Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра детских

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра детских болезней ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ Доц. Фролкова Е. В. 2011

План лекции 1. Врожденные и наследственные заболевания органов мочевой системы у детей. 2. Приобретенные заболевания органов мочевой системы у детей. 3. Пиелонефрит: определение, этиология, патогенез, факторы риска, классификация. 4. Острый пиелонефрит: клиника, осложнения, лабораторная диагностика, лечение. 5. Хронический пиелонефрит: факторы риска, варианты течения, лечение. 6. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: определение, причины, классификация, показания к оперативному лечению, рефлюкс-нефропатия. 7. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря: определение, варианты.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ 1. Аномалии развития органов мочевыделительной системы: a) почек -изменения количества -изменения формы -изменения расположения -гипоплазия почек -врожденный гидронефроз б) мочеточников в) мочевого пузыря г) мочеиспускательного канал

Аномалии развития почек: изменения количества Удвоение правой почки

Аномалии развития почек: изменения формы Подковообразная почка

Аномалии развития почек: изменения расположения Дистопия левой почки

ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ 2. Тубулопатии а) первичные б) вторичные 3. Наследственные гломерулопатии а) Синдром Альпорта (нарушение коллагена IV типа) - прогрессирующий гематурический нефрит - изменения в ультраструктуре ГБМ - нейросенсорная потеря слуха б) Болезнь тонких базальных мембран (семейная доброкачественная гематурия) Толщина ГБН 191 нм (N 326 нм) 4. Эмбриональные опухоли (опухоль Вильямса)

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ 1. Инфекция мочевой системы 2. Гломерулонефрит 3. Вторичные заболевания почек (при СКВ, пурпуре Шенлейна-Геноха, туберкулезе и др. ) 4. Мочекаменная болезнь 5. Опухоли (исключая эмбриональные)

Мочевая инфекция – воспалительный процесс в мочевыводящем тракте, вызванный микроорганизмами, без указания на уровень поражения (в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, лоханках, чашечках) или на всем его протяжении. Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ МОЧЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Другие этиологические факторы: • Внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) • Вирусы При отсутствии высева возможно наличие безоболочечных форм возбудителей (L- форм, протопластов).

Пути проникновения инфекции в почку • Урогенный (восходящий) • Гематогенный • Лимфогенный

Факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в мочевых путях • вид возбудителя • вирулентность • наличие фимбрий • способность к адгезии • способность вырабатывать факторы, повреждающие эпителий мочевых путей Персистированию инфекции способствуют безоболочечные формы возбудителей.

Факторы риска развития пиелонефрита Ø Нарушение уродинамики (аномалии строения органов мочевой системы, рефлюкс, ДМП, камни) Ø Структурная и функциональная незрелость мочевых путей и тубулярного отдела нефрона Ø Инфекционный процесс у матери во время беременности, поздний гестоз Ø Воспалительные заболевания половых органов Ø Тяжелые желудочно-кишечные расстройства Ø Глистные инвазии Ø Наличие очагов хронической инфекции Ø Снижение иммунологической реактивности организма, недостаточность местного иммунитета Ø Обменные нарушения Ø Предшествующее повреждение интерстициальной ткани почек (сульфаниламиды, цитостатики и др. )

Анатомо-физиологические особенности, способствующие нарушению пассажа мочи • Лоханки почек у детей (до 5 лет), относительно шире, чем у взрослых, мочеточники отходят от них под прямым углом. • Мочеточники более извитые, гипотоничные, обладают относительно низкой сократительной способностью. • Почки (до 5 -8 лет) более подвижны, чем у взрослых. • Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника, слабое развитие мышечных волокон в области устьев мочеточников предрасполагают к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса

Пиелонефрит Первичный Вторичный Обструктивнный Необструктивный Аномалии Нарушение обмена Рефлюкс Иммунодефициты НДМП Эндокринопатии

Ведущие синдромы острого пиелонефрита • Интоксикации • Болевой • Дизурических расстройств (при наличии цистита)

Особенности течения острого пиелонефрита у детей раннего возраста • Острое начало • Высокая лихорадка • Быстрое развитие токсикоза и эксикоза • Нередко преобладание диспептических явлений над дизурическими • Возможны явления менингизма

Лабораторные диагностические критерии пиелонефрита • Лейкоцитурия нейтрофильного характера • Бактериурия более 10000 м. т. /1 мл - у новорожденных и детей раннего возраста более 50000 м. т. /1 мл - у детей старшего возраста • Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом

Осложнения острого пиелонефрита у детей • Сепсис • Апостематозный нефрит • Карбункул почки • Паранефрит • Пионефроз • Некроз почечных сосочков

Лечение острой мочевой инфекции 1. Постельный режим 2. Диета: - ограничение экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием канальцев - дробное питание При обменных нарушениях: оксалурия – исключают продукты, содержащие оксалаты: какао, шоколад, свеклу, лиственные овощи уратурия – исключают продукты, содержащие пурины: крепкий чай, кофе, какао, шоколад, печень животных, свинину, жирную рыбу кальциурия - исключают продукты, содержащие кальций более 100 мг в 100 г фосфатурия - исключают продукты, содержащие фосфор более 200 мг в 100 г 3. Водный режим (20 -50 мл/кг в сутки) морсы (клюквенный, брусничный), негазированная минеральная вода, соки; овощи, фрукты, ягоды, богатые водой

4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СТАРТОВАЯ (эмпирическая) ТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА • Ингибиторо-защищенные пенициллины амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав) амоксициллин + сульбактам (трифамокс) ампициллин + сульбактам (уназин) • Цефалоспорины 3 -4 поколения цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим • Аминогликозиды гентамицин, нетромицин, амикацин При необходимости: • карбапенемы • фторхинолоны (по жизненным показаниям) • гликопептиды (при подтверждении стафилококковой или энтерококковой этиологии)

Показания к комбинированной антибактериальной терапии • Септическое течение (с целью повышения эффективности действия антибактериальных препаратов) • Тяжелое течение пиелонефрита, вызванного микробными ассоциациями • Для преодоления полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам • Для воздействия на внутриклеточно располо- женные микроорганизмы

Уросептики • Нитрофурановые препараты фурагин 5 -8 мг/кг/сут 2 -3 недели, далее 1/2 - 1/3 от лечебной дозы 2 -4 -8 недель • Фосфомицин (монурал) • Хинолоны (налидиксовая кислота - неграм, невиграмон; пипемидиновая кислота - палин, пимидель) • Препараты 8 -оксихинолина (нитроксолин, 5 -НОК) • Комплексный растительный препарат Канефрон Н 5. Фитотерапия (сборы трав, обладающих антисептическими, противовоспалительными, моче- гонными и регенераторными свойствами) 6. Минеральная вода (щелочная, 5 мл/кг в сутки)

Хронический пиелонефрит – прогрессирующее воспаление ткани и канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС - это ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники КЛАССИФИКАЦИЯ РЕФЛЮКСА I III IV V

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: I степень • Заброс мочи в дистальный отдел мочеточника

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: II степень • Заброс мочи в чашечно- лоханочную систему почки • ЧЛС не изменена

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: III степень • Заброс мочи в чашечно- лоханочную систему почки • ЧЛС расширена, форниксы чашечек сглажены • Мочеточник расширен

Двусторонний пузырно- мочеточниковый рефлюкс II степень III степень

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: IV степень • Заброс мочи в чашечно- лоханочную систему почки • ЧЛС значительно расширена, утратила свою нормальную структуры (прегидронефро- тическая трансформация почки) • Мочеточник значительно расширен

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: V степень • Гидронефроз • Мегалоуретер

Дисфункция мочевого пузыря – нарушение резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря. Причины ДМП • Незрелость центров мочеиспускания (корковых, подкорковых, спинальных), проводящих нервных путей и интрамуральных ганглиев • Заболевания цнс, повреждения периферических нервов • Аномалии нижнего отдела мочевого тракта Виды ДМП • Гиперактивный МП • Гипоактивный МП

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - разнообразные нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря в результате поражения нервной системы на различных уровнях

Гиперактивный МП На поступление мочи в мочевой пузырь мышечная стенка мочевого пузыря (детрузор) отвечает незаторможенными сокращениями. Симптомы: Ø Учащенное мочеиспускание (дневная поллакиурия) – более 8 раз/день Ø Императивные (ургентные, неотложные) позывы на мочеиспускание Ø Ургентное недержание мочи Ø Ночная поллакиурия (более 1 раза/ночь) Ø Энурез

Гиперактивный мочевой пузырь Удерживающие маневры

Гиперактивный мочевой пузырь Удерживающие маневры: реверанс Винсета

Гипоактивный МП Позыв к мочеиспусканию наступает только при чрезмерном растяжении мышечной стенки мочевого пузыря. Симптомы: Ø редкие мочеиспускания большими порциями Ø мочеиспускания в 2 приема

Лечение хронического пиелонефрита • При обострениях – как при ОМИ • Физиотерапия • Иммуномодуляторы (препараты рекомбинантного интерферона, лизоцим, иммунал, ликопид) • Антиоксидантная терапия (витамин Е, бета-каротин, аскорбиновая кислота, препараты, содержащие селен, канефрон) • Инстилляции мочевого пузыря (при наличии цистита) • Хирургическая коррекция (в период ремиссии)– при обструктивном пиелонефрите • Курорты минеральных вод

Показания для противорецидивной терапии ИМП • Частые рецидивы (более 3 в год) • ПМР • Аномалии органов мочевой системы • Тяжелая НДМП • Осложненные ИМП