так как повышение костеобразования не компенсирует степень резорбции. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром при заболеваниях щитовидной железы При декомпенсированном тиреотоксикозе – • гиперкальциемия в результате резорбции костной ткани (хотя одновременно нарушается всасывание кальция в кишечнике); • нарушение метаболизма фосфора (увеличение его в крови и в моче); • снижение секреции ПТГ и кальцитонина, • недостаточность кальцитриола (связана со снижением его образования в почках); • повышение активности ЩФ и остеокальцина. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром при заболеваниях щитовидной железы У пациентов с некомпенсированным гипотиреозом: гипотиреозом • уменьшение количества обновляющихся участков, • снижается резорбционная активность ОК, • уменьшается способность ОБ к формированию кости и её минерализации, • резко возрастает продолжительность всех фаз цикла ремоделирования. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром при заболеваниях щитовидной железы Наличие тиреотоксикоза в анамнезе повышает риск возникновения переломов в постменопаузе у женщин в 2, 4 раза по сравнению с раза теми, кто не перенёс этого заболевания. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром при заболеваниях щитовидной железы Применение тироксина в дозе свыше 150 мкг/сут может привести к нарушению костного обмена. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром у женщин с гипогонадизмом Женщина с гипоэстрогенией может терять в год от 3 до 14% костной массы. Снижение МПКТ на 10% сопровождается возрастанием риска переломов позвоночника и дистальных отделов лучевой кости в 2 -3 раза. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром у женщин с гипогонадизмом Всем женщинам с гипогонадотропным гипогонадизмом должны проводиться остеоденситометрия и определение биохимических маркёров костного метаболизма. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Остеопенический синдром у женщин с гипогонадизмом Лечение Длительная заместительная гормональная терапия вплоть до возраста предполагаемой менопаузы. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Системный остеопороз у мужчин с гипогонадизмом У каждого мужчины, имеющего остеопению или остеопороз, необходимо обследовать в крови уровень тестостерона, ЛГ, тестостерона ЛГ эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ) для исключения гипогонадизма. Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Системный остеопороз у мужчин с гипогонадизмом У мужчин с компрессионными переломами позвоночника рекомендуется проверять: • ОАК • Са, альбумины, Р, ЩФ и 1, 25(ОН)2 D 3 в крови для исключения ГПТ и недостаточности витамина D 3, суточной экскреции Са с мочой • ТТГ и св. Т 4 • тестостерон, ЛГ, ТЭСГ и ПСА (? ) в крови • иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи у мужчин старше 50 лет с анемией Руководство по остеопорозу, Л. И. Беневоленская и соавт. , БИНОМ, 2003

Больная Ф. Ф. Ф. , 72 года Жалобы: на общую слабость, Жалобы снижение работоспособности, нервозность, плаксивость, немотивированное чувство страха, ощущение внутренней дрожи, потливость, чувство жара, дрожание рук, повышение АД до 180/100 мм рт. ст.

Анамнез заболевания: изменения в своём состоянии заметила в декабре 1998 года, когда появились жалобы на шаткость при ходьбе, нервозность, плаксивость, чувство страха. В 2002 году при гормональном исследовании ТТГ 0, 01 м МЕ/л (0, 35 -5, 5). По данным УЗИ щитовидной железы в 2002 году: объём 26 мл, узлов нет. Назначен Мерказолил 30 мг в сутки, с постепенным уменьшением дозы до 5 мг. Длительность курса терапии 2 -3 месяца. С 2002 по 2007 год у эндокринолога не наблюдалась, тиреостатическую терапию не получала. С 2007 по 2011 год самостоятельно принимала тиреостатическую терапию короткими курсами по 3 -4 месяца. При гормональном исследовании от 01. 04. 11: ТТГ 0 м МЕ/л (0, 35 -5, 5), Т 4 св. 10, 51 пмоль/л (10, 5 -23, 2), Т 3 св. 7, 04 пмоль/л (3, 5 -6, 5). С 4. 04. 11 по 19. 04. 11 принимала Пропицил 50 мг 1 таб. 3 раза в день, с 19. 04. 11 Тирозол 5 мг по 1 таб. 3 раза в день. С 2002 года отмечает повышение АД max до 180/100 мм рт. ст. Гипотензивную терапию не получает.

Гормональный анализ крови: Св. Т 4 – 8, 5 пмоль/л (10, 0 -23, 2) Св. Т 3 – 18, 82 пмоль/л (3, 4 -8, 5)

TRAb – 40 МЕ/мл (0 -1)

Денситометрия поясничного отдела позвоночника: На фоне остеопении в LI-LII, где Т=-2, 3 ст. откл. , определяется снижение МПК до уровня остеопороза, где в LI T=-2, 9 ст. откл. и LII, где Т=-2, 9 ст. откл. Денситометрия проксимального отдела бедренной кости: МПК в проксимальном отделе бедра снижена до уровня остеопороза: Т=-3, 5 ст. откл.

Консультация офтальмолога: OU-хронический блефароконъюнктивит. OD – миопия слабой степени, миопический астигматизм, незрелая катаракта. OS – артифакия, ЦХРД. Данных за эндокриннную офтальмопатию нет. Рекомендации: в OS Баларапан 3 р. Посев конъюнктивы, исследование Demodex.

Рекомендации: 1. Тирозол 5 мг 2 таб. 2 р/сут. С постепенным уменьшением до 5 мг/сут после достижения эутиреоза 2. Радикальное лечение (тиреоидэктомия) 3. Са-Д 3 -Никомед 2 таб/сут, Бонвива 150 мг 1 раз/мес в теч. 12 мес. 4. Денситометрия через 12 месяцев 5. Рекомендации офтальмолога 6. Наблюдение эндокринолога