Первичный иммунодефицит.ppt
- Количество слайдов: 34
Первичные иммунодефициты Кафедра госпитальной педиатрии с курсом подростковой медицины ИПМО проф. Т. Л. Настаушева
Первичные иммунодефициты Иммунодефициты- изменения иммунного статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают первичную, врожденную, или генетически обусловленную, недостаточность иммунологической реактивности, которая обычно проявляется в раннем детском возрасте, и вторичную, возникающую под влиянием различных заболеваний, воздействий и методов лечения. l. Первичные иммунодефициты – врожденные дефекты иммунной системы, генетически обусловленная неспособность организма реализовать какие-либо звенья иммунного ответа.
Первичные иммунодефициты (ПИД) l Частота 1 на 1000 до 1 на 5000000 новорожденных в зависимости от варианта, в среднем 1 на 100000 до 1 на 300000. Более 90 вариантов, генетические дефекты известны в 22. Транзиторная гипоиммуноглобулинемия у 5 -8% новорожденных
ФУНКЦИИ Т-ЗВЕНА l ИММУНИТЕТ ПРИ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ l АЛЛЕРИЯ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА l ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ l ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЙ ИММУНИТЕТ l ИММУНИТЕТ ПРОТИВ СТАРЕНИЯ
ФУНКЦИИ В-ЗВЕНА l ИММУНИТЕТ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ l АЛЛЕРГИЯ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА l АУТОИММУННЫЕ БОЛЕЗНИ
СРЕДНИЕ НОРМЫ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ДЕТЕЙ (Мерк, Шарп и Доум, 1997 год) Jg(г/л)/годы 1 год >1 года – 5 лет >5 лет- 16 лет Jg. A 0. 2 -0. 5 0. 7 -1 1. 2 -1. 5 Jg. М 0. 2 -0. 7 0. 6 -0. 8 Jg. G 4. 0 -9. 0 8. 0 -11. 0 9. 0 -13. 0 % от взрослых 30 -50 60 -80 80 -90
Нормы Т, В лимфоцитов и неспец. факторов защиты l Т лимф. 50 -62%, 1, 2 - 1, 8 тыс/мкл l В лимф. 15 -18%, до 1, 0 тыс/мкл l Комплемент (С) 50 -60 гем. ед. l Фагоцитоз ФИ 6 -9, ФП не менее 80%, ИЗФ более 1, 0
Классификация первичных ИД: 1. недостаточность гуморального В-клеточного звена иммунитета (50 -70%); l 2. комбинированные, включающие недостаточность нескольких звеньев иммунологической реактивности и стволовых клеток. При всех Т- клеточных дефектах страдает функция В клеток (30%). l 3. недостаточность системы комплемента (2%); l 4. дефекты фагоцитоза полинуклеаров и моноцитов-макрофагов (18%); l l
ПЕРВИЧНЫЕ ИД l l l l АНАМНЕЗ РЕЦИДИВЫ ИНФЕКЦИЙ, ТОРПИДНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ТЯЖЕЛЫЕ РЕАКЦИИ НА ВАКЦИНАЦИЮ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АЛЛЕРГИЯ ОПУХОЛИ АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
10 признаков первичного иммунодефицитного состояния (И. Резник, 2002). 1. Частые заболевания отитом (не менее 6 -8 раз в течение 1 года). 2. Синуситы (не менее 4 -6 раз в течение 1 года). 3. Более 2 -х подтвержденных пневмоний. 4. Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов. 5. Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 -х месяцев и более). 6. Потребность во внутривенном введении антибиотиков для купирования инфекции. 7. Не менее двух глубоких инфекций (менингит, остеомиелит, целлюлит, сепсис). 8. Отставание ребёнка в росте и массе. 9. Персистирующая «молочница» , слизистое грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года. 10. В семье - факты ранних смертей от тяжелых инфекций.
ПИД классификация l В-клеточные (гуморальные) l Селективная недостаточность Ig. A l Агаммаглобулинемия Брутона l Общая вариабельная иммунная недостаточность l Гипер Ig. M синдром l Синдром Ниймегена (с микроцефалией)
Комбинированные ПИД Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (сцетленная с Х хр. , аутосомно-рецессивная, ретикулярная дисгенезия, дефицит ферментов, цитокинов…) гипоплазия всех лимфатических органов,
Дефекты фагоцитоза и комплемента l Хроническая грануломатозная болезнь (незавершенный фагоцитоз) l СКВ подобный синдром
Локализация генетических дефектов при первичных иммунодефицитах Форма иммунодефицита Х-сцепленная тяжелая иммунная недостаточность комбинированная Хромосомный локус Xq 13. 1 – 13. 3 Х-сцепленная агаммаглобулинемия Xq 21. 3 – 22 Х-сцепленный гипер-Ig. M синдром Xq 26 – 27 Синдром Вискотта-Олдрича Xp 11. 22 – 11. 3 Х-сцепленная хроническая гранулематозная болезнь Xp 21. 1 Аутосомно-рециссивная хроническая гранулематозная болезнь: р22 р47 р67 16 q 24 7 q 11. 23 1 q 25 Атаксия-телеангиэктазия –Луи-Бар 11 q 23. 1
Неинфекционные проявления первичного иммунодефицита Проявления Иммунодефициты Гипоплазия лимфоидной ткани Агаммаглобулинемия, недостаточность Гиперплазия лимфоидной ткани Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, гипер-Ig. M синдром, Лейкопения, лимфопения Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность Нейтропения Агаммаглобулинемия, гипер-Ig. M лимфопролиферативный синдром Тромбоцитопения Синдром Вискотта-Олдрича, гипер-Ig. M, синдром аутоиммунный лимфопролиферативный синдром Гемолитическая анемия гипер-Ig. M, синдром Ниймеген, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром Артрит Агаммаглобулинемия, гипер-Ig. Мсиндром, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, синдром Вискотта-Олдрича Гломерулонефрит, миозит, слередема, аутоиммунный гепатит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и другие Агаммаглобулинемия, гипер-Ig. M синдром, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, синдром Вискотта-Олдрича. тяжелая комбинированная синдром, иммунная аутоиммунный Ниймеген,
Характерные инфекционные проявления при первичных иммунодефицитах Характеристика Возраст начала инфекции Комбинированные иммунодефициты Раннее начало, обычно 1 -3 месяца жизни Преимущественно В-клеточные дефициты Спектр патогенов Пораженные органы Бактерии: те же, что при В-клеточных + микобактерии. Вирусы: CMV, EBV, герпес, энтеровирусы. Грибы и паразиты: кандида, криптоспоридии. Оппортунистические инфекции, Pneumocystis carinii Отставание в физическом развитии, поражение легких, диарея, кандидоз кожи и слизистой Начало после того, как материнские антитела снижаются, обычно 5 -7 месяцы жизни Бактерии: streptococci, staphylococci, Haemophilus, Campilobacter. Вирусы: энтеровирусы. Паразиты: giardia labia Повторные инфекции респираторного и желудочно-кишечного трактов, энтеровирусный энцефалит Фагоцитарные дефекты Раннее начало Бактерии: staphylococci, Pseudomonas Serratia, Klebsiella, Salmonella. Грибы и паразиты: Candida, Nocardia, Aspergillus. Гнойные инфекции кожи, гнойный лимфаденит, периодонтит, язвенный стоматит, абсцессы, остеомиелит Дефекты комплемента В любом возрасте Бактерии: Neisseria, Escherichia coli Менингит, повторные инфекции респираторного тракта
ВТОРИЧНЫЕ ИД l l l l l ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ ОРВИ, КОРЬ, ГЕПАТИТ ТРАВМА, ОПЕРАЦИИ ЛЕКАРСТВА ПОТЕРЯ Ig НЕДОСТАТОК СИНТЕЗА БЕЛКОВ УРЕМИЯ ОПУХОЛИ ОЖОГИ ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
К первичным иммунодефицитам относится болезнь Брутона (Х-сцепленная агаммаглобулинемия), частота встречаемости 1: 100 000. Впервые описана в 1952 году. Развивается из-за дефекта гена B-клеточной тирозинкиназы (btk), в результате чего происходит задержка созревания Bклеток на уровне пре-B лимфоцитов. Наследуется 1 -аутосомно-рецессивно, 2 - х сцепленная, встречается у мальчиков, проявляется на первом году жизни. Диагностические признаки: - рецидивирующие, тяжелые бактериальные инфекции; - поражение дыхательных путей; - поражение ЖКТ; - поражение кожи; - отсутствие В-лимфоцитов (< 2%); - отсутствие или снижение уровней Ig основных классов в крови. (Ig. G -<2, A , M -) - артрит
Синдром Брутона. Клинический пример Т. С. 9 лет 4 года 8 лет 9 лет Артрит + + + Обструктивный бронхит ++ ++++ Легочная гипертензия –+ + ++ Масса 25 -75 <10 Рост 25 -75 <25 <10 t 0 + + + Hb, г/л 90 98 90 СОЭ, мм/ч 20 25 20 Ig. A, г/л 0, 8 0, 6 0, 5 Ig. М, г/л 1, 0 1, 5 0, 8 Ig. G, г/л 2, 4 2, 2 2, 5 Лечение НПВС+ преднизолон В/в Ig + преднизолон+ циклоферон
Иммунологическая недостаточность с атаксиейтелеангиоэктазией (синдром Louis-Bar) впервые описана в 1941 году 1 на 100 000 населения. Характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделено 6 групп (A, C, D, E, V 1 и V 2). Ген атаксии-телеангиэктазии картирован в 1988 г. на длинном плече 11 -й хромосомы в локусе Hq 22 -q 23. Начало в 1 -3 г. , рец. инф. легких, отст. физ. развития. Синдром Луи-Бар. Клинический пример. Ш. И. 4 года - множественные телеангиэктазии на склерах; -участки гипо- и гиперпигменции; -дизартрия; -статиколокомоторная атаксия; -низкий уровень Ig. A,
Комбинированный ИД (с-м Гуда) l Передача – сцепл. с Х-хромосомой l Болеют с рождения, бакт. инф. , t, поносы l Отст. физ. разв. , кашель кокл. , l Снижение Т л. , В л. , иммуноглобулинов l Смерть у всех.
Синдром Вискотта-Олдрича l Передача сцепл. с Х хр. l С-мы с рождения l Гнойные инфекции, геморрагический с-м (сниж. тромб. ), экзема. l 20% - опухоли l Ig. M<, L<, Ig. A, E >
Синдром Ди-Джорджи l Комб. (Ткл. ) дефицит (нет наслед. ) l Начало с рождения l Гипоплазия вил. железы и паращит. желез l (порок развития, алкоголизм матери) l Судороги, пороки развития лица, дугиаорты, рец. инфекции. l Тс снижены, Са снижен, Влимф и иммуногл. повышены.
ТЕРАПИЯ ИД 1. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ (Ig), ПЛАЗМА 2. ИММУНОРЕКОНСТРУКТИВНАЯ (ПЕРЕСАДКИ) 3. ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ l 1. ЛЕВОМИЗОЛ 2 -2, 5 мг/кг 3 ДН l 2. ТИМАЛИН 0, 2 мг/кг (фл. 10 мг) l 3. ТАКТИВИН 2 -3 мг/кг (фл. 10 мг) l 4. ТИМОЗИН 2 мг/кг l 5. ТИМОГЕМИН 5 мг/кг l 6. НУКЛЕИНАТ Nа 0, 1 -0, 5 по 3 р. Курс— 3 нед. l 7. ПЕНТОКСИЛ, МЕТАЦИЛ, АРАЛИЯ, ЖЕНЬШЕНЬ, ПОЛИВИТАМИНЫ
Иммуноглобулины для внутривенного введения, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации l l l ИТРАГЛОБИН Ф (Германия) ПЕНТАГЛОБИН (Германия) ЦИТОТЕКТ (Германия) ГЕПАТЕКТ (Германия) ИММУНОГЛОБУЛИН НОРМАЛЬНЫЙ ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ (Россия ) ИММУНОГЛОБУЛИН (Австрия ) ОКТАГАМ (Швейцария ) САНДОГЛОБУЛИН (Швейцария) ЭНДОБУЛИН (Австрия) БИАВЕН В. И. (Италия ) ВЕНОГЛОБУЛИН (Франция)
Показания к применению Пентаглобина у детей тяжелые бактериальные инфекции; l сепсис, особенно у новорожденных и детей раннего возраста; l профилактика инфекции у больных с иммунодефицитными состояниями и высоким риском развития гнойно-септических заболеваний; l заместительная терапия при синдромах первичного и вторичного иммунодефицита. l
Показания к применению Цитотекта у детей Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции удетей с первичными и вторичными иммунодефицитами; l острая цитомегаловирусная инфекция у недоношенных, новорожденных и грудных детей; l профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции у серонегативных детейреципиентов после трансплантации костного мозга или внутренних органов. l
Показаниями для назначения Гепатекта l профилактика гепатита В у новорожденных, родившихся от матерей -носителей НВs. Аг, с использованием наряду с иммуноглобулином поотивогепатитной вакцины
Терапия иммуноглобулинами ПИД с гуморальным дефектом l Лечение 1 -1, 5 г/кг в/в в 3 введения (через день) l Профилактика ежемесячно 0, 3 -0, 5 г/кг в/в однократно, скорость введения 20 кап/мин.
Профилактика и лечение инфекций l Триметоприм l Ципрофлоксацин l Цефалосп. +аминогликозиды l Ванкомицин, имипинемы, сульперазон. l Ростовые факторы при лейкопении l При аутоиммунный заболеваниях – ГК, Аза. , Цс. А…. .