Скачать презентацию Первичные и вторичные опухолевые поражения печени Хирургия и Скачать презентацию Первичные и вторичные опухолевые поражения печени Хирургия и

печень.pptx

  • Количество слайдов: 52

Первичные и вторичные опухолевые поражения печени Хирургия и таргетная терапия Первичные и вторичные опухолевые поражения печени Хирургия и таргетная терапия

Внедрение в клинику новых диагностических методик Совершенствование существующих диагностических методов Рост первичных и вторичных Внедрение в клинику новых диагностических методик Совершенствование существующих диагностических методов Рост первичных и вторичных опухолевых поражений печени Успехи в лечении различных опухолевых поражений Повсеместное увеличение онкологической заболеваемости

Первичный рак печени стоит на восьмом в ряду наиболее распространенных опухолей в мире: на Первичный рак печени стоит на восьмом в ряду наиболее распространенных опухолей в мире: на шестом месте среди опухолей у мужчин и на одиннадцатом у женщин Страны с высоким уровнем заболеваемости (свыше 20 на 100 тыс. населения) • Китай, Гонконг, Сингапур, Мали, Мозамбик и др. Страны со средним уровнем заболеваемости ( от 6 до 19 на 100 тыс. населения) • Бразилия, Аргентина и страны Северной Африки Страны с низким уровнем заболеваемости ( не превышает 5 заболевших на 100 тыс. населения) • Страны западной Европы, Канада, Австралия и Россия

• В России заболеваемость первичным раком печени среди мужчин 6, среди женщин 4, • В России заболеваемость первичным раком печени среди мужчин 6, среди женщин 4, 1 на 100 тыс. населения • В структуре заболеваемости населения злокачественными опухолями в России доля первичного рака печени у мужчин – 1. 9% у женщин 1, 4% • Средний возраст заболевших около 66 лет

Гистологически первичный рак печени представлен следующими формами: • Смешанный • Гепатобластома • Гепатоцеллюлярный рак Гистологически первичный рак печени представлен следующими формами: • Смешанный • Гепатобластома • Гепатоцеллюлярный рак • Холангиоцеллюлярный рак • Внутрипротоковая цистаденокарцинома • Недифференцированный рак

Ввиду многократного превалирования гапатоцюллюлярного рака над другими формами первичного рака печени понятие первичный рак Ввиду многократного превалирования гапатоцюллюлярного рака над другими формами первичного рака печени понятие первичный рак печени(ПРП) в данных по эпидемиологии опухолей отождествляется с понятием печеночно-клеточный рак

Вторичные опухолевые поражения печени (метастатические) Количество всех больных с метастазами в печени в России Вторичные опухолевые поражения печени (метастатические) Количество всех больных с метастазами в печени в России составляет более 100 тыс. человек, что в десятки раз превосходит количество всех больных первичными злокачественными опухолями печени и внутрипеченочных протоков

Из всех больных с опухолевыми поражениями печени на долю метастатического поражения приходится 95% Толстая Из всех больных с опухолевыми поражениями печени на долю метастатического поражения приходится 95% Толстая кишка Легкое Молочная железа Метастатическое поражение

Лечение первичных и вторичных опухолевых поражений печени Резектабельность при опухолевом поражении не превышает 20% Лечение первичных и вторичных опухолевых поражений печени Резектабельность при опухолевом поражении не превышает 20% Для лечения нерезектабельных опухолей используются различные виды циторедуктивной терапии

5 -летняя выживаемость при хирургическом лечении первичного рака печени 10 -77% 5 -летняя выживаемость 5 -летняя выживаемость при хирургическом лечении первичного рака печени 10 -77% 5 -летняя выживаемость при хирургическом лечении метастатических поражений печени 20 -42%

За период с 2001 по 2011 год проведено лечение 92 больных с первичными опухолевым За период с 2001 по 2011 год проведено лечение 92 больных с первичными опухолевым и различными видами метастатического поражения печени. Средний возраст пациентов составил 57 лет(от 31 до 75 лет).

В основе диагностического алгоритма лежали инструментальные, преимущественно лучевые, методы диагностики: УЗИ СКТ МРТ В основе диагностического алгоритма лежали инструментальные, преимущественно лучевые, методы диагностики: УЗИ СКТ МРТ

а- сочетание опухоли (желтая), протоков (зеленые) и сосудов (синие – вены, красные – артерии) а- сочетание опухоли (желтая), протоков (зеленые) и сосудов (синие – вены, красные – артерии) трехмерная реконструкция КТизображения у больной ХЦР

вид сзади (эффект «стеклянного объекта» ) – опухоль, сосуды и протоки «просвечивают» через ткань вид сзади (эффект «стеклянного объекта» ) – опухоль, сосуды и протоки «просвечивают» через ткань печени, виртуальная правосторонняя «резекция» печени.

АФП РЭА СА 199 Онкомаркеры АФП РЭА СА 199 Онкомаркеры

Резектабельность в нашей группе составила 37% (34 больных) первичные опухоли метастатические опухоли 15% 85% Резектабельность в нашей группе составила 37% (34 больных) первичные опухоли метастатические опухоли 15% 85%

Морфологические особенности поражений печени Гемангиоэндотелиома 2, 9% Гепатоцеллюлярный рак 11, 7% Метастазы КРР 79, Морфологические особенности поражений печени Гемангиоэндотелиома 2, 9% Гепатоцеллюлярный рак 11, 7% Метастазы КРР 79, 4% Гистологическая структура Метастазы гипернефроидного рака 5, 8%

Хирургическое лечение метастазов колоректального рака. В большинстве случаев производились комбинированные операции. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака. В большинстве случаев производились комбинированные операции.

• В последние годы по данным литературы и нашей клиникой в том числе • В последние годы по данным литературы и нашей клиникой в том числе стал применяться метод чрезкожной внутрипеченочной терпанбиопсии под контролем УЗИ

Расширенные гемигепатэктомии 14, 7% Гемигепатэктомии 20, 5% Лобэктомии 23, 5% Сегментарные и атипичные резекции Расширенные гемигепатэктомии 14, 7% Гемигепатэктомии 20, 5% Лобэктомии 23, 5% Сегментарные и атипичные резекции печени 41, 1%

• Терминологичекие противоречия в обозначении хирургических вмешательств на печени. • Терминологичекие противоречия в обозначении хирургических вмешательств на печени.

К настоящему времени наиболее широкое распространение получила схема сегментарного строения печени по Couinaud. К настоящему времени наиболее широкое распространение получила схема сегментарного строения печени по Couinaud.

Расширенная правосторонняя гемигепатэкомия Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия Расширенная правосторонняя гемигепатэкомия Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия

Правосторонняя гемигепатэктомия Левосторонняя гемигепатэктомия Правосторонняя гемигепатэктомия Левосторонняя гемигепатэктомия

Латеральная левосторонняя лобэктомия Атипичные резекции печени Латеральная левосторонняя лобэктомия Атипичные резекции печени

Интраоперационная кровопотеря остается актуальной проблемой при обширных резекциях печени и составляет в среднем при: Интраоперационная кровопотеря остается актуальной проблемой при обширных резекциях печени и составляет в среднем при: • гемигепатэктомиях – 850 мл, • лобэктомиях – 500 мл.

Мероприятия предупреждающие кровопотерю при операциях на печени Пережатие сосудов в гепатодуоденальной связке Сосудистая изоляция Мероприятия предупреждающие кровопотерю при операциях на печени Пережатие сосудов в гепатодуоденальной связке Сосудистая изоляция (пережатие НПВ, шунтирование НПВ) Дигитоклазия Использование блоковидных швов Использование плазменного, лазерного скальпеля Аутотрансфузия крови Предоперационная гемодилюция

Техника резекции печени по Лорту-Жакобу Техника резекции печени по Тон Тхат Тунгу. Техника резекции печени по Лорту-Жакобу Техника резекции печени по Тон Тхат Тунгу.

Чрезпаренхиматозная перевязка сосудов Чрезпаренхиматозная перевязка сосудов

Наложение турникета на НПВ Наложение турникета на НПВ

Пережатие гепато-дуоденальной связки(способ Pringle) Пережатие гепато-дуоденальной связки(способ Pringle)

Применение аргонового коагулятора Применение аргонового коагулятора

Культя печени Культя печени

Укрытие культи печени большим сальником Укрытие культи печени большим сальником

Опухолевые поражение на фоне цирроза печени Опухолевые поражение на фоне цирроза печени

Послеоперационные осложнения развились у 13 пациентов (14, 1%) структура послеоперационных осложнений синдром перекрута НПВ Послеоперационные осложнения развились у 13 пациентов (14, 1%) структура послеоперационных осложнений синдром перекрута НПВ геморрагический шок скопления в зоне операции плевральный выпот печеночная недостаточность

Послеоперационная летальность составила 3, 2% (3 больных) синдром перекрута НПВ, 1 печеночная недостаточность, 1 Послеоперационная летальность составила 3, 2% (3 больных) синдром перекрута НПВ, 1 печеночная недостаточность, 1 геморрагический шок, 1

Развитие диагностических исследований Внедрение новых технологий Прогресс в анестезиологическом обеспечении 1. Увеличения числа оперативных Развитие диагностических исследований Внедрение новых технологий Прогресс в анестезиологическом обеспечении 1. Увеличения числа оперативных вмешательств на печени. 2. Делает возможным выполнение обширных операций и даже хирургическое лечение билобарных поражений, считавшихся ранее противопоказанием к операции.

Билобарная резекция печени Билобарная резекция печени

Современная стратегия лечения м. КРР включает использование на ранних этапах всех активных при этой Современная стратегия лечения м. КРР включает использование на ранних этапах всех активных при этой опухоли препаратов в режиме практически непрерывного лечения, что позволяет увеличить медиану выживаемости пациентов более чем до 24 мес.

С 2006 г проведена регионарная химиотерапия 4 пациентам. Реканализация пупочной вены Всем больным проводилось С 2006 г проведена регионарная химиотерапия 4 пациентам. Реканализация пупочной вены Всем больным проводилось болюсное введение 5 -Фторурацила в комбинации с лейковорином.

В настоящее время для лечения м. КРР применяются 3 таргетных препарата цетуксимаб (Эрбитукс) Бевацизумаб В настоящее время для лечения м. КРР применяются 3 таргетных препарата цетуксимаб (Эрбитукс) Бевацизумаб (Авастин) Перед назначением цетуксимаба и панитумумаба необходимо проведение генетического анализа для определения мутации гена K-RAS в опухоли. панитумумаб (Вектибикс). Таргетные препараты при м. КРР Препараты эффективны лишь при отсутствии мутации.

Алгоритм применения таргетных препаратов при метастатическом поражении светлоклеточного рака почки Сунитиниб Бевацизумаб Сорафиниб Эверолимус Алгоритм применения таргетных препаратов при метастатическом поражении светлоклеточного рака почки Сунитиниб Бевацизумаб Сорафиниб Эверолимус

Актуарная 5 -летняя выживаемость при хирургическом лечении метастатического поражения печени. Актуарная 5 -летняя выживаемость при хирургическом лечении метастатического поражения печени.

По данным международного мультицентрового исследования SHARP применение препарата сорафениба у пациентов с поздними стадиями По данным международного мультицентрового исследования SHARP применение препарата сорафениба у пациентов с поздними стадиями гепатоцеллюлярной карциномы продемонстрировало высокую эффективность – одногодичная общая выживаемость пациентов повысилась на 44%. Особый интерес вызывают результаты применения таргетного препарата сорафениба. Эффективность различных цитостатиков при гепатоцеллюлярном раке в пределах 15 -20%.

Актуарная 5 -летняя выживаемость при первичных поражениях печени после радикальных операций. Актуарная 5 -летняя выживаемость при первичных поражениях печени после радикальных операций.

Хирургический метод остается основным в лечении как первичных злокачественных опухолей, так и ряда вторичных Хирургический метод остается основным в лечении как первичных злокачественных опухолей, так и ряда вторичных поражений печени При вовлечении в опухоль магистральных сосудов целесообразна тотальная или селективная изоляция печени Выбор метода разделения паренхимы печени определяется хирургом Резекция печени должна носить сегменториентированный характер и определяться возможностью выполнения резекции в объеме R-O и функциональным резервом печени В качестве мер профилактики интраоперационной кровопотери целесообразно использование аутозабора крови Для окончательной диагностики степени местного распространенности, а также для контроля за сохранностью печеночного кровотока необходимо использование интраоперационного УЗИ

Необходимо сочетать резекцию печени с методами локальной деструкции (РЧА, криодеструкция) при местном распространении опухоли, Необходимо сочетать резекцию печени с методами локальной деструкции (РЧА, криодеструкция) при местном распространении опухоли, исключающем удаление всех очагов посредством резекции

Использование мультидисциплинарного подхода дает возможность не только значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с опухолевыми Использование мультидисциплинарного подхода дает возможность не только значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с опухолевыми поражениями печени(первичными и вторичными), но и добиться излечения части больных путем проведения хирургического удаления изолированных поражений (включая и первично неоперабельные) на фоне эффективной противоопухолевой терапии.