ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

ИММУНОДЕФИЦИТЫ n ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЯ, В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА КОТОРЫХ ЛЕЖАТ НАРУШЕНИЯ ОДНОГО ИЛИ НЕСКОЛЬКИХ ЗВЕНЬЕВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

ИДС ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ: n ПЕРВИЧНЫЕ, они же ВРОЖДЕННЫЕ – генетически обусловленные n ВТОРИЧНЫЕ – не имеющие наследственной природы, связанные с другими факторами

Типы наследования первичных иммунодефицитов (ПИД) n Х-сцепленный n Аутосомно- рецессивный n Аутосомно- доминантный

Количество известных врожденных дефектов иммунной системы n К началу 90 -х годов – 17 n 1997 – более 70 n 2009 – более 150

Распространенность ПИД n Есть очень редкие формы (1: 100000 – 1: 2000000) n Дефицит Ig. A – наиболее частый (1: 163) n Среди больных с аллергией дефицит Ig. A – 1: 22 n Имеются данные, что в среднем каждый 500 ребенок рождается с первичным иммунодефицитом

n Как в России, так и в мире имеет место гиподиагностика ПИД n В России более чем 90% больных с первичными иммунодефицитами наблюдается и умирает с другими диагнозами

Главное клиническое проявление ПИД – инфекционный синдром! n Особенности инфекций при ПИД: n Высокая частота инфекций n Склонность кхронизации n Многоочаговость n Необычные возбудители n Устойчивость к антимикробной терапии

Особенности клинических проявлений в зависимости от поврежденного звена иммунитета n В-звено – n Гнойные инфекции, вызванные бактериями n Начинаются после 1 полугодия жизни n Т-звено – n Инфекции, вызванные вирусами (например Herpes), грибками, простейшими n Начинаются с первых недель и даже дней жизни

Дополнительно к инфекциям при ПИД могут наблюдаться: n Хроническая диарея n Гематологические расстройства (агранулоцитоз и др. ) n Аутоиммунные заболевания n Аллергические проявления n Аплазия/гиперплазия лимфоидной ткани n Эндокринопатии n Злокачественные опухоли

Классификация ПИД n ПИД с преимущественными дефектами антителопродукции n Комбинированные Т- и В-клеточные ПИД n Дефекты количества и/или функции фагоцитов n Дефекты компонентов комплемента n Дефекты врожденного иммунитета n Заболевания с иммунной дисрегуляцией n Аутовоспалительные синдромы n Другие, хорошо определяемые ПИД

ПИД с дефектами антителопродукции n Х-сцепленная (Брутоновская) агаммаглобулинемия n Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) n Селективный дефицит Ig. A n Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия

Х-сцепленная (Брутоновская) агаммаглобулинемия n Чаще болеют мальчики n Дефект гена Btk - Брутоновской тирозинкиназы (Х-хромосома)

Клинические признаки агаммаглобулинемии n Проявляется во втором полугодии жизни n Частые тяжелые гнойные инфекции – пневмонии, бронхиты, отиты и т. д. n Большинство вирусных инфекций протекают легко n Гипоплазия миндалин и лимфоузлов

Лабораторные критерии агаммаглобулинемии n Число В-лимфоцитов резко снижено либо их нет (0 -1%) n Уровни всех иммуноглобулинов резко снижены n Ig. G < 2 г/л n Ig. А < 0, 2 г/л n Ig. M < 0, 2 г/л n Отсутствуют изогемагглютинины α и β

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) n В любом возрасте после первого полугодия жизни n Частые тяжелые гнойные инфекции n Гиперплазия лимфоузлов, миндалин n Число В-лимфоцитов в норме или немного снижено n Уровни иммуноглобулинов существенно снижены: n Ig. G < 2 г/л n Ig. А < 0, 2 г/л n Ig. M в норме или снижен

Селективный дефицит Ig. A n Частые инфекции (нетяжелые) n Аллергии n Аутоиммунный синдром n Уровень Ig. A < 0, 05 г/л (у взрослых и детей старше 4 -х лет ), остальные Ig в норме n Возможно бессимптомное течение

Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (ТМГ) n Синдром замедленного иммунного старта – Ig начинают вырабатываться позже, чем у здоровых сверстников n С возрастом этот иммунодефицит исчезает – когда устанавливается антителопродукция. Материнские Ig. G Зачатие Месяцы Годы Рождение

Клинические и лабораторные признаки ТМГ n Частые бактериальные инфекции, протекающие сравнительно нетяжело n Число всех иммуноцитов в норме n Уровень Ig. G < 5 г/л, Ig. A < 0, 2 г/л (в возрасте от 1 до 5 лет) С уверенность этот диагноз можно установить лишь когда уровни Ig нормализуются.

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) n (Т-В-) n отсутствуют или значительно снижены как Т-, так и В-клетки n (Т-В+) n отсутствуют или значительно снижены Т-клетки, число В-клеток в норме, но резко снижены или отсутствуют в сыворотке Ig (антитела)

Характерные признаки ТКИН n Раннее начало (первые недели жизни) n Сочетание 2 и более признаков: n Прекращение прибавки массы тела, дистрофия n Тяжелая пневмония (возбудители - пневмоциста, цитомегаловирус или грибы Candida) n Тяжелая диарея n Распространенный кандидоз n Генерализованная БЦЖ-инфекция у привитых

Дефекты фагоцитов n Дефекты количества фагоцитов n Врожденные нейтропении n Дефекты функций фагоцитов: n Адгезивной n Бактерицидной

Дефекты адгезии ЛАД – лейкоцитарные адгезивные дефекты n ЛАД I (дефект интегринов) n ЛАД II (дефект селектинов) Признаки: n Инфекции n Гиперлейкоцитоз n Нарушение прилипания лейкоцитов к пластику и стеклу При ЛАД II также наблюдается задержка умственного развития

Хроническая гранулематозная болезнь n Дефект выработки активных форм кислорода (АФК) n Фагоциты неспособны уничтожить поглощенные бактерии – незавершенный фагоцитоз, приводящий к формированию гранулем (ограничение очага инфекции) Механизм образования гранулем – нарушение инактивации хемоаттрактантов (в норме их инактивируют АФК), в связи с чем очаг инфекции постоянно привлекаются фагоциты, формирующие вокруг очага клеточный вал.

Хроническая гранулематозная болезнь n Лабораторный признак – отрицательный НСТ-тест Клинические признаки: n Самый ранний – необычная реакция на БЦЖ -вакцинацию: n Длительное незаживление места прививки n Левосторонний подмышечный лимфаденит n При развернутой клинической картине – n Гранулемы, абсцессы печени, пневмонии

Дефекты системы комплемента n Ранних компонентов (С 1, С 2, С 4): n Иммунокомплексные заболевания типа СКВ, инфекции n Центрального (С 3): n Частые гнойные инфекции n Конечных компонентов (С 5, С 6, С 7, С 8, С 9): n Тяжелые менингококковые инфекции n С 1 -ингибитора n Врожденный ангионевротический отек

Дефицит ингибитора С 1 (врожденный ангионевротический отек) § Чаще первые симптомы появляются в детском возрасте, реже после 20 лет § Отеки могут развиться в любой части тела и в любое время (наиболее опасны в области гортани и различных отделах ЖКТ)

Другие, хорошо определяемые ПИД n Синдром Ди-Джорджи n Синдром Вискотта-Олдрича n Синдром Луи-Бар

Синдром Ди-Джорджи n Аплазия тимуса → инфекции n Недоразвитие паращитовидных желез → гипокальциемические судороги n Пороки сердца и крупных сосудов n Аномалии лица

Синдром Вискотта-Олдрича n Инфекции n Снижен Ig. M n Повышены Ig. A, Ig. E n Экзема n Микротромбоцитопения (уменьшение размера и числа тромбоцитов <50 х109 /л)→ геморрагические проявления

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар) n Инфекции, опухоли n Нарушение координации движений (атаксия) n Телеангиэктазии ( «сосудистые звездочки» ) на коже, конъюнктиве

Вторичные иммунодефициты (ВИД) – такие нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и, как принято считать, не являются результатом какого-то генетического дефекта.

Классификация ВИД n Спонтанные – причина неизвестна n Индуцированные – вызванные ненаследственными факторами - n Экзогенными n Эндогенными n Приобретенные n СПИД - обусловленный ВИЧ-инфекцией

Экзогенные факторы, вызывающие ВИД n Физические (радиация, УФО) n Химические (тяжелые металлы, лекарственные препараты) n Микробные

Эндогенные факторы, вызывающие ВИД n Нарушения обмена веществ n белкового n снижение поступления белков – при голодании; n повышенное разрушение белков – при тяжелых физических нагрузках; n потеря белка – при болезнях почек, обширных ожогах n углеводного n жирового n витаминного n Минерального n Злокачественные опухоли

Клинические проявления ВИД n Инфекционный синдром n частые вирусные, бактериальные, грибковые инфекции различной локализации n плохо поддается лечению противовирусными, антибактериальными, противогрибковыми препаратами n требует применения иммуномодуляторов

Лабораторная диагностика ВИД n Общий анализ крови n Определение числа лимфоцитов с маркерами CD 3, CD 4, CD 8, CD 19 -22, CD 16 n Определение уровня Ig. A, Ig. M, Ig. G n Оценка фагоцитов (НСТ-тест) n Определение общей активности системы комплемента (СН 50)