Первичный и вторичный периоды сифилиса В

Первичный и вторичный периоды сифилиса

В соответствии с классическим волнообразным течением сифилиса по Рикору выделяются 3 клинических периода заболевания: первичный, вторичный и третичный. Первичный и вторичный периоды сифилиса относятся к заразным, ранним (М. В. Милич, 1977 г. ), инфекционным (Cubec и Obrtel, 1967 г. ) стадиям болезни. Третичный период сифилиса, по мнению тех же авторов, является незаразной, поздней стадией инфекции. Как известно, болезнь начинается после проникновения в организм инфекционного агента. Клиническим проявлением болезни предшествует инкубационный период, во время которого патоген приспосабливается к новым условиям существования, размножается и расселяется по организму. Классическая длительность инкубационного периода составляет 3 -4 недели. В силу различных причин инкубационный период может укорачиваться до 7 -10 дней или удлиняться до 2 -3 месяцев и более (Г. И. Мещерский, Gougerot и др. ). На длительность инкубации оказывает влияние лечение антибиотиками широкого спектра действия по поводу сопутствующих заболеваний (гонорея), возраст больных, перенесенные и сопутствующие заболевания, количество трепонем, проникших в организм, а также число входных ворот инфекции.

Использование антибиотиков, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (туберкулез, алкоголизм и др. ), ослабление защитных сил организма приводит, как правило, к удлинению инкубации. Увеличение сроков инкубации наблюдается также при одновременном заболевании сифилисом и другими ИППП (гонореей, мягким шанкром, урогенитальным хламидиозом и пр. ), гемотрансфузионном сифилисе ( 3 -3, 5 месяца). Укорочение инкубационного периода может быть связано с множеством входных ворот инфекции и проникновением в организм большого числа трепонем. Значительное сокращение инкубационного периода, иногда, наблюдается у лиц с резко ослабленным иммунитетом, страдающих хроническим алкоголизмом, авитаминозами, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например туберкулезом, болезнями крови и др. В целом, в конце XX века отмечена тенденция к удлинению инкубационного периода. Так по данным В. А. Рахманова, Б. И. Зудина, Г. В. Шелеста (1967 г. ) на основании своих наблюдений за 300 больными инкубационный период в среднем составил 32, 1 дня.

Первичный период сифилиса. Традиционно, до появления международной классификации X пересмотра, в первичном периоде выделяли 3 стадии: первичный серонегативный сифилис, первичный серопозитивный сифилис и первичный скрытый сифилис (с указанием стадии, в которой было начато лечение – первичный серонегативный или первичный серопозитивный сифилис). Первичный серонегативный сифилис называют еще вассерманонегативным, так как в этой начальной стадии первичного периода отрицательные результаты дают классические (липидные) серологические реакции, в том числе реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном. Трепонемные реакции в этой стадии сифилиса нередко оказываются положительными. В стадии первичного серопозитивного сифилиса положительными являются как липидные, так и трепонемные реакции. Диагноз первичного скрытого сифилиса ставится в процессе лечения или контрольного наблюдения за больными первичным сифилисом (первичным серонегативным или серопозитивным) при исчезновении у них клинических признаков болезни.

Общая характеристика первичного периода сифилиса. 1. Первичный период является ранним, заразным периодом сифилиса. 2. По своему течению (возможность самопроизвольного, без лечения, бесследного исчезновения симптомов, а также быстрое обратное развитие признаков заболевания под влиянием специфического лечения) может расцениваться как доброкачественный период. 3. Средняя продолжительность первичного периода сифилиса составляет 6 -8 недель. 4. Первичный период не богат клиническими проявлениями. 5. Главный (патогномоничный) клинический признак первичного периода - твердый шанкр. 6. Практически постоянным (роковым) спутником твердого шанкра является регионарный склераденит. 7. Помимо регионарного склераденита для сифилиса характерно увеличение различных групп лимфатических узлов (специфический полиаденит). 8. Сифилиды первичного периода не сопровождаются субъективными ощущениями. 9. На протяжении всего первичного периода общее состояние больных практически не страдает. Общие симптомы в виде «инфекционной грозы» могут наблюдаться в самом конце периода.

Твердый шанкр (первичная сифилома, первичная эрозия). Первое клиническое проявление сифилиса, наблюдаемое во входных воротах инфекции. Знаменует собой начало первичного периода сифилиса. Выделяют 5 основных разновидностей твердого шанкра: • эрозивный, • язвенный, • индуративный отек, • шанкр-амигдалит, • шанкр-панариций. Большинством авторов эрозивный и язвенный твердые шанкры относятся к типичным его формам. Это наиболее часто встречающиеся формы, на долю которых приходится от 90 до 95% всех случаев твердого шанкра. Оставшиеся три: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр- панариций расцениваются как атипичные формы.

Характеристика типичных форм твердого шанкра. • Основной разновидностью твердого шанкра является эрозивная форма. Язвенная форма встречается примерно в 10% случаев. • На высоте своего развития представляет собой эрозию или язву округлой или овальной формы, с ровными краями, полого опускающимися ко дну (блюдцеобразная форма - у эрозивного и чашеобразная - у язвенного твердого шанкра ). • Название твердый обусловлено наличием в основании шанкра инфильтрата плотно-эластической консистенции. В случае эрозии, он напоминает пластинку ватманской бумаги, ограниченную краями шанкра. В основании язвенного шанкра обычно имеется более мощный инфильтрат узелкового или узловатого характера. Образно его сравнивают с постаментом, на который шанкр воздвигается как памятник. • Цвет шанкра мясо-красный, иногда с желтоватым оттенком. • Из-за постоянного присутствия тканевой жидкости, дно имеет лакированный блеск (при боковом освещении).

• Для шанкра не характерны признаки острого воспаления, в частности, яркая гиперемия и болезненность. • Величина шанкра колеблется в широких пределах - от макового зерна (карликовый) до ладони взрослого человека (гигантский шанкр). Обычные его размеры сравнимы с величиной ногтя мизинца или диаметром 10 -копеечной монеты. • Чаще шанкр представляет собой одиночное образование. • Основное расположение твердого шанкра – генитальное. Кроме этого, возможна парагенитальная и экстрагенитальная локализации. При одновременном наличии нескольких шанкров с генитальным и экстрагенитальным расположением, такие шанкры называются биполярными. • Эрозивный шанкр проходит бесследно. На месте язвенного шанкра остается рубец без характерных для сифилиса признаков. • Рутинным лабораторным тестом, подтверждающим клинический диагноз шанкра, является микроскопическое обнаружение в отделяемом (тканевой жидкости) бледных трепонем. • Диагноз первичного сифилиса также верифицируется положительными результатами серологических реакций.

Эрозивный твердый шанкр

Эрозивный твердый шанкр.

Эрозивный твердый шанкр.

Эрозивный твердый шанкр.

Язвенный твердый шанкр.

Язвенный твердый шанкр.

Язвенный твердый шанкр.

Язвенный твердый шанкр.

Множественные твердые шанкры.

Множественные твердые шанкры.

Гигантские твердые шанкры.

Комбустиформные шанкры.

Парагенитальные твердые шанкры.

Экстрагенитальные твердые шанкры.

Экстрагенитальные твердые шанкры.

Экстрагенитальные твердые шанкры.

Атипичные формы твердого шанкра. Индуративный отек. Своеобразная форма твердого шанкра, располагающаяся в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой – область препуциального мешка и мошонки у мужчин, область клитора, больших и малых половых губ у женщин. Характеризуется безболезненным увеличением пораженного органа в размерах в 2 -3 -4 раза. Воспалительные явления отсутствуют, ямка при надавливании пальцем не остается. Индуративный отек может возникнуть одновременно с типичной разновидностью твердого шанкра или быть самостоятельной его формой. Шанкр-амигдалит. Одностороннее уплотнение и увеличение миндалины, не сопровождающееся островоспалительными явлениями. Шанкр-панариций. Язва с глубоким дном, неровными подрытыми краями и гнойно-некротическим отделяемым, локализующаяся на концевой фаланге, чаще указательного или большого пальца кисти. Палец булавовидно вздут, имеет багрово-синюшную окраску. Характерны резкие стреляющие боли, типичные для глубокого панариция. Заживает рубцом.

Индуративный отек

Индуративный отек.

Индуративный отек.

Шанкр-амигдалит.

Шанкр-панариций.

Осложнения твердого шанкра. Все возможные осложнения условно можно разделить на 3 группы: легкие, средней степени тяжести и тяжелые. Осложнения легкой степени: баланит, баланопостит, вульвит. Характеризуются присоединением вторичной банальной инфекции с развитием острых воспалительных явлений. Возникает яркая гиперемия как самого шанкра, так и окружающих тканей, появляются эрозии, серозно-гнойное отделяемое, болезненность. Осложнения средней степени тяжести: фимоз и парафимоз. Являются следствием баланита или баланопостита. Проявляются отеком и сужением крайней плоти с невозможностью открытия головки (фимоз) или ее сдавлением (парафимоз). Тяжелые осложнения: гангренизация и фагеденизация. Чаще возникают у ослабленных лиц, злоупотребляющих алкоголем, не соблюдающих правила личной гигиены. Основным этиологическим фактором данных осложнений является симбиоз Плаута-Венсана, вызывающий некроз тканей. При гангренизации некротические процессы ограничены демаркационным валом и за пределы шанкра не распространяются. Фагеденизация характеризуется распространением некроза далеко за пределы шанкра, образованием глубоких обширных язв и обезображивающих рубцов.

Баланопостит.

Фимоз.

Парафимоз.

Гангренозные твердые шанкры.

Фагеденические твердые шанкры.

Фагеденические твердые шанкры.

Фагеденические твердые шанкры.

Дифференциальная диагностика твердого шанкра. Генитальный герпес. Рецидивирующее вирусное поражение половых органов. Появлению эрозии предшествует возникновение сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании. Эрозия имеет неровные полициклические края, инфильтрата в основании нет. Герпетические высыпания сопровождаются болезненностью и жжением. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются редко и отличаются болезненностью. В отделяемом эрозии спирохет не находят. Шанкриформная пиодермия. Своеобразная разновидность пиодермии, имеющая большое сходство с первичной сифиломой. Это эрозия или язва от 1, 5 до 2 см в диаметре, округлых или овальных очертаний. Дно покрыто гнойным отделяемым или некротическим распадом. В толще язвы определяется плотный инфильтрат, в отличие от твердого шанкра, выходящий за ее пределы. Язва болезненна при пальпации. В окружности язвы могут наблюдаться воспалительные явления. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотны, безболезненны. Для постановки диагноза необходимы многократные повторные серологические и микроскопические исследования.

Спиноцеллюлярный рак. Язва расположена более глубоко, чем шанкр. Края раковой язвы плотные, приподнятые и вывороченные. Дно язвы изрытое и легко кровоточит. Отмечается болезненность при пальпации. Регионарные лимфоузлы спаяны между собой, в процесс вовлекаются поздно. Мягкий шанкр. Редкое заболевание. Встречается как завозная инфекция. Характеризуется возникновением нескольких неправильной формы язв, с подрытыми краями, болезненных при пальпации, с гнойным отделяемым. Инфильтрата в основании нет. Лимфатические узлы спаяны «в пакет» как между собой, так и с окружающими тканями. Кожа над ними воспалена, постепенно истончается и в конце концов прорывается с образованием типичной мягкошанкерной язвы.

Генитальный герпес.

Шанкриформная пиодермия.

Спиноцеллюлярный рак.

Мягкий шанкр.

Регионарный склераденит. Специфическое воспаление регионарных лимфатических узлов. Возникает через 7 -10 дней после появления твердого шанкра. Является вторым после шанкра характерным клиническим признаком первичного сифилиса. Это закономерное обязательное явление, сопровождающее шанкр практически во всех его случаях (по образному выражению Рикора - «следует за шанкром как тень» ). Может быть односторонним (соименным или перекрестным) и двусторонним. Изменяются близлежащие к шанкру лимфатические узлы. Они увеличиваются до размеров вишни, мелкой сливы, голубиного яйца. Становятся плотными (эластической консистенции), безболезненны и подвижны при пальпации (не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями). Обычно один из этой группы (плеяды) лимфатических узлов увеличен больше других. Регионарный склераденит имеет вспомогательное диагностическое значение, подтверждая клинический диагноз шанкра. Переживая твердый шанкр, может сохраняться и после его исчезновения, указывая на входные ворота инфекции.

Регионарный склераденит.

Сифилитический полиаденит. Возникает через 3 -4 недели после появления твердого шанкра. В отличие от твердого шанкра и регионарного склераденита является характерным, но не патогномоничным его симптомом. Увеличиваются различные группы, удаленных от шанкра лимфатических узлов: затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные и др. Лимфатические узлы увеличиваются до размеров горошины (становятся доступными для пальпации), имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижны. Специфичных для сифилиса, отличительных признаков полиаденит не содержит. Подобные изменения лимфоузлов могут встречаться у спортсменов, лиц физического труда, при некоторых кожных заболеваниях, болезнях крови и др. Сохраняется достаточно долго в течение месяцев и лет, нередко на протяжении всего вторичного периода сифилиса. Имеет вспомогательное диагностическое значение.

«Инфекционная гроза» . Первичный период сифилиса является доброкачественным периодом и протекает, как правило, без общих симптомов. Нарушение общего состояния может наблюдаться лишь в конце первичного периода. Оно продолжается несколько дней и исчезает с появлением первых признаков вторичного периода сифилиса. Данная общая реакция организма является следствием септицемии, когда в крови больных появляется большое число бледных трепонем. У больных нарушается общее самочувствие, повышается температура до 39 -40° С, появляется вялость, слабость, мышечные и суставные боли. Могут обостряться различные хронические недуги. Развивающаяся общая симптоматика очень напоминает продромальный период при ряде инфекционных заболеваний, в том числе при гриппе, ОРЗ. В отличие от последних, важное диагностическое значение приобретает специфический для сифилиса симптом – появление или усиление ночных костных болей.

Вторичный период сифилиса. Является непосредственным продолжением первичного периода сифилиса ( не отделен от последнего латентным периодом). О его начале говорит появление сыпей (сифилидов) вторичного периода. Возникает через 9 -10 недель после заражения или через 6 -8 недель после возникновения твердого шанкра. Со вторичного периода сифилис приобретает характер общего заболевания (с поражением не только кожи и слизистых, но и внутренних органов), с волнообразным течением (сменой активных периодов периодами скрытого течения инфекции). В соответствии с советской классификацией во вторичном периоде сифилиса выделяют следующие стадии: • вторичный свежий сифилис, • вторичный рецидивный сифилис, • вторичный скрытый сифилис.

Вторичный свежий сифилис представляет собой первую атаку вторичного периода. Наряду с сифилидами, характерными для данной стадии, у больного еще сохраняются проявления первичного периода сифилиса (остатки твердого шанкра, регионарный склераденит). Вторичный рецидивный сифилис. Так обозначаются все последующие атаки вторичного периода. Это собственно вторичный сифилис без признаков первичного. Количество рецидивов может быть различно – от 2 -3 до нескольких десятков. Решающее значение в этом плане имеет состояние реактивности организма и его сопротивляемость инфекции. Вторичный скрытый сифилис. Скрытое течение инфекции между рецидивами вторичного периода или состояние клинической ремиссии, связанное с лечением. Диагноз вторичного сифилиса ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается положительными результатами лабораторных тестов (микроскопическое исследование отделяемого сифилидов в темном поле зрения, липидная и трепонемная серодиагностика).

Общая характеристика вторичного периода сифилиса. 1. Вторичный сифилис относится к ранним (первые атаки) и заразным периодам сифилитической инфекции. 2. Как и первичный период, характеризуется доброкачественным течением с возможностью самопроизвольного бесследного исчезновения сифилидов. 3. Средняя продолжительность составляет от 2 до 3 -5 лет. 4. Вторичный период богат клиническими проявлениями. Это период расцвета сифилиса. 5. Основными клиническими признаками являются сифилиды вторичного периода, отличающиеся истинным полиморфизмом: • пятнистый сифилид (сифилитическая розеола), • папулезный сифилид, • пустулезный сифилид, • сифилитическая плешивость (сифилитическое поредение волос), • пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма).

6. Сифилиды характеризуются рядом особенностей: • отсутствие островоспалительных явлений с блеклой окраской высыпаний (красновато-синюшный, красновато-бурый цвет), • отсутствие субъективных ощущений, • округлая форма элементов, • фокусное расположение (отсутствие тенденции к слиянию), • быстрая обратная динамика под влиянием проводимого лечения. 7. Вторичный период сифилиса не сопровождается общими симптомами. 8. Системный характер инфекции подтверждается возможным вовлечением в процесс внутренних органов и ЦНС. Как правило, сифилис поражает уже ранее поврежденные органы ( «проявляет все скрытые недуги» , приводит к обострению имевшихся хронических процессов). 9. Вторичный период характеризуется высокой серологической реактивностью (процент положительных липидных и трепонемных серологических реакций близок к 100).

Сифилиды вторичного периода. Сифилитическая розеола (пятнистый сифилид). Наиболее частый сифилид вторичного периода. По данным разных авторов отмечается у 75 -80% больных. К. Р. Аствацатуров (1971) выделяет свежую, рецидивную розеолу и эритематозный сифилид слизистых оболочек. Свежая розеола возникает сразу после окончания первичного периода. Она представляет собой пятно величиной до ногтя мизинца, округлой формы, нешелушащееся и исчезающее при надавливании (старые пятна после 7 -10 дней существования при надавливании полностью не исчезают, а лишь бледнеют). Цвет пятен колеблется от бледно-розового до красновато-синюшного. Свежая розеола отличается яркостью и сочностью своей окраски. Пятна многочисленные, симметрично расположенные, не сливаются между собой. Сыпь располагается преимущественно на туловище и конечностях, в их проксимальных отделах. Редко бывает на лице, тыле кистей и стоп. Не сопровождается субъективными ощущениями.

Атипичные разновидности свежей розеолы. К ним относятся: сливная, элевирующая, шелушащаяся, зернистая и сопровождающаяся зудом. Сливная розеола (roseola confluens) - при обильных высыпаниях розеолезных пятен в отдельных областях кожного покрова происходит их слияние с образованием сплошных эритематозных участков. Элевирующая розеола (roseola elevata) - возвышающаяся розеола. За счет выраженного экссудата розеолезные пятна приподнимаются над уровнем окружающей кожи и напоминают волдыри. Зернистая розеола (roseola granulata) – фолликулярная розеола. Поверхность отдельных розеолезных пятен имеет зернистый характер из-за отложения специфического инфильтрата в области волосяных фолликулов. Бывает у больных туберкулезом. Шелушащаяся розеола (roseola squamosa) – шелушение поверхности пятен. Зудящая розеола (roseola pruriginosa) – розеола, сопровождающаяся зудом у невротических субъектов.

Рецидивная розеола. Возникает через несколько месяцев или лет (1 -3 года) после заражения. Рецидивная розеола характеризуется немногочисленными высыпаниями, блеклой красновато-синюшной окраской, большей по сравнению со свежей розеолой величиной и наклонностью к группировке с образованием колец, гирлянд, дуг. Эритематозный сифилид слизистых оболочек. На слизистой половых органах розеола располагается редко и бывает малозаметной вследствие одинаковости окраски слизистой и розеолезных пятен. На слизистой полости рта розеолезные пятна встречаются чаще, сливаясь в области мягкого неба и миндалин в сплошные эритематозные участки красновато-синюшного цвета с четкими границами. Это поражение слизистых носит название сифилитической эритематозной ангины. Она не сопровождается субъективными ощущениями и общими симптомами. Может сочетаться с сифилитическим (пятнистого или папулезного характера) поражением слизистой гортани и голосовых связок с развитием осиплости голоса (raucedo).

Сифилитическая розеола.

Сифилитическая розеола.

Сифилитическая розеола.

Дифференциальная диагностика сифилитической розеолы. Инфекционная розеола. Сопровождается тяжелыми общими симптомами: высокой температурой, головными болями, недомоганием, иногда (сыпной тиф) петехиальным характером высыпаний. Токсическая розеола. Устанавливается связь с приемом лекарственных препаратов или недоброкачественных пищевых продуктов. Сыпь отличается выраженным синюшным оттенком, наклонностью к слиянию в области естественных складок, тенденцией к шелушению при обратном развитии. Сопровождается зудом. Розовый лишай. От сифилитической розеолы отличает циклический характер развития (материнская бляшка, дочерние высыпания), розовая окраска элементов и наличие характерного центрального шелушения (медальоны). Мраморная кожа ( livedo e frigore ). Мраморность кожи, связанная с расширением поверхностных кровеносных сосудов под влиянием холода. Отличается от розеолы петлистостью сосудистой сети и неравномерностью величины пятен. Выраженность мраморности кожи уменьшается при энергичном потирании ладонью измененных участков.

Розовый лишай. Лекарственная токсикодермия. Корь.

Папулезный сифилид. По частоте встречаемости сопоставим с розеолой и нередко наблюдается одновременно с ней. Если розеола более характерна для вторичного свежего сифилиса, то папулезный сифилид – для вторичного рецидивного (до 80% проявлений). Структурным элементом сыпи является сифилитическая папула – бесполостное дермо-эпидермальное образование, округлой формы, красновато-синюшной или красновато-бурой окраски, возвышающееся над уровнем кожи, имеющее в своей основе специфический клеточный инфильтрат. Поверхность папулы гладкая, скудное шелушение по ее краю (в виде воротничка Биетта) может появляться лишь в стадии обратного развития. Папулы проходят бесследно, оставляя после себя временную пигментацию. При вторичном свежем сифилисе папулы могут располагаться повсеместно, а при вторичном рецидивном – преимущественно в складках кожи. Выделяют следующие разновидности папулезного сифилида. По величине: милиарный, лентикулярный (чечевицеобразный), монетовидный и сифилитические бляшки. По характеру поверхности: мокнущие сифилиды и вегетирующие папулы (широкие кондиломы).

Милиарный папулезный сифилид. Характеризуется высыпанием на коже туловища и конечностей, в области волосяных фолликулов сгруппированных папул конической формы, величиной с маковое или просяное зерно (1 -2 мм), плотно-эластической консистенции, красно-бурого цвета. Встречается редко, обычно у лиц с пониженной сопротивляемостью организма, разрешается медленно и может заканчиваться рубцом. У некоторых больных может сопровождаться зудом. При дифференциальной диагностике необходимо в первую очередь иметь в виду лихеноидный туберкулез кожи. Для лихеноидного туберкулеза кожи характерно: расположение на боковых поверхностях туловища конусовидных узелков желтоватой окраски, детский или юношеский возраст больных, а также наличие других признаков туберкулеза (поражение лимфатических узлов, туберкулезные очаги во внутренних органах, положительные туберкулиновые реакции).

Лентикулярный папулезный сифилид. Является признаком вторичного свежего сифилиса, но может встречаться и при его рецидивах. Характеризуется возникновением округлой формы узелков, плотно-эластической консистенции, красновато-бурой окраски, величиной до 3 -5 мм. Поверхность папулы гладкая, по мере ее развития возникает шелушение тонкими прозрачными чешуйками по краю папулы наподобие нежной бахромки (воротничок Биетта). Положителен симптом Ядассона – давление на папулу тупым пуговчатым зондом вызывает боль. Высыпания при этом сифилиде, как и при розеоле, возникают приступообразно, волнами и находятся на разных стадиях развития. При вторичном свежем сифилисе папулы многочисленны и располагаются симметрично на различных участках кожного покрова не сливаясь друг с другом. При вторичном рецидивном сифилисе папул обычно не много. Они группируются с образованием дуг, колец и гирлянд. Могут располагаться в складках. Нередкой локализацией папулезного сифилида являются ладони и подошвы. При рецидивном сифилисе данная локализация может быть единственной без поражения других участков кожного покрова (ладонно-подошвенный сифилид).

Расположение папул на лбу на границе с волосистой частью головы носит название «короны Венеры» . При выраженном шелушении поверхности папул возникает псориазиформный сифилид. Монетовидный папулезный сифилид. Характеризуется значительной величиной папул, достигающих нескольких сантиметров в диаметре. Высыпания немногочисленны, имеют темно-красную окраску и округлые очертания. Встречаются в основном при рецидивном сифилисе. Разновидностями монетовидного являются кокардный и бризантный сифилиды. При кокардном сифилиде монетовидная папула окружена в виде кольца слившимися мелкими папулезными элементами. При бризантном сифилиде мелкие папулы беспорядочно разбросаны вокруг крупного монетовидного элемента (как разрыв снаряда). Бляшечный папулезный сифилид (сифилитические бляшки). Характерен для рецидивного сифилиса. Возникают крупные бляшечные папулезные элементы, достигающие величины ладони, по своим характеристикам близкие монетовидному сифилиду. Бляшки возникают за счет слияния отдельных папул и имеют фестончатые очертания.

Мокнущий папулезный сифилид. При расположении в складках в связи с повышенной влажностью и потливостью сифилитические папулы изменяют свой внешний вид. Поверхность папул мацерируется, становится белесоватой и мокнущей. Дальнейшее воздействие избыточной влажности и трения приводит к эрозированию папул. Как мокнущие, так и эрозированные папулы чрезвычайно контагиозны. При присоединении вторичной инфекции возможно изъязвление папул. Вегетирующие папулы. Длительное механическое раздражение в области промежности, заднего прохода, половых органов, пахово-бедренных складок приводит к развитию вегетаций на поверхности папул и их гипертрофии (значительному возвышению над окружающей кожей). При слиянии отдельных папул в бляшки и возникновении вегетаций, формируются крупные и резко возвышенные папулезные элементы, нередко занимающие всю поверхность гениталий (вегетирующие бляшки или широкие кондиломы).

Милиарный и лентикулярный папулезные сифилиды.

Ладонно-подошвенный папулезный сифилид.

Ладонно-подошвенный папулезный сифилид.

Псориазиформный сифилид. Себорейные папулы.

Псориазиформный сифилид. «Корона Венеры» .

Псориазиформный сифилид.

Пустулезный псориаз ладоней.

Мокнущий папулезный сифилид.

Слизистые бляшки.

Слизистые бляшки

Широкие кондиломы.

Широкие кондиломы.

Широкие кондиломы.

Широкие кондиломы.

Широкие кондиломы.

Широкие кондиломы.

Дифференциальная диагностика папулезного сифилида. В практическом отношении важной является дифференциальная диагностика с рядом заболеваний, проявляющихся папулезными высыпаниями. Красный плоский лишай. Отличается рядом следующих основных особенностей: наличие зуда, полигональной формой папул с пупкообразным вдавлением в центре, симптомом Уикхема и характерной локализацией элементов. Псориаз. Характерен розовый цвет элементов, выраженное шелушение, положительная псориатическая триада, типичная локализация. Остроконечные кондиломы. Располагаются на узком основании, имеют неровную поверхность, состоящую из мелких долек, напоминающих петушиный гребень или цветную капусту. Контагиозный моллюск. Возникают папулезные образования сероватого цвета с перламутровым оттенком, имеющие пупкообразное вдавление в центре. При сдавливании моллюска с боков выделяется густая творожистая масса.

Красный плоский лишай. Псориаз.

Контагиозный моллюск.

Остроконечные кондиломы.

Пустулезный сифилид. Встречается реже предыдущих высыпаний (розеол и папул). Различают поверхностные и глубокие формы пустулезного сифилида. Поверхностные включают в себя: импетигинозный, угревидный и оспенновидный сифилид. Проходят бесследно. Глубокие пустулезные сифилиды представлены сифилитической эктимой и сифилитической рупией, заживают рубцом. В своей основе сифилитические пустулы имеют специфический папулезный инфильтрат, а возникающие в процессе их развития явления экссудации (поверхностные формы) и некроза (глубокие формы) придают им характерный клинический вид. В большинстве случаев поверхностный пустулезный сифилид развивается при обычном течении сифилиса. В то же время глубокий пустулезный сифилид обычно является симптомом злокачественного сифилиса. Поверхностные пустулы чаще встречаются при вторичном свежем сифилисе, а глубокие – при вторичном рецидивном.

Поверхностные пустулезные сифилиды. Импетигинозный сифилид. Основным морфологическим элементом импетигинозного сифилида является папула, в центре которой через 3 -5 дней происходит образование экссудата, быстро ссыхающегося в гнойную корку. Вследствие последовательного засыхания экссудата может образоваться обширная слоистая корка. Слияние отдельных элементов приводит к образованию обширных бляшек. При снятии корок их поверхность может быть сочной, вегетирующей, похожей на ягоды малины (фрамбезиформный сифилид). В отдельных случаях встречаются сифилиды, напоминающие глубокую трихофитию. Импетигинозный сифилид может локализоваться на любом участке кожного покрова, преимущественно поражая кожу лица и волосистой части головы. Существует длительное время, оставляя после себя временную пигментацию. Часто сочетается с папулезным сифилидом. Дифференцируют от вульгарного импетиго, которое отличается острым началом, наличием островоспалительных явлений в окружности очага и отсутствием инфильтрата в основании.

Импетигинозный сифилид.

Импетигинозный сифилид.

Импетигинозный сифилид.

Угревидный сифилид. Получил свое название из-за сходства с вульгарными угрями. Морфологическим элементом пустулезного сифилида являются мелкие пустулы, конической формы, с плотным инфильтратом в основании. Из-за высыхания экссудата пустулы быстро превращаются в папулезные элементы с корками на поверхности. После разрешения элементов остается временная пигментация. Угревидный сифилид локализуется на различных участках кожи. Излюбленные места – лицо, голова, шея, лопатки, поясница. При вторичном свежем сифилисе угревидный сифилид отличается обилием элементов, появление которых может сопровождаться повышением температуры. При вторичном рецидивном сифилисе высыпания скудные, нарушение общего состояния не отмечается. В отличие от угревидного сифилида вульгарные угри связаны с сально -волосяным фолликулом, имеют островоспалительный характер, одновременно можно отметить наличие комедонов и явления сопутствующей себореи.

Угревидный сифилид.

Угревидный сифилид.

Оспенновидный сифилид. Более редкая разновидность поверхностного пустулезного сифилида. Ряд авторов считает данное поражение пограничным между поверхностными и глубокими формами. Основным морфологическим элементом оспенновидного сифилида является сферической формы пустула величиной с небольшую горошину. Центральная часть пустулы быстро ссыхается в корочку, что делает ее похожей на элемент при оспе. По периферии оспенновидного сифилида имеется валик инфильтрации буровато- красного цвета. Высыпания немногочисленные, их число не превышает 15 -20. Течение процесса длительное, может достигать нескольких недель. Развитие части элементов может завершаться рубцами. Дифференциальный диагноз от натуральной и ветряной оспы основывается на ряде признаков: общее тяжелое состояние больного, внезапное начало и течение болезни, множественные высыпания с островоспалительными явлениями в окружности.

Оспенновидный сифилид.

Оспенновидный сифилид.

Оспенновидный сифилид.

Глубокие пустулезные сифилиды. Сифилитическая эктима. Является признаком поздних рецидивных форм сифилиса и возникает спустя 6 -8 месяцев от начала заболевания. Поражает ослабленных больных и может быть признаком злокачественного течения сифилиса. Морфологическим элементом сифилитической эктимы является глубокая пустула, округлой формы, величиной до пятирублевой монеты и более, покрытая мощной коркой. Характерно западение корки ниже уровня кожи на ту или иную глубину (поверхностные и глубокие эктимы). Под коркой формируется язва с отвесными валикообразными краями, представляющими собой нераспавшуюся часть специфического инфильтрата. Важным диагностическим признаком является некоторое отстояние корки от краев язвы. При этом становится заметной узкая полоска язвенной поверхности. Излюбленная локализация эктимы - нижние конечности, особенно голени. При злокачественном течении процесса может располагаться на различных участках кожного покрова, в том числе на волосистой части головы. Течет медленно и всегда заканчивается образованием рубца. Дифференцируют с вульгарными эктимами, отличающимися остротой течения и клинических проявлений.

Сифилитическая эктима.