Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Ампутация конечностей. Оперативные вмешательства на суставах и костях конечностей.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ХО) Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно -инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ) Первичная ХО - Ранняя - первые 24 часа - Отсроченная - 48 часов - Поздняя - после 48 часов Вторичная ХО Оперативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция)
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО) Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса и заживления раны. «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г. ) Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение тканей 2. Иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, мелких костных отломков 3. Гемостаз - окончательная остановка кровотечения 4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: - остеосинтез - сосудистый шов - первичный шов сухожилия - первичный шов нерва - пластические операции 7. Зашивание раны
ШВЫ ДЛЯ за. ШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО (ВИДЫ) Первичный шов • Первичный шов или первичная кожная пластика - сразу после завершения ПХО; • Первичный отсроченный шов (кожная пластика) - через 5 -8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций Вторичный шов Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением • Ранний вторичный шов (кожная пластика) - через 8 -15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов • Поздний вторичный шов (кожная пластика) - 15 -30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение тканей 2. Иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, мелких костных отломков 3. Гемостаз - окончательная остановка кровотечения 4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: - остеосинтез - сосудистый шов - первичный шов сухожилия - первичный шов нерва - пластические операции 7. Зашивание раны
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Удаление периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели. Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу: в 47% - осложнений заболеваний кровеносных сосудов конечностей; в 43% - травмы конечности; в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита, тяжелых уродств.
ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ « … никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции ампутации» (Н. И. Пирогов, 1865 г. ) Абсолютные (первичные): - Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; - Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации; - Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне имеется: • раздробление кости или костей; • полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; • разрушение более 2/3 объема мышц. - Глубокие обширные ожоги (циркулярные), глубокое отморожение
ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ Относительные (вторичные): - Анаэробная инфекция (газовая гангрена); - Острое гнойное воспаление (например гонит) с угрозой развития сепсиса; - Хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); - Злокачественные опухоли тканей конечностей; - Уродства конечностей, приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции Более многочисленная, но менее однородная группа. Конечность жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни больного.
АМПУТАЦИи КОНЕЧНОСТЕЙ (ВИДЫ) В зависимости от сроков: Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности) Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении; Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах. Поздняя (плановая) - при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др. В зависимости от способа рассечения мягких тканей: Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи
Круговые ампутации В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная - (Н. И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи
Круговые ампутации В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная - (Н. И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи
Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)
Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру )
Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: - с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) - с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей и подростков - сращение концов костей голени в единый блок, что препятствует их смещению и неравномерному росту) Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности. Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации. Ранее два основных направления: - смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу; - проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон. Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М. С. , Приоров Н. Н. и др. ) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном ( «оптимальном» ) уровне. В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации: - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н. И. Пирогов. )
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) ОБРАБОТКА НАДКОСТНИЦЫ (СПОСОБЫ) Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20 -30 мм ниже края надкостницы. Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку» ; кость перепиливают у основания «манжетки» , которую используют для закрытия опила кости Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2 -3 мм.
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) -остановка кровотечения, обработка нервных стволов, ушивание операционной раны
ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ культя непригодная к протезированию Причины порочности культи: - расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20, 7%-бедро, 26%-голень); - форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «коническая культя» (22, 3%-бедро, 0, 7%-голень); - контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5, 8%голень); - резкая болезненность культи(неврома в области культи) - хронические воспалительные процессы в культе; - остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2, 9%); - избыток мягких тканей (19, 2%-бедро, 0, 5%-голень) и др.
Полноценность - «функциональность» культи зависит: - правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; - квалифицированное проведение послеоперационного периода. Восстановление функциональности культи возможно путем: Реампутации (повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей); Сберегательные методы (пластические) • на мягких тканях - при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами - кожная пластика; • на костях - удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем; • на нервах - неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5 -6 см от конца культи.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава § § § Глубокое расположение в тканях (важность знания проекций на кожу) Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра Внутрисуставная связка - lig. capitis femoris «Мощный» внесуставной связочный аппарат и слабые места между связками
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА § Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ, частое травмирование) § Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов) § Плотное прилегание капсулы сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы ) § Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки - заворотов (recessus synovialis) § Близкое прилегание сосудисто-нервного пучка § Множество синовиальных сумок в окружности сустава
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА § Глубокое расположение в тканях (доступ через мышцы) § Синтопия: n. axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота(recessus synovialis axillaris) в месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава) § Сухожилие m. biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава: возможность вскрытия полости сустава и распространения гноя при гнойном омартрите §
Особенности хирургической анатомии локтевого сустава § Поверхностное расположение сзади, медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы § Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава, разделяя передний и задний отделы § Взаимоотношение с крупными нервами: n. radialis u n. ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава § Слабое место в нижнем отделе сустава – мешкообразный заворот (recessus sacciformis): возможность распространения гноя вниз в переднем фасциальном ложе предплечья
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов - диагностическая - лечебная Артротомия (рассечение сустава) - дренирующая - оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия - диагностическая - оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава - внутрисуставной - внесуставной - комбинированный -компрессионный (с помощью аппарата внешней фиксации) Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ
ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА - ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза - ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР. ) - ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости. Применяется для: - исправления положения конечности - удлинения или укорочения конечности - удаления части кости или получения трансплантата Типичные виды остеотомии - поперечная - угловидная - косая - овальная
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости Применяется для -удаления секвестров, опухолей -оперативного доступа к очагу остеомиэлита 3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости (опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата) - окончательная и временная - краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях) 4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (син. остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами Применяется при - врожденных или приобретенных дефектах костей - лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Консервативное -Репозиция отломков кости; -Иммобилизация конечности (на срок, необходимый для образования прочной костной мозоли) - наложение гипса - скелетное вытяжение Оперативное остеосинтез - накостный (экстрамедуллярный) - внутрикостный (интрамедуллярный) -чрескостный компрессионно-дистракционный
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Накостный (экстрамедуллярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (компрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. )
Накостный (экстрамедулярный) остеосинтез Недостатки: -снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии;
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Накостный (экстрамедулярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (компрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. )
Накостный (экстрамедулярный) остеосинтез Недостатки: -снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии;
ВНУТРИКОСТНЫЙ (ИНТРАМЕДУЛЯРНЫЙ) ОСТЕОСИНТЕЗ Методы введения штифта: - без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата; - с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза. Преимущества: - раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях) Недостатки: - возможность нарушения трофики костного мозга; - нарушение формирования эндостальной костной мозоли; - необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений - Накостный (экстрамедулярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость - Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (компрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. )
Чрескостный (компрессионно-дистракционный) остеосинтез Монтаж аппарата включает 3 основных действия: 1. проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости; 2. закрепление спиц в кольцах; 3. установка соединительных стержней Недостатки: -трудности наложения при избыточной массе тела; -требует постоянного контроля
Скачать презентацию Первичная хирургическая обработка ран конечностей Ампутация конечностей Оперативные
ампутации,операции на суставах, костях.ppt