ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

• Перви ч н ы м счит ают тубер к о торый р а звива е тся у в инфицированных людей и составляет не более 1 % среди всех больных на впервые выявлен н ы й туберкул ё з. Пер и момента виража туберкулиновой реакции в течении одного года без явлений и нтоксикац ии наз ы вают пер и ранней туберкулёзной инфекции

Характерные признаки первичного туберкулёза: • вираж туберкулиновых реакций, • гиперсенсибилизация организма к МБТ, • поражение лимфатической системы (лимфатических узлов) со склонностью к казеозному некрозу, лимфогенной и гематогенной дисеминации, • возможность спонтанного выздоровления, • наличие параспецифических реакций.

Р азлича ют три основн ые кл и н и ч ес формы первичного туберкулёза: • туберкулёзная интоксикация у детей (туберкулёз без определённой локализации), • первичный туберкулёзный комплекс, • туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ РЕБЕНКА • О сновным условием своевременной и правильной диагностики является комплексное обследование больного, которое включает: • — тщательно собранный анамнез; • — целенаправленное объективное исследование; • — туберкулинодиагностику; • — рентгенологические, бронхологические , лабораторные и некоторые специальные методы исследования.

Нет ни одного клинического признака, который был бы характерен только для туберкулеза: • общие симптомы интоксикации • температурная кривая отличается изменчивостью • кашель • мокрота • одышка • боль в груди

АНАМНЕЗ, СЕМИОТИКА И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • контакт с больным-бактериовыделителем • характер и динамика туберкулиновых реакций с учетом сроков вакцинации или ревакцинации БЦЖ • инфекционные и легочные заболевания • сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь и др.

Объективное обследование • Общий осмотр: положение тела, кожные покровы и слизистые, деформация грудной клетки, кожный прививочный знак • Пальпация: периферические лимфатические узлы: • — затылочные (часто увеличиваются при коревой краснухе и нагноительных процессах в коже волосистой части головы); — околоушные — передние и задние (часто увеличены при эпидемическом паротите); • — подчелюстные (почти всегда обнаруживаются в связи с частыми тонзиллитами и другими процессами в полости рта); • — подбородочные; • — поверхностные, или задние шейные (по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы); • — передние, или глубокие шейные (под передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы); • — надключичные; • — подключичные;

Характеристика периферических лимфатических узлов • — количество (много, мало, число групп, единичные и т. д. ); • — размеры (величиной с горошину, боб и др. ); • — консистенция (плотные, мягкие, эластичные, плотноэластичные); • — подвижность; • — отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно, спаянны в пакеты); • — отношение к окружающем тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет); • — чувствительность (болезненны, безболезненны).

Размеры периферических лимфатических узлов • I степень — с просяное зерно; • II степень — с чечевичное зерно; • III степень — со среднюю горошину; • IV степень — с боб, фасоль; • V степень — с лесной орех; • VI степень — с куриное яйцо

• Перкуссия: изменение легочного звука при туберкулезе может быть обусловлено инфильтрацией, ателектазом, эмфиземой, выпотом в плевральную полость, пневмосклерозом и др.

• Аускультация: особое внимание обращают на исследование подмышечных впадин, межлопаточной области и паравертебральных отделов ( «зон тревоги» ) • Ослабленное дыхание в связи с выпадением из акта дыхания пораженных участков, нарушением дренирующей функции бронхов, а также затруднением проведения звука при экссудативном плеврите, пневмотораксе, ателектазе

• При инфильтративных процессах в легких и над кавернами выслушивается бронхиальное дыхание • При туберкулезе часто выслушивается так называемое смешанное дыхание, частью везикулярное, частью бронхиальное (например, вдох — везикулярный, выдох — бронхиальный и др. ) • Амфорическое дыхание • Сухие и влажные хрипы

• В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у подавляющего большинства детей «мало заметно» , почти бессимптомно, без функциональных нарушений и локальных проявлений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину ( «вираж» туберкулиновой чувствительности).

«Вираж» туберкулиновой реакции • Под термином «вираж» в широком смысле этого слова понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о свежем, недавнем инфицировании организма МВТ и проявляется переходом ранее отрицательных туберкулиновых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии.

Дифференциальная диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии. Послявакцинная аллергия • Отрицательные , сомнительные или положительные реакц ии с р а зм е инфильтрата 5– 11 мм. • Р е дко и нф и льтрат р а зм е ром 12 -16 мм (у д е тей и п одростков с п о сл е вакци рубчиком больших размеров – 6 -9 мм). • Реакц и я максимально в ы ражена через 1 -1, 5 года п о сл е вакцинации ( р е дко через 2 года ), далее постепенно уменьшается.

• Инфекционная аллергия • Впервые положительная реакция ( 10 мм и б о л е е ) у д е тей , не вакцинированн предыдущем году. • Гиперэргические реакции. • Стойкое сохранение в течении нескольких лет реакц ии на туберкул и н с р а зм инфильтрата 12 мм и более. • Увеличение и нтенсивност и предыдущих сомнительных или положительных реакций на туберкул и н на 6 мм и б о л е е или увеличение реакц ии менше нежели на 6 мм, но с образованием инфильтрата диаметром 12 мм и более.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ • Под ранней туберкулезной интоксикацией принято понимать одно из проявлений периода первичной туберкулезной инфекции, характеризующееся симптомокомплексом функциональных нарушений и объективными признаками интоксикации, выявляющимися в периоде виража туберкулиновых реакций или в течение первого года после виража.

Дифференциальная диагностика туберкулёзной интоксикации • Хронический тонзиллит • Ревматизм • Гепатохолецистопатии • Пиелонефрит • Гипертиреоз

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЬОЗНЫЙ КОМПЛЕКС

•

• Клиническая форма первичного туберкулёзу, характеризующаяся специфическим воспалением в лёгких (первичным аффектом), поражением внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденитом) и лимфангитом

Рентгенологическая динамика эволютивных процессов при первичном туберкулезном комплексе имеет 4 стадии, соответствующие морфологическому субстрату: • —пневмоническая стадия; • —рассасывание; • —уплотнение; • — кальцинация — формирование очага Гона.

ТУБЕРКУЛЁЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Локализация заболеваний в средостении

Переднее средостение • Опухоли, исходящие из ткани щитовидной железы • Гиперплазия вилочковой железы • Тератомы и тератодермоидные кисты • Целомические кисты перикарда • Жировые опухоли средостения • Аневризма восходящего отдела аорты

Центральное средостение • Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов • Л имфогранулематоз • Лимфосаркома • Лимфолейкоз • Неспецифические аденопатии (корь, коклюш, вирусные инфекции) • Саркоидоз • Аневризма дуги аорты. Нарушение гемодинамики при пороках сердца • Медиастинальный рак

Заднее средостение • Неврогенные образования • Натечный абсцесс • Аневризма аорты • Опухоли пищевода • Бронхо-энтерогенные кисты

Это одна из самых частых клинических форм первичного туберкульёза, которая характеризуется специфическим поражением внутригрудных лимфатических узлов (корня лёгких и средостения)

• Клинико-рентгенологически различают три формы туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов: “малую”, инфильтративную, опухолеобразную (гиперпластическую, индуративную), в зависимости от морфологического субстрата, прежде всего казеоза.

Лимфосаркома

Лимфогранулёматоз

Саркоидоз внутригрудных лифоузлов