Первичная хирургическая обработка ран головы По дисциплине Топографическая анатомия и оперативная хирургия Выполнил студент группы 141201 Григорьев Ванчик 2015 г.
ПХО Первичная хирургическая обработка (ПХО) представляет собой операцию по иссечению поврежденных тканей, удалению из раны инородных тел и сгустков крови, остановке кровотечения.
Цель ПХО Удаление попавших в рану микроорганизмов путем иссечения краев и дна раны или рассечения тканей; Удаление всех поврежденных тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микроорганизмов; Перевод всех видов ран в резанные для ускорения процессов регенерации; Тщательный, полный и окончательный гемостаз; Восстановление анатомической целостности поврежденных тканей путем наложения швов и при необходимости дренирование раны.
Классификация ПХО По срокам проведения различают: • раннюю (первые 24 часа); • отсроченную (первые 48 часов) и • позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны.
Инструментарий Основной набор (для ПХО раны) – в него входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях и входят в элементы операции.
• • • Корнцанг, применяется для обработки операционного поля. Их может быть два. Бельевые цапки – для удерживания перевязочного материала. Скальпель – должны быть и остроконечный и брюшистый, несколько штук, т. к. в процессе операции их приходится менять, а после грязного этапа операции – выбрасывать. Зажимы кровоостанавливающие Бильрота, Кохера, «москит» , - применяются в большом количестве. Ножницы – прямые и изогнутые по ребру и плоскости – несколько штук. Пинцеты – хирургические, анатомические, лапчатые, они должны быть маленькие и большие. Крючки (ранорасширители) Фарабефа и зубчатые тупые – несколько пар. Зонды – пуговчатый, желобоватый, Кохера. Иглодержатель. Иглы разные – набор.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол. 2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови. 5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии. 6. Отграничить операционное поле стерильным бельем. 7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.
9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. 10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первичноотсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина). 16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ ПРИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫХ ТРАВМАХ • Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом.
• Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0, 5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. • Общее обезболивание с Инфильтрационная управляемым дыханием анестезия: показано при проникающих 1 - в ПЖК; ранениях черепа и головного 2 - в подапоневротической мозга, нарушении жизненно клетчатке; 3 - в поднадкостничной важных функций. клетчатке.
• Мягкие ткани иссекают экономно, только явно нежизнеспособные участки. • Рану очищают от загрязнения землей, волосами и другими инородными предметами. • Производят гемостаз. • Кровотечение из наружных покровов черепа останавливают хирургической диатермией.
• При оскольчатых и дырчатых дефектах черепа обработка костной раны производится путем резекционной трепанации черепа с расширением костного дефекта от центра к периферии до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. • Размеры трепанационного отверстия должны быть не менее 5× 5 см. • Кровотечение из кости останавливают воском. • При ранении в области венозных синусов твердой мозговой оболочки (сагиттальный или поперечный синус) трепанация кости производится от периферии к центру дефекта из специально наложенного фрезевого отверстия. При этом обеспечивается достаточный простор в костно-оболочечной ране и при необходимости достаточный доступ для остановки кровотечения из синуса.
• При вдавленных переломах черепа обнажают участок вдавленной кости (при необходимости производится дополнительный разрез мягких тканей). • Отступя от края вдавленного участка на 0, 5 -1 см, накладывают фрезевое отверстие, удаляют вдавленные костные отломки. Краям дефекта придают округлую форму. Из-под кости удаляют сгустки крови и смещенные туда отломки кости, производят тщательный гемостаз. • При непроникающих ранениях, т. е. при сохранении целостности твердой мозговой оболочки и отсутствии признаков, указывающих на внутричерепную гематому или обширный контузионный очаг, на этом этапе обработку раны заканчивают. Мягкие ткани зашивают наглухо после обкалывания их раствором антибиотика с оставлением на 24 ч резинового выпускника.
• Показания к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки возникают лишь признаках подоболочечной гематомы. При этом мозговая оболочка синюшна, напряжена, не передает пульсацию мозга. • При проникающих ранениях черепа и головного мозга после хирургической обработки раны мягких тканей и резекционной трепанации черепа иссекают поврежденные участки твердой мозговой оболочки и наносят дополнительные радиальные разрезы, обеспечивающие свободный доступ к ране мозга, обработка которой начинается с удаления крупных костных отломков.
• После этого струей изотонического раствора хлорида натрия отмывают мозговой детрит и мелкие костные отломки из более поверхностных отделов мозговой раны. • Затем края раны осторожно разводят шпателями и с помощью отсоса удаляют детрит и нежизнеспособные ткани из более глубоких отделов мозговой раны. • Костные отломки при огнестрельных ранениях обычно не проникают в мозг на глубину более 5 см, поэтому следует стремиться к полному удалению костных отломков и доступных инородных тел. • Что касается металлических инородных тел, то их поиски на большой глубине весьма опасны, при этом удалению подлежат лишь крупные металлические осколки. • Металлические инородные тела можно удалить из мозговой раны с помощью специального штифт-магнита.
• Особое внимание при обработке черепно-мозговых ран должно быть уделено остановке кровотечения из мозга. Необильное паренхиматозное кровотечение прекращается введением в рану на 3 -5 мин турундочки, смоченной 3% раствором перекиси водорода. • Хороший гемостатический эффект дает фибриноген-тромбиновая смесь, которая образует слепок, соответствующий конфигурации раны. • Кроме того, образующийся сгусток включает в себя оставшиеся мелкие инородные тела и мозговой детрит. • Приготовленные в ходе вмешательства растворы фибриногена и тромбина вводят одновременно 2 шприцами через тройник в трубку, введенную в глубину мозговой раны. • При ранениях венозных синусов твердой мозговой оболочки место повреждения синуса тампонируют, затем быстро расширяют рану мягких тканей и резецируют кость от периферии к центру, обнажая верхнюю стенку синуса кпереди и кзади от места ее ранения, а также окружающую твердую мозговую оболочку. • При небольшом дефекте в стенке синуса накладывают пристеночные швы. Если это невозможно, то производят мышечную тампонаду дефекта синуса с подшиванием кусочка мышцы к неповрежденным участкам твердой мозговой оболочки.
• При ранениях желудочков мозга с целью предотвращения ликвореи важно тщательное ушивание твердой мозговой оболочки. • Для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки предпочтительно использовать биологические ткани и в первую очередь консервированную твердую мозговую оболочку. При ее отсутствии можно использовать широкую фасцию бедра или височно-затылочную фасцию. • При ранении лобно-орбитальной области с повреждением лобной пазухи и ликвореей необходимо не только обработать края костного дефекта, удалив внедрившиеся костные отломки и мозговой детрит, но и тщательно очистить поврежденные лобные пазухи от сгустков крови и обрывков слизистой оболочки. • Твердая мозговая оболочка обязательно ушивается наглухо, а при ее дефекте производится пластика.
• При решении вопроса о наложении глухого шва на рану мягких тканей помимо сроков обработки ран, что является определяющим моментом, большое значение имеет общее состояние раненого и собственно раны. • При наложении глухого шва на рану обязательно применяют приливно-отливное дренирование в течение 2 -6 дней. • Ранняя первичная хирургическая обработка, выполненная в течение 1 -2 суток после ранения, обеспечивает лучшие результаты лечения огнестрельных ран черепа и головного мозга. • Оптимальный срок выполнения первичной хирургической обработки — 6 ч. с момента ранения.
• При поздней обработке (позднее 48 ч после ранения) в условиях нагноившейся раны мозга удалять содержимое раневого канала следует с особой осторожностью. • Инструментальное исследование глубоких отделов мозга не допускается. Следует лишь удалять костные отломки, сгустки крови, мозговой детрит, металлические инородные тела, лежащие поверхностно, и обеспечивать свободный отток из раневого канала. Затем осторожно аспирируют содержимое раневого канала с помощью электроотсоса.
• Активные манипуляции в нагнаивающемся раневом канале (введение пальца, магнита, промывание из баллона и др. ) противопоказаны, так как они приводят к распространению инфекции и развитию менингоэнцефалита. • На мозг в первые 2 -3 сут. накладывают ежедневно сменяемые влажные рыхлые марлевые или ватные повязки с гипертоническим раствором или диоксидином, в последующем применяют сорбенты. • Если первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны оказалась неполноценной, то проводят повторную обработку.
Спасибо за внимание Удачных операций!
Скачать презентацию Первичная хирургическая обработка ран головы По дисциплине Топографическая
Первичная хирургическая обработка ран головы.ppt