Первый МГМУ им И М Сеченова Кафедра детских

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра детских болезней ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ Доцент Фролкова Е. В. 2011

План лекции 1. 2. 3. 4. Гломерулонефрит: определение, этиология, патогенез, факторы прогрессирования, морфологические варианты, клиническая классификация. Острый постстрептококковый гломерулонефрит: этиология, морфология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: морфология, клинико-лабораторные признаки, лечение. Идиопатический нефротический синдром (НС): эпидемиология, патогенез, морфологические основы НС, лечение дебюта и рецидива НС.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ - это группа заболеваний почек различных по этиологии, с первичным поражением клубочков и вторичным вовлечением в патологический процесс всех остальных структурных элементов почки, с различной морфологической, клинической картиной, течением и исходом.

ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА § Инфекции - Бактериальные (стрептококковая, стафилококковая, туберкулезная и др. ) - Вирусные (гепатиты В и С, цитомегаловирус, ВИЧ) § Токсические вещества: - алкоголь, - наркотики, - лекарства (Д-пеницилламин, золото) Этиология большинства форм ГН не известна

Иммунные механизмы патогенеза гломерулонефрита Гуморальные -образование ЦИК и отложение их в стуктурах почечных клубочков -ИК образуются непосредственно в стуктурах почечных Клубочков -образование аутоантител к компонентам клубочка (анти-БМК) и/или Клеточные -эффекторы гиперчувствительности замедленного типа иммунокомплексный тип антительный тип -цитотоксические Т-клетки

ПАТОГЕНЕЗ • Активация комплемента • Привлечение циркулирующих лейкоцитов • Синтез хемокинов, цитокинов, факторов роста • Выделение протеолитических ферментов • Активация коагуляционного каскада • Образование липидных медиаторных субстанций Пролиферация (гиперклеточность) Накопление внеклеточного матрикса (фиброз)

Неиммунные механизмы прогрессирования ГН Гемодинамические (системная и внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация) Нефротоксическое действие протеинурии Апоптоз

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Пролиферативные формы: § острый диффузный пролиферативный § экстракапиллярный (ГН с «полулуниями» ) § мезангиопролиферативный, Ig А-нефропатия § Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) Непролиферативные формы: § минимальные изменения клубочков § фокально-сегментарный гломерулярный склероз § мембранозный

Клиническая классификация гломерулонефритов § острый § подострый (быстропрогрессирующий) § хронический: нефротическая форма смешанная форма гематурическая форма

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ § Наиболее частая форма –постстрептококковый нефрит (90%) Этиология: нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А § Развитие через 1 -3 недели после стрептококковой инфекции § Чаще встречается в возрасте 3 -15 лет § Иммунокомплексный механизм поражения клубочков с депозицией С 3 § Клинически: нефритический синдром или бессимптомная гематурия § Диагностика: АСЛО+, снижение С 3

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Ренальные симптомы § олигурия § гематурия § протеинурия § цилиндрурия Экстраренальные симптомы § отеки § артериальная гипертензия § изменения со стороны сердца § изменения со стороны ЦНС

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА § Эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия) 5% § ОПН 2% § Острая сердечная недостаточность

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО (постстрептококкового) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Режим (зависит от выраженности экстраренальных проявлений) Диета (ограничивают жидкость, соль) Этиологическое лечение: • Антибиотики пенициллинового ряда (в первые две недели заболевания) Патогенетическое лечение: • Антиагреганты и ангиопротекторы (курантил, трентал, эуфиллин и др. ) • Антикоагулянты (гепарин и др. ) Диуретики (фуросемид и др. ) Гипотензивные средства Диализ при ОПН МП-пульсы, циклофосфамид, плазмаферез при экстракапиллярных вариантах

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГН (подострый, злокачественный, экстракапиллярный, с полулуниями) Морфологические признаки: полулуния более чем в 50% клубочков. «Полулуния» -результат выраженного повреждения клубочков с разрывом стенок капилляров и проникновением плазменных белков и воспалительных клеток в пространство Шумлянского-Боумена. Клинические и лабораторные признаки: § Тяжелое общее состояние ребенка § Нефритический синдром § Быстропрогрессирующая почечная недостаточность (развитие уремии в пределах года)

ЛЕЧЕНИЕ БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА • Пульс-терапия МП (эмпирическое лечение) и/или пульс-терапия ЦФ • Синхронная терапия: плазмаферез + пульстерапия МП+ пульс-терапия ЦФ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СООТВЕТСТВИЯ Клинические формы ХГН Нефротическая § минимальные изменения клубочков (идиопатический НС) § мембранозный ГН § мезангиопролиферативный ГН Смешанная § мезангиокапиллярный ГН § фокально-сегментарный ГН Гематурическая • мезангиопролиферативный, в т. ч. очаговый пролиферативный гломерулит (болезнь Берже)

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Ренальные симптомы § Высокая протеинурия (более 50 мг/кг/сут) § Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) § Гиперлипидемия (повышение уровня холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов) Экстраренальные симптомы Отеки

МИНИМАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛУБОЧКОВ 80 -90 % случаев НС у детей младшего возраста 50 % - у подростков 10 -20 % - у взрослых Электронная микроскопия: слияние ножковых отростков подоцитов (эпителиальных клеток) Гипотеза патогенеза: основное значение имеет фактор, продуцируемый Т-лимфоцитами, повышающий клубочковую сосудистую проницаемость.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КЛУБОЧКОВ • массивная протеинурия (селективная) • выраженные отеки, анасарка • «чистый» НС (гематурии, гипертензии) • СОЭ резко ускорена • резкая гипоальбуминемия • гиповолемия • выраженная гиперлипидемия • уровень азотистых шлаков – в норме • уровень С 3 -комплемента –в норме

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА 1. 2. 3. 4. 5. 6. Режим (зависит от тяжести состояния ребенка, выраженности экстраренальных симптомов) Диета при отеках, артериальной гипертензии – ограничивают соль при азотемии – ограничивают белок, калий при резкой гиперлипидемии – ограничивают жиры жидкостный режим: диурез накануне + 250 мл/м Патогенетическое лечение: А) препараты, влияющие на иммунное воспаление В) препараты, влияющие на неиммунные факторы Синдромная терапия (диуретики, гипотензивные средства) Гемодиализ в терминальной Трансплантация почек стадии ХПН

Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита А) препараты, влияющие на иммунное воспаление: • кортикостероиды (перорально, пульстерапия) • цитостатики (перорально, пульс-терапия) • селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, препараты микофеноловой кислоты) • • В) препараты, влияющие на неиммунные факторы прогрессирования ГН: антикоагулянты антиагреганты ингибиторы АПФ гиполипидемические 3

Схема лечения дебюта нефротического синдрома у детей 60 мг/м 2 S тела Суточная доза преднизолона ребенка 40 мг/м 2 S тела ребенка 6 недель 4, 5 - 5 месяцев

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЦИТОСТАТИКОВ ПРИ НС У ДЕТЕЙ § § Стероидорезистентность Стероидозависимость Частые рецидивы НС Выраженное побочное действие кортикостероидов