ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ И М СЕЧЕНОВА КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ

ПЕРВЫЙ МГМУ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Выполнила: Овсянникова А. В. , 103 группа 5 курс ЦИОП «Медицина будущего» . Руководитель: Подзолков А. В. , асс. , к. м. н.

План: • Определение • Эпидемиология • Патогенез • Диагностика • Ведение беременных При: 1. Гестационном СД 2. Беременности на фоне СД

Определение Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией в результате дефектов: - секреции инсулина - действия инсулина - обоих этих факторов ВОЗ, 1999 г

Гестационный СД (ГСД) – заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД «Манифестный» СД: • ГВП натощак >/= 7 ммоль/л • Hb. A 1 c > 6, 5 % • ГВП вне зависимости от времени суток, приема пищи при наличии симптомов гипергликемии >/= 11 ммоль/л Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Эпидемиология СД: • 347 млн чел. • Прогноз на 2030 г. – 435 млн чел (9, 9%) ГСД: • Наиболее частое нарушение обмена веществ у беременных • 1% -14% от общей популяции, в среднем - 7% Данные Международной Диабетической Федерации, Diabetes Atlas 2011; Государственного регистра сахарного диабета, ФГУ Эндокринологический научный центр, 2011

ГСД. Патогенез II Высокий уровень овариальных и плацентарных стероидов + Повышение образования кортизола корой надпочечников Физиологическая инсулинорезистентность Компенсаторная гиперактивация β-клеток Проявление «несостоятельности» β-клеток при предрасположенности к имеющейся инсулинорезистентности и сниженной секреции инсулина Kaaja R, Rönnemaa T. Gestational diabetes: pathogenesis and consequences to mother and offspring. Rev Diabet Stud. 2008

Влияние гипергликемии на плод До 12 недели гестации: Поджелудочная железа плода не собственный инсулин Гипергликемия матери вырабатывает Гипергликемия в системе кровообращения плода Пороки Kaaja R, Rönnemaa T. Gestational diabetes: pathogenesis and consequences to mother and offspring. Rev Diabet Stud. 2008

Влияние гипергликемии на плод После 12 недели: Гипергликемия Реактивная гипертрофия и гиперплазия β-клеток фетальной поджелудочной железы Гиперинсулинемия Макросомия Склонность к тяжелым и длительным гипогликемиям Kaaja R, Rönnemaa T. Gestational diabetes: pathogenesis and consequences to mother and offspring. Rev Diabet Stud. 2008 - Угнетение синтеза лецитина - Респираторный дистресс-синдром новорожденных

Диабетическая фетопатия

? Что делать

Скрининг ГСД. 1 фаза I этап: Первое обращение беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель => всем женщинам обязательно: - ГВП натощак или - Hb. A 1 с или - ГВП в любое время дня вне зависимости от приема пищи Цель: исключить предварительный диагноз Алгоритмы специализированной медицинской помощи «манифестного» СД больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Интерпретация результатов I этапа: • Hb. A 1 c <6, 5%*, • Случайно определенный уровень ГВП <11, 1 ммоль/л* Определение глюкозы венозной плазмы натощак (ГВПн) Цель: исключить ГСД; подтвердить, что нет «манифестного» СД *все, что больше – манифестный СД! Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Скрининг ГСД. 1 фаза II этап: • 5, 1 ммоль/л < ГВП натощак < 7, 0 ммоль/л => ГСД (! ГВПн > 7, 0 ммоль/л => «манифестный» СД) • ГВП натощак <5, 1 ммоль/л Определение группы риска развития ГСД Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Группы риска развития ГСД

Скрининг ГСД. 1 фаза ГВП натощак <5, 1 ммоль/л + высокий риск развития ГСД = сразу же ПГТТ с 75 г глюкозы Остальным - ПГТТ с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Скрининг ГСД. 2 фаза • На 24 -28 неделе • ПГТТ: 1. Значения ГВПн до теста (те же, что и в 1 фазу) 2. ПГТТ при ГВПн <5, 1 ммоль/л => ГСД если: - через 1 час >/= 10, 0 ммоль/л - через 2 часа >/= 8, 5 ммоль/л < 8, 5 ммоль/л Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Ведение и лечение беременных при ГСД 1 -2 недели : - Диета - Дозированные физические нагрузки - Самоконтроль (натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи) - Контроль АД, кетонурии утром, массы плода, шевеления плода, массы тела беременной 2 и более нецелевых значения гликемии Диабетическая фетопатия (ДФ) по данным УЗИ Инсулинотерапия Таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны!!! Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Акушерская тактика Дородовая госпитализация: Без признаков ДФ - 37 недель гестации. На инсулинотерапии /при наличии признаков ДФ - 36 недель Родоразрешение не позднее 38– 39 недель гестации. ГСД - не показание к плановому кесаревому сечению (КС), за исключением крупного размера плода и/или его тазового предлежания. Выраженные признаки ДФ у плода (даже при предполагаемой массе <4 кг) - расширение показаний для планового КС Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013; Дедов И. И. , Краснопольский В. И. , Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» , 2012

Послеродовое наблюдение В течение первых 3 -х суток после родов - обязательное измерение уровня ГВП (выявление возможного нарушения углеводного обмена) ! В течение 10 лет после беременности с ГСД манифестный сахарный диабет в среднем развивается более чем у 34 % женщин Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013; Дедов И. И. , Краснопольский В. И. , Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» , 2012

Реклассификация степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии: • через 6– 12 недель после родов • всем женщинам с ГВПн <7, 0 ммоль/л ПГТТ => норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, сахарный диабет НОРМА => ОГТТ через 3 НТГ, НГН => ОГТТ через года 6 месяцев + • Диета, направленная на снижение массы тела при ее избытке • Расширение физической активности • Планирование последующих беременностей Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Беременность на фоне СД

Факторы риска для беременной с СД: - Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС); - Частое развитие гипогликемии, кетоацидоза; - Частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие) Дедов И. И. , Шестакова М. В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. – М. – 2003

Факторы риска для плода: - высокая перинатальная смертность; - врожденные аномалии (выше в 2 - 4 раза); - неонатальные осложнения; - риск развития сахарного диабета: • 1, 3% - если СД 1 типа только у матери, • 6, 1% - если СД 1 типа и у отца Дедов И. И. , Шестакова М. В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. – М. – 2003

Медицинские показания к прерыванию беременности при СД: - тяжелая нефропатия с СКФ менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 3, 0 г и более, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией; - тяжелая ишемическая болезнь сердца; - прогрессирующая пролиферативная ретинопатия Дедов И. И. , Шестакова М. В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. – М. – 2003

Планирование беременности при СД Идеальная компенсация за 3 -4 мес до зачатия: • гликемия натощак 3, 5 -5, 5 ммоль/л; • гликемия через 2 ч после еды 5, 0 -7, 8 ммоль/л; • НЬА 1 с<6, 5%. Использование только генноинженерных человеческих инсулинов Соблюдение диеты, богатой витаминами, железом, фолиевой кислотой (400 мкг в день) Лечение ретинопатии (фотокоагуляция) Антигипертензивная терапия (с обязательной отменой и. АПФ) Прекращение курения Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Ведение и лечение беременных с СД - Диета - Интенсивная инсулинотерапия - Самоконтроль гликемии - Контроль НЬА 1 с каждый триместр (<6, 5%) - Каждые 2 недели до 34 недель – гинеколог, эндокринолог (АД, масса тела, альбуминурия); после 34 недель – еженедельно - Осмотр глазного дна 1 раз в триместр Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Госпитализации: • на раннем сроке (обследование, решение вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсация СД, прохождение "школы диабета"); • на сроке 21 - 24 нед (при угрозе осложнений); • на сроке 35 - 36 нед (для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Антигипертензивная терапия во время беременности с СД: В течение всего периода беременности: Метилдопа (Допегит) - По 250 мг 3 раза в день Только при гипертонических кризах: Нифедипин (Коринфар) - По 10 мг 3 раза в день При угрозе жизни (отек легких; сердечная недостаточность; острая почечная недостаточность): Фуросемид Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Акушерская тактика Оптимальный срок - 38 - 40 недель Оптимальный метод - программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов. Показания к кесареву сечению: - общепринятые в акушерстве; - наличие выраженных или прогрессирующих осложнений диабета и беременности; - тазовые предлежания плода Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Послеродовое наблюдение Снижение дозы инсулина Грудное вскармливание (необходимо предупредить женщину о возможном развитии гипогликемии) Контроль компенсации СД, осложнений, массы тела, АД Контрацепция (1, 0 -1, 5 года) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под. ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. 6 -й выпуск, Москва, 2013

Спасибо за внимание!