Первичные иммунодефициты в практике педиатра проф Щербина А

Первичные иммунодефициты в практике педиатра проф. Щербина А. Ю. ФНКЦ Детской Гематологии, Онкологии и Иммунологии имени Дмитрия Рогачева Москва

Иммунная система Органы Клетки Растворимые вещества

ИММУНОДЕФИЦИТЫ – значимые, длительно существующие дефекты звеньев иммунитета, сопровождающиеся клиническими проявлениями

ФУНКЦИЯ – БОРЬБА С ГЕНЕТИЧЕСКИ ЧУЖЕРОДНЫМ ПОВРЕЖДЕННЫЕ КЛЕТКИ ЧУЖ. ВЕЩЕСТВА ЧУЖ. ОРГАНИЗМЫ

ФУНКЦИЯ – БОРЬБА С ГЕНЕТИЧЕСКИ ЧУЖЕРОДНЫМ ФУНКЦИЯ – ПОДДЕРЖАНИЕ ИНТАКТНОСТИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Аутоиммунные состояния Опухоли ПОВРЕЖДЕННЫЕ КЛЕТКИ ЧУЖ. ОРГАНИЗМЫ Деструкция тканей, шок, хр. воспаление ВЕЩЕСТВА Аллергия Частые инфекции

ИММУНОДЕФИЦИТЫ ПЕРВИЧНЫЕ ВТОРИЧНЫЕ Генетический дефект Внешний фактор

ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ Ø Дефицит и потери белка Ø Спленэктомия Ø Опухоли Ø Иммуносупрессивная химиотерапия Ø Иррадиация Ø Инфекция ( ВИЧ, др)

ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ Инфицирование ЦМВ и ЭБВ не является причиной иммунодефицита!

ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ Необходимо найти причину!

ПЕРВИЧНЫЕ ИДС – генетически обусловленные заболевания • 60 -е годы – термин ИДС 1986 – обнаружен первый ген • 1999 - 74 заболевания • 2006 - 128 заболеваний • 2016 > 300 заболеваний

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ • ГИПОДИАГНОСТИКА

ИССЛЕДОВАНИЕ в США 2007 г. • Время до постановки диагноза – 12. 4 г. • 49% - стойкие изменения органов вследствие ИДС

База данных Европейского общества иммунодефицитов • Частота – 1 на 10 тыс • Ежегодно в России +180 чел Алтайский край + 3 чел

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ • ГИПОДИАГНОСТИКА • РАЗНООБРАЗИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ

Общие закономерности • ГИПОДИАГНОСТИКА • РАЗНООБРАЗИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ • РАЗЛИЧНЫЕ «МАСКИ»

ИНФЕКЦИОННЫЕ МАСКИ – атипичное течение или возбудители TКИН ТКИН

ИНФЕКЦИОННЫЕ МАСКИ – атипичное течение или возбудители ХГБ

ИНФЕКЦИОННЫЕ МАСКИ – атипичное течение или возбудители Деф. STAT 1

Оппортунистические инфекции – признак ИДС! • Немедленная консультация иммунолога!

ИНФЕКЦИОННЫЕ МАСКИ – атипичное течение или возбудители Гипер Е синдром

• ПИДС – не только инфекции • Не столько инфекции

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ • Диаррея, с-м мальабсорбции: - ТКИН - IPEX - XLP - гипер-Ig. D синдром • Тяжелое ВЗК: - деф. ИЛ-10 - IPEX - ОВИН

ТКИН

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ МАСКИ 1. Истинная атопия : Атопический дерматит, Бронхиальная астма (СВО, Ig. A-дефицит) 2. Проявления, напоминающие атопические: Дерматиты: ТКИН, с-м Омена, гипер- Ig. E синдром, IPEX

Синдром Оменн

FHL CAPS

Дефицит С 1 ингибитора

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ • С-м Ниймеген • Атаксия-тельангиэктазия (с-м Луи-Барр) • Синдром Ди. Джорджи + ФЕНОТИП

СИНДРОМ ДИДЖОРДЖИ

СИНДРОМ НИЙМЕГЕН

АУТОИММУННЫЕ МАСКИ 1. 2. 3. 4. 5. Нефрит Артрит Васкулит Дерматомиозит СКВ и др.

ПСЕВДО-АУТОИММУННЫЕ МАСКИ – Аутовоспалительные заболевания • Лихорадка • Сыпи • Поражение суставов, костей • Лимфопролиферация • Выраженная воспалительная активность

ЛИМФОПРОЛИФЕРАЦИЯ

ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ с-м СRMO

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ • Аутоиммунные цитопении (анемия, тромбоцитопения, нейтропения) • Цитопении вследствие нарушения структуры, дифференцировки/пролиферации, либо метаболизма клеток крови (нейтропения при Х-АГГ, тромбоцитопения при СВО, дефиците АДА) • Гемофагоцитарные синдромы

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ • 30 % больных с синдромом Фишера. Эванса – соматические мутации Fas. L • Дефект CD 27 и Coronin – 60% лимфомы без других признаков (X)LP

Цитопении при ПИДС • Рецидивирующее течение • Резистентны к первой линии терапии • Усугубляются на фоне (частых) инфекций • Инфекции усиливаются на фоне иммуносупрессивной терапии • Сочетание с др. иммуннойопухолевой патологией • Семейные случаи

Наблюдение разными специалистами – важна настороженность (и координаты иммунолога!)

ПИДС: НАСТОРАЖИВАЮЩИЕ АСПЕКТЫ ¨ Повторные бактериальные инфекции (пневмонии, синуситы > 2 в год, тяжелые кишечные инфекции) ¨ Гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, парапроктиты, лимфадениты и др) ¨ Грибковые инфекции ( упорная молочница, особенно у детей старше 1 г, повторные грибковые поражения кожи и ногтей, инвазивные микозы) ¨ Более 2 тяжелых инфекционных процессов (сепсис, остеомиелит, менингит и др. )

ПИДС: НАСТОРАЖИВАЮЩИЕ АСПЕКТЫ ¨ Условно-патогенная флора в этиологии заболевания (пневмоцистная пневмония, БЦЖит, системные вирусные поражения) ¨ Сочетание инфекций с задержкой роста, дефицитом массы ¨Сочетание инфекций и аутоиммуннойопухолевой патологии ¨Гипоплазия тимуса, миндалин, лимфоузлов ¨ Рецедивирующиехронические симптмы воспаления без явной аутоиммунной патологии

ПИДС: НАСТОРАЖИВАЮЩИЕ АСПЕКТЫ ¨Наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте, с клиникой инф. заболеваний, или выявленного иммунодефицитного состояния.

Синдром Вискотта-Олдрича Мутация: ген WAS c. 397 G>A v IV III II I ? ?

Диагностика ПИДС § Оценить клинику, исключить неиммунологические причины частых инфекций • бронхиальная астма • гастро-эзофагальный рефлюкс • морфологические аномалии

Диагностика ПИДС § Оценить клинику, исключить неиммунологические причины частых инфекций § Тщательно собрать семейный анамнез § Оценить лабораторные данные

Диагностика ПИДС § Лимфопения § Нейтропения § Низкая гамма-фракция (менее 8%)

Иммунологические исследования § Выраженные изменения в иммунном статусе по отношению к возрастным нормами § Значимые отклонения – повторить! § Оценка в контексте терапии § Оценка в контексте состояния § Отсутствие изменений в стандартном «иммунном статусе» при наличии клиники – не исключает ПИДС

НЕОБХОДИМОСТЬ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ • Подтверждение диагноза • Определение тактики терапии

НЕОБХОДИМОСТЬ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ • Подтверждение диагноза • Определение тактики терапии • Пренатальная диагностика

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ • ТГСК и генная терапия

ПИДС ТГСК 2012 -2015 81% + 5, 8

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ • ТГСК и генная терапия • Модификаторы иммунного ответа (Mo. Ab, цитокины)

СЕЛЕКТИВНЫЕ ИММУНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ • Моноклональные антитела • Химерные белки • и др

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ • ТГСК и генная терапия • Модификаторы иммунного ответа (Mo. Ab, цитокины) • Заместительная терапия ВВИГ

Заместительная терапия ВВИГ: Серьезные инфекционные эпизоды, % число серьезных инфекций в зависимости от претрансфузионного уровня

Ошибки и заблуждения • Нормальный уровень Ig. G при ПИДС = отсутствие заместительной терапии • Ig. M содержащие ВВИГ не предназначены для заместительной терапии (только сепсис, недоношенность и др) • Скорость введения рассчитывается на кг веса ( в соответствие с анотацией каждого препарата)

Первичные иммунодефициты При своевременной постановке диагноза возможно излечение или поддерживающая терапия

8 -903 -2291923 shcher 26@hotmail. com info@fnkc. ru