Первичная и вторичная профилактики острых сердечнососудистых катастроф Пырочкин

Первичная и вторичная профилактики острых сердечнососудистых катастроф Пырочкин В. М. Гродно 2014

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) приняли в настоящее время характер эпидемии В Европе в возрасте до 75 лет 42% мужчин и 38% женщин имеют ССЗ

В Беларуси общая заболеваемость от БСК в 2011 году составила 312, 0 на 10000 населения. За 2007 -2012 г. г. отмечен рост общей заболеваемости от БСК на 124, 3% В 2012 году по сравнению с 2011 годом рост заболеваемости составил 3, 8%

В США ежегодно около 1 млн. пациентов госпитализируются с нестабильным течением ИБС. В странах Европы – свыше 800, 000 пациентов В России – более 1, 2 млн. пациентов

В течение многих лет ССЗ являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Ежегодно от ССЗ умирает 17, 4 млн. людей в мире. Смертность от БСК в Республике Беларусь в 2011 г. составила 740, 7 на 10000 населения. Удельный вес БСК в структуре смертности населения в РБ в 2012 г. составил 52, 4% (51, 9% в 2011 г. )

Общая смертность от БСК в 2012 г. снизилась на 5, 7% ИМ на 9, 2% Увеличилась смертность от инсульта на 4, 7% Следует отметить очень низкую летальность от ОИМ – 5, 6% (1978 -1980 г. г. – 15 -18%)

В ближайшие десятилетия ССЗ будут являться основной причиной смертности 13% 23% 9% Инфекционные заболевания Рак 12% 24% 9% ССЗ 17% Болезни органов дыхания Внешние причины 38% 2010 18% 37% 2020 Source: Global Burden of Disease. Murray JL & Lopez AD 1996. WHO. Geneva

В Европе более 80% ССЗ происходит в развивающихся странах. Развитие ССЗ напрямую зависит от образа жизни: -курения -нездорового питания -низкой физической активности -психоэмоционального стресса -остро стоит проблема депрессии и ССЗ

Высокая заболеваемость ССЗ в Беларуси объясняется распространенностью факторов риска развития атеросклероза: -нарушения липидного обмена -артериальная гипертензия -курение -избыточная масса тела -сахарный диабет -злоупотребление алкоголем -низкая физическая активность -психоэмоциональный статус По данным академика Оганова Р. Г. нормальный уровень ОХС в крови (Россия) наблюдается у 3842% мужчин и 36 -40% женщин

По мнению экспертов ВОЗ ¾ сердечнососудистых смертей можно предотвратить, корригировав образ жизни: -более 50% снижения смерти от БСК связаны с изменениями факторов риска -только 40% - лечением

Причем профилактика у пациентов высокого риска менее эффективна, чем образовательные программы всего населения Профилактические мероприятия должны проводиться от рождения до старости

Возникает вопрос: Почему же при очевидной необходимости профилактики ССЗ медицинские работники в практическом здравоохранении мало или вообще не занимаются этой проблемой?

Основные моменты на этот вопрос сформулированы в процессе работы над одним из проектов ТАСИС – «Система профилактических мер и здоровья населения России»

1. ПОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ: -важность профилактики пока в основном декларируется -слабая законодательная и нормативная база 2. Финансовые препятствия: -слабое финансирование профилактических программ -отсутствие знаний об экономических последствиях проведения/непроведения профилактических мероприятий -отсутствие финансовых стимулов для врачей и медсестер заниматься профилактикой и укреплением здоровья

3. ПРОФФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ -врачи в целом обучены лечить болезни, а не предупреждать их развитие у пациентов -медсестры мало привлечены к профилактической работе

4. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ -отсутствует четкое разграничение функциональных и должностных обязанностей профилактики между структурами республиканского и регионального уровней и здравоохранением -недостаточно знаний и навыков по организации работы с населением за пределами поликлиники

5. КУЛЬТУРНО-ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ -мало инициативы со стороны населения и отсутствие мотивации к здоровому образу жизни Без устранения этих препятствий трудно рассчитывать на повышение эффективности профилактики через службы здравоохранения

Службы здравоохранения могут и должны внести заметный вклад в профилактику ССЗ через: -участие в разработке политики и стратегии профилактики -создание у населения мотивации по укреплению здоровья и профилактики заболевания -пропаганду здорового образа жизни в отношении курения, питания, физической активности, употребления алкоголя

-выявление среди населения факторов риска, оценка индивидуального риска -обучение населения навыкам снижения факторов риска в соответствии с социальноэкономическими и другими условиями жизни -мониторирование показателей здоровья населения и факторов их определяющих -информирование властных структур о состоянии здоровья населения

В практическом здравоохранении имеются три структуры, в задачи которых входит профилактика ССЗ: • Кабинеты отделения медицинской реабилитации в поликлиниках • Центры медицинской профилактики • Учреждения санэпиднадзора (мониторирование факторов риска)

Факторы риска ССЗ: -генетические факторы – развитие ССЗ в молодом возрасте -генетические липидные нарушения -нарушения синтеза ЛПОНП и хиломиклонов -семейная дисбеталипопротеинемия (гиперлипидемия III типа). Высокий риск развития ИБС -семейная гиперхолестеринемия

Синдром низкого уровня ЛПВП: -дефицит белка, переносящего холестеринэстеры (неблагоприятно влияет на обратный транспорт холестерина) -дефицит печеночной липазы -семейные дислипидемии неясной этиологии -АГ (ген ангиотензиногена) -гипергомоцистеинемия (дефицит цистатионин бета-синтазы)

ПИТАНИЕ Влияние питания на развитие атеросклероза и ИБС многообразно: -доказано экспериментально -изменяется липидный спектр крови -усиление тромбообразования

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ -доказана связь между малоподвижным образом жизни и повышенным риском ИБС и ССЗ -в России 60 -80% подростков страдают гиподинамией -в США 51 -68% взрослого населения физически малоактивны

Артериальная гипертония 20 -40 % всех амбулаторных визитов к врачам связано с артериальной гипертонией

Структура заболеваемости болезнями системы кровообращения в Республике Беларусь 26

Реальность 27

Проблемы АГ • Повышение АД на 6 мм рт. ст. увеличивает риск возникновения: • -мозгового инсульта - на 60% • -инфаркта миокарда – на 20% E. Braunwald, 1996 28

Артериальная гипертензия повышает риск: ШИнсульта - в 7 раз Ш Сердечной недостаточности - в 6 раз Ш Ишемической болезни сердца - в 4 раза ШЗаболеваний периферических сосудов - в 2 раза

30

ГРУППЫ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПРВЕРЖЕННОСТЬ • Связанные с пациентом (больной недостаточно обеспокоен состоянием своего здоровья, не осознает необходимость систематического лечения, считает избыточным затраты на лечение) • Связанные с заболеванием (болезнь не проявляется клинически выраженными симптомами, не сильно влияет на качество жизни) • Связанные с терапией (нежелательные явления, недостаточная эффективность, неудобство применения) • Связанные с врачом (недостаточное обоснование необходимости постоянного лечения) • Связанные с системой здравоохранения (недостаток ресурсов и т. д. ) 31

Прогноз возникновения опасных для жизни осложнений зависит от толщины стенки левого желудочка Увеличение задней стенки ЛЖ на 1 мм увеличивает в 7 раз риск смертельных осложнений Количество пациентов 1893, Длительность наблюдения 6 лет Cooper M. S. Am. J. Cardiol. , 1990

Гипертрофия левого желудочка и прогноз Число случаев с учетом возраста Сердечно-сосудистая смертность < 90 90 -114 115 -139 > 140 Индекс ММЛЖ (г/м) Levy D et al. N Enge I Med 1990; 332

Гипертрофия левого желудочка и прогноз Число случаев с учетом возраста Общая смертность < 90 90 -114 115 -139 > 140 Индекс ММЛЖ (г/м) Levy D et al. N Enge I Med 1990; 332

ССС (% пациентов) Гипертрофия левого желудочка и прогноз N геометрия концентрическое ремоделирование эксцентрическая ГЛЖ концентрическая ГЛЖ Koren MI et al Ann intem Med 1991; 114/5): 345 -52

Артериальная гипертония и коронарное кровообращение Сопротивление коронарных артерий Коронарный резерв Мм Hg мин-1 100 г мл -1 мл мин-1 100 г-1 Коронарный кровоток Scheler et al. , Eur. Heart J. , 1999, 1? Suppl. 1, 12 -16

Поражение сосудов при артериальной гипертензии • Атеросклероз • Воспаление • Жесткость сосудистой стенки Крупные • Гипертрофия левого желудочка артерии АД поражение органовмишеней C-сосудистый риск • Артериоло - капиллярная рарефикация • Снижение тканевой перфузии (почки, сердце, мозг, сетчатка) Микроциркуляция Creager M et al. Circulation. 2003; 108: 1527 -1532

Связь между сердечнососудистыми заболеваниями и толщиной стенки сонной артерии Связь между возникновением инфаркта миокарда или инсульта и ТИМ сонной артерии 895 человек пожилого возраста , увеличение ТИМ на 1 SD сочетается с увеличением риска на 33 -43% после нормирования на пол и возраст 45 14 13 40. 9 40 35 Частота инфаркта миокарда или инсульта на 1000 человеко-лет Распространенность сердечнососудистых заболеваний (%) 15 12 11 10 9 8 1 (тонкая min) 30 25 3 4 (толстая max) Квартили толщины стенки сонной артерии Burke et al, 1995 18. 4 20 13. 6 15 10 7. 8 5 0 2 22. 2 1 2 3 4 5 Квинтили толщины комплекса интима-медиа, измеренной как комбинированные максимальные изменения в общей и внутренней сонной артерии O’Leary et al, NEJM, 1999

Нарушение функции почек, как предиктор неблагоприятных исходов Исследование HOPE: 980 больных с нарушенной функцией почек ( Cr > 124 µmol/l) и 8307 - с нормальной % Mann J. et al. , Ann Intern. Med, 2001, Vol. 134, p. 629 -636

Критические утренние часы У больных АГ пик сердечнососудистых осложнений совпадает по времени с циркадным «всплеском» АД в ранние утренние часы

По данным ВОЗ распространенность инсультов в мире составляет 460 -560 случаев на 100 тыс. населения в год. Среди экономически развитых стран этот показатель наиболее высок в Японии - 569 случаев на 100 тыс. в год, а самый низкий - в Великобритании и Скандинавских странах - 355 -365. В России он составляет 1050. Частота вновь выявленных случаев ОНМК колеблется от 100 до 200 на 100 тыс. населения в год. Среди индустриально развитых стран этот показатель наиболее высок в Японии -213, а самый низкий - в Канаде, Франции, Дании -120 -125

Факторы риска развития инсульта, связанные с АГ • • • Уровень АД (САД, ИСГ) Высокая активность ренина Поражение органов-мишеней (ГЛЖ) Высокое АД в утренние часы Гипертонические кризы Высокая вариабельность АД (перепады АД от высоких до низких значений)

Артериальная гипертония является причиной 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни сердца в мире

Модификация образа жизни

КУРЕНИЕ -в России курят регулярно 63% мужчин и 22, 7% женщин -увеличивает смертность о ССЗ у мужчин на 29%, женщин – 3%, злокачественных новообразований – 52% и 5% соответственно -исследование в США доказали, что 35 -40 тыс. смерти от ОИМ связаны с пассивным курением -выдыхаемый дым более токсичный

Курение табака повышает риск: - ССЗ -ХОБЛ -злокачественных новообразований -усиливает симптомы других заболеваний (БА, остеопороз) -способствует развитию импотенции у мужчин -нарушает репродуктивную функцию у женщин -снижает иммунитет -увеличивает риск смерти от внешних причин -доказано, что между повышенным уровнем в плазме крови ОХ, ХС ЛПНП и риском развития ИБС

Влияние курения на СС – и общую смертность + 40% + 10% - 5% Никогда не курили Бросили > 2 лет Бросили < 2 лет Курят сейчас Suskin er ol JACC, 2001, 37: 1677 -82

АГ и Хронический алкоголизм • Хроническое потребление алкоголя вызывает 5 -25% всех гипертензивных состояний • Хроническая алкогольная интоксикация Преждевременная смерть Прогрессирование СН Сосудистые мозговые катастрофы

АГ и алкоголизм • Модели и связи: 1. Пороговая- убедительная связь алкогольгипертония начинается с определенной дозы 2. Линейная – степень повышения АД зависит от дозы 3. J-образная – трезвенники имеют более высокие цифры АД, нежели употребляющие алкоголь в умеренных количествах 4. Минимальная доза алкоголя – 24 грамма 100% этанола в сутки

АГ и алкоголизм Алкогольная гипертония не однородна по клиническому течению: 1. У больных алкоголизмом I-II ст. после алкогольных эксцессов повышение АД чаще происходит на 1 -5 сутки до 180/100 -160/90 мм рт. ст. 2. > 2 дринков в сутки увеличивало АД на 20 -30% 3. До 1 -1, 5 дринков в сутки – АД не изменялось •

Патогенетические механизмы АГ • Активация СНС спазм сосудов ЧСС • Ацетоальдегид вызывает симпатомиметический эффект за счет катехоламинов, увеличивается УО, МО, АД • Активирует РАС

Нарушения липидного обмена • Доказано, что между повышенным уровнем в плазме крови ОХ, ХСЛПНП и риском развития ИБС существует тесная связь

Эпидемиология дислипидемии в Беларуси • Гиперлипидемия (18 -64 лет): • 47, 1% женщин • 41, 8% мужчин • Гиперхолестеринемия – 14, 1% населения Статистические данные МЗ РБ, 2006

Клинические проявления

Клинические проявления

Фремингемское исследование: Соотношение между уровнем холестерина и риском ИБС 150 Случаи ИБС на 1000 125 100 75 50 25 0 <204 (<5. 3) 205 -234 (5. 3 -6. 1) 235 -264 (6. 1 -6. 8) 265 -294 (6. 8 -7. 6) >295 (>7. 6) Холестерин сыворотки, mg/d. L (mmol/L) Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4 -12

В настоящее время получены убедительные доказательства принципа • "чем ниже уровень холестерина, тем меньше сердечно-сосудистый риск".

Связь между снижением уровня ХС-ЛНП и сравнительным риском ИБС 3. 7 2. 9 Сравнительный риск ИБС 2. 2 (Log Scale) 1. 7 Теоретически, риск ИБС исчезает при уровне ХС-ЛНП 40 мг/дл (1, 0 ммоль/л) 1. 3 1. 0 40 70 100 LDL-C, mg/d. L 130 160 190 Reprinted with permission from Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: 227– 239.

Польза от снижения Холестерина Риск смерти (log odds ratio) Мета-анализ 38 исследований по первичной и вторичной профилактике атеросклероза -0. 0 -0. 2 -0. 4 -0. 6 Общая смертность (p=0. 004) Смертность от ИБС (p=0. 012) -0. 8 -1. 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 % снижения холестерина Gould AL et al. Circulation. 1998; 97: 946– 952 44 48 52

Оптимальные значения уровней холестерина и триглицеридов у практически здоровых лиц Норма Америка Европа Холестерин общ. <4, 5 <5, 0 Холестерин ЛПН <2, 6 <3, 0 Холестерин ЛВП >1, 0 -1, 2 Триглицериды <1, 77

Уровень ХС ЛПНП в зависимости от риска Категория риска Характерная клиническая ситуация (Портреты пациентов) - ОКС - После реконструктивных операций на сосудах Очень высокий сердца риск - Больные с несколькими ФР, по таблице SCORE 10 -летний риск смерти от ССЗ > 10% Высокий риск Низкий риск Целевой уровень ХС ЛПНП ≤ 1, 8 ммоль/л (≤ 70 мг/дл) и/или по крайней мере 50% снижение - С любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС - СД 2 типа - Без ИБС, но с несколькими ФР, по таблице SCORE 10 -летний риск смерти от ССЗ 5 -9% ≤ 2, 5 ммоль/л (≤ 100 мг/дл) Без клинических проявлений ИБС, но есть: - отягощенный семейный анамнез, - несколько ФР, по таблице SCORE 10 -летний риск смерти от ССЗ 1 -4% ≤ 3, 0 ммоль/л (≤ 115 мг/дл)

Избыточный вес и висцеральное ожирение

Избыточная масса тела и ожирение -проблема приоритетная для экономически развитых стран -ожирение – один из основных факторов риска ССЗ -ИМТ (вес кг/рост м 2) -менее 18, 5 – недостаточный вес -18, 5 -24, 9 – нормальный вес -25 -29, 9 – избыточный вес -30 -39, 9 – ожирение ≥ 40, 0 выраженное ожирение

Патогенез АГ при висцеральном ожирении и инсулинорезистентности Резистентность к инсулину Повышенный Уровень инсулина Дислипидемия Избыточная масса тела Повышенный тонус симпатической нервной системы МС АГ Вазоконстрикция Задержка NA почками Повышение сердечного выброса Высокий риск ССЗ Атеросклероз

Сахарный диабет независимый фактор риска ССЗ -микро и макроангиопатии -ИБС, инсульт, инфаркт, нефропатия -Фрамингамское исследование (наличие СД увеличивало риск ССЗ у мужчин в 2 раза, у женщин в 3 раза

Тромбогенные факторы повышают риск ССЗ -повышение в плазме фибриногена VII, VIII факторов свертывания -повышенная агрегация тромбоцитов -сниженная фибринолитическая активность

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ -социальная поддержка -раздражение -депрессии -риск развития ИБС связан с враждебностью, раздражительностью

ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ -тромбозы -прогрессирование ИБС (ИМ, инсульт) -независимый фактор риска ССЗ -увеличение в плазме крови натощак гомоцистеина на 5 ммоль/л ассоциируется с увеличением относительного риска ССЗ у мужчин на 35%, женщин – на 42%

РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ -воспаление играет большую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза -увеличение С-реактивного протеина -фибриногена -лейкоцитов -инфильтрация артерий макрофагами и Т -лимфоцитами

Прием гормональных контрацептивов увеличивает риск развития ИБС особенно у курящих женщин -гормональная заместительная терапия после менопаузы не решает проблему снижения частоты ССЗ

Согласно доклада ВОЗ 2002 г. бремя ССЗ определяют в основных факторов риска -АГ 45% -гиперхолестеринемия 28% -малое употребление фруктов и овощей 16% -ИМТ 15% -Курение 12% -Низкая физическая активность 11%

Значимость инфаркта миокарда • В Европе каждый шестой мужчина и каждая седьмая женщина умирают от ИМ • C 1997 по 2005 гг. число ИМ-ПST снизилось со 121 до 77 на 100 000 населения, количество ИМ-БПST увеличилось со 126 до 132 на 100 000 населения P. Widimsky et al. Eur Heart J 2010; 31: 943 -957; VL. Roger et al. Circulation 2012; 125: 188 -197

RIKS-HIA: регистр поступлений в Шведские отделения интенсивного лечения для заболеваний сердца % годы L. Wallentin ESC Congress. http: //webcasts. prous. com/esc 2007

Исследование SNAPSHOT. Неблагоприятные события за время госпитализации у пациентов с ИМ-ПST и ИМ-БПST Российские центры (n=135) Западная Северная Европа (n=503) (n=139) Среди- Центральная земно- и Восточная морье Европа (n=1143) (n=1424) Смерть (%) 14, 8 5, 2 5 6, 1 8, 7 Смерть+рецидив ИМ+инсульт (%) 21, 5 7, 8 7, 2 8, 8 12 Летальность при ИМ-ПST в странах Европы: 6 -14% 6 -месячная смертность: ~ 12% А. Д. Эрлих. http: //athero. ru; L. Mandelzweig et al. EHJ 2006; 27: 2285 -2293; KA Fox et al. GRACE study. Br Med J 2006; 333: 1091

На смертность от ИМ-ПST влияют: • • • Возраст Класс Killip Время задержки лечения Метод лечения Перенесенный ИМ СД Почечная недостаточность Число пораженных артерий ФВ ЛЖ Лечение ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012

Острый коронарный синдром Основная причина тромбоз на месте поврежденной атеросклеротической бляшки

Атеросклероз и тромбоз коронарной артерии Тромб Нормальная коронарная артерия Осложненная атеросклеротическая бляшка с пристеночным (неокклюзирующим) тромбом Коронарная артерия, окклюзированная тромбом Инфаркт миокарда с Q зубцом

Основные характеристики «ранимых» атеросклеротических бляшек и их взаимодействие (по M. Davies). Малое число гладкомышечных клеток Большое липидное ядро Разрыв Тонкая покрышка Высокое содержание и активность макрофагов «Состав и ранимость бляшки, а не ее объем и соответствующая ему тяжесть стеноза являются наиболее важными детерминантами развития, обусловленных тромбозом острых коронарных синдромов» . E. Falk, P. Shah, V. Fuster

Нестабильная стенокардия Тромбоциты агрегируются на месте разрыва/эрозии lipid core липидное ядро адвентиция

Нестабильная стенокардия Формирующийся тромб растет в просвет сосуда и бляшки тромб lipid core Липидное ядро адвентиция

Профилактическая кардиология сегодня – наиболее развитая и изученная с позиции доказательной медицины область профилактики неинфекционных заболеваний

Значимость коррекции факторов риска в снижении смертности и улучшении здоровья -профилактические программы CINDI, TACIS показали, активная пропаганда здорового образа жизни и контроль ФР приводит к значительному снижению ССЗ -профилактические методы в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии, Скандинавских странах позволили снизить кардиоваскулярную смертность за 20 лет на 50% -проект Северокарельский в Финляндии за 25 лет снизил процент курящих мужчин более 20%, усредненного холестерина более 20%, снижение смертности от ССЗ

Результаты реализации профилактических программ ♦ США 1970 -1992 смертности от ИБС - 51% от инсультов - 60 % ♦ Финляндия 1970 -1992 смертности от ССЗ в 2 раза ♦ Россия 1970 -1992 смертности от ССЗ на 26% Источник: Сб. « К здоровой России» , М. , 1997, стр 9.

Вклад в снижение смертности от ИБС различных медицинских технологий Канада (р-н Онтарио) 1994 г – 2005 г Смертность снизилась на 35% (с 191 до 125 смертей на 100 000) Хирургические и терапевтические методы 43% Снижение факторов риска 48% ОХ – 23% Острый ИМ – 8% Стабильная ИБС – 17% САД – 20% СН – 10% Увеличение распространенности СД привело к увеличению смертности от ИБС на 6% Повышение ИМТ – на 2% JAMA 2010: 303; 1841 -1847

Снижение смертности от ИБС в США 1980 -2000 гг. : основные составляющие Лечение - 47% Модификация факторов риска - 44 § Вторичная профилактика § Снижение ОХС – 24% после ИМ и реваскуляризация – 11% § Лечение ОКС – 10% § Снижение САД – 20% § Лечение ХСН – 9% § Курение – 12% § Реваскуляризация при § Повышение физической стенокардии – 5% активности - 5 % § Другое лечение – 12% Отрицательное влияние на снижение смертности оказали: увеличение ИМТ – 8% увеличение распространенности сахарного диабета - 10% Eng. I. Med. 2007; 356.

1. СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ Популяционная стратегия направлена на население в целом -пропаганда здорового образа жизни -медицинская информированность населения -формирование у граждан личной ответственности к своему здоровью -реализация на основе вовлечения в процесс законодательных, государственных, экономических и общественных механизмов

2. СТРАТЕГИЯ ВЫСОКОГО РИСКА -выявление лиц с высоким риском ССЗ и проведение активных профилактических мероприятий, в т. ч. медикаментозных -это касается здоровых лиц с признаками доклинического атеросклероза -стратегия направлена на предотвращение новых случаев ССЗ (первичную профилактику)

3. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА -раннее выявление, коррекция ФР и лечение пациентов с ССЗ -агрессивное проведение профилактических мероприятий

В настоящее время в России реализуется государственная программа по формированию здорового образа жизни «Здоровая Россия» -центральный элемент информационнокоммуникационной компании стал Интернетпортал www. takzdorovo. ru -телевидение в Гродно активно проводит передачи на профилактические и медицинские темы

Оценка сердечно-сосудистого риска -всем людям без ССЗ необходима оценка риска при помощи шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) -характеризует вероятность развития смертельных атеросклеротических осложнений в течение 10 лет

Сердечно-сосудистый риск • Сердечно-сосудистый риск — это вероятность развития того или иного неблагоприятного события со стороны сердечно-сосудистой системы (включая смерть от сердечно-сосудистого заболевания или осложнения) в течение определённого периода времени (например, в течение ближайших 10 лет).

Таблица SCORE оценки 10 -летнего фатального риска ССЗ

Пациенты с установленным ССЗ, СД, высоким ОХС более 8 ммоль/л, ХСЛПНП более 6 ммоль/л, АД более 180/110 мм рт. ст, ХБП имеют высокий и очень высокий риск, по шкале SKORE не рассчитываются

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов выделяют следующие категории риска 1. Очень высокий риск -документированное ССЗ инвазивными и неинвазивными тестами -перенесенный ИМ -ОКС -проведенная реваскуляризация -ишемический инсульт -периферический атеросклероз -СД 1 -2 типа с повреждением органов мишеней ХБП (СКФ менее 60 мл/мин) -10 летний риск SCORE

2. Высокий риск -выявлены значимые факторы риска: семейная дислипидемия или тяжелая АГ -рассчитанный 10 -летний риск SCORE 5 -9% 3. Умеренный риск -рассчитанный 10 -летний риск SCORE 1 -4% 4. Низкий риск -рассчитанный 10 -летний риск SCORE менее 1%

Общий сердечно-сосудистый риск выше, чем рассчитанный -малоподвижные пациенты с ожирением, особенно молодого возраста -малоимущие -пациенты с СД -пациенты с низким ХС ЛПВП, повышенными ТГ, фибриногеном, апоменопротеином В, липопротеином, особенно в комбинации с семейной гиперхолестеринемией, и повышенным уровнем СРБ -пациенты с выявленным доклиническим атеросклерозом -умеренная/тяжелая ХПН -семейный анамнез преждевременных ССЗ

Цель выделения индивидуумов высокого риска – интенсивная коррекция всех факторов риска!!!

Немедикаментозная модификация факторов риска включает: -контроль АД (цель: менее 140/90 мм рт. ст. и менее 130/80 мм рт. ст. для лиц с ССЗ, СД, ХБП) -контроль уровня холестерина -достаточное потребление фруктов, овощей (более 400 г/сутки) -контроль массы тела (ИМТ 18, 5 -24, 9 кг/м 2, ОТ (мужчины - менее 94 см, женщины – менее 80 см)

-прекращение курения -достаточная физическая активность (минимум 30 минут в неделю)

Эффективность физических тренировок -повышается способность мышц утилизировать кислород из крови -возрастает аэробная мощность -увеличивается поглощение кислорода из воздуха -повышается уровень ХС ЛПВП -снижается уровень триглицеридов, инсулина, улучшается метаболизм углеводов -снижается АД, ЧСС -снижается индекс массы тела -улучшается психологическое состояние -повышается качество жизни

Стратегия борьбы с курением -предупреждение курения -прекращение курения, оказание помощи желающим отказаться от курения -защита прав и здоровья некурящих (законодательные и административноправовые акты)

Контроль массы тела Избыточная масса тела возникает, когда энергетическая мощность рациона питания превышает энергетические траты человека -если ОТ 94 см ≥ у мужчин и ≥ 80 см у женщин, диагностируется аоброминальное ожирение – независимый фактор риска ССЗ -при ИМТ 20 -25 кг/м 2 наименьшая общая смертность -чрезмерное снижение массы тела не предотвращает ССЗ

Принципы построения рациона при ИМТ и ожирении -резкое ограничение легкоусвояемых углеводов -ограничение крахмалсодержащих продуктов -достаточное потребление белковых продуктов -потребление большого количества овощей и фруктов -ограничение потребления жира (животного происхождения) -ограничение потребления соли -хирургическое лечение ожирения

-ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей -частый прием пищи (5 -6 раз дробно) -ограничение алкоголя -диеты, включая разгрузочные дни -ограничение трансжиров

«Кремлевская диета» -резкое ограничение всех углеводов -обезвоживание и потеря веса -снижение инсулина и превращение углеводов в жиры (отложение) -сдвиг кислотно-щелочного равновесия – кетоз, ацидоз -повышенно атерогенна – уровень жира в 2 раза выше рекомендуемых значений (60 -64%) -высокое содержание пищевого ХС

Раздельного питания в природе не существует -все продукты содержат разные пищевые ингредиенты -лечение ИМТ голоданием неприемлемо !!! -важен самоконтроль пациента -дневник питания пациента

Важно: -повышение физической активности -психотерапия -лекарственное воздействие -хирургическое лечение ожирения

Рекомендации по питанию: -НЖК менее 10% общего каллоража -замещение полиненасыщенными ЖК -трансненасыщенные ЖК менее 1% общего каллоража -менее 5 г/сут соли -30 -45 г/сут волокон из отрубей -200 г/сут фруктов -200 г/сут овощей -2 раза в неделю рыба, 1 раз – жирная -ограничение приема алкогольных напитков до 20 г/сут этанола для мужчин и 10 г/сут для женщин

Продукты питания, содержащие холестерин Приблизительное содержание холестерина мг на 100 г продукта Мозги 3150 Желток 1400 1 желток в среднем 300 Почки 365 Печень 340 Топленое масло 300 Устрицы 260 Масло сливочное 240 Омары 180 Язык 140 Угорь 140

Креветки, крабы 130 Свиной смалец и сало 100 Жареная колбаса или сардельки 100 Твердый сыр 45% жирности 95— 100 Макаронные изделия 95 Колбасные изделия (в среднем) 90 Мясо (в среднем) 70— 80

Контроль психосоциальных факторов 1. Управление стрессом -нормализация режима труда и отдыха -сон 7 -8 часов -использовать регулярно отпуск -увеличение физической активности (плавание) -освоение техники релаксации 2. Тревожно-депрессивные состояния -консультация психолога -наблюдение и лечение у психотерапевта -антидепрессанты

Артериальная гипертензия Способы лечения: -немедикаментозное лечение (коррекция ФР) -лекарственная терапия

Стратификация риска для оценки прогноза артериальной гипертонии Другие факторы риска и анамнез Артериальное давление, мм рт. ст. Степень 1 Степень 2 Степень 3 140 -159/90 -99 160 -179/100 -109 >180/110 I. Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск II. 1 -2 фактора риска Средний риск Очень высокий риск III. 3 фактора риска и более III. или поражение органов-мишеней IV Сопутствующие заболевания, включающие сердечнососудистые и почечные (мягкая гипертония) (умеренная гипертония) Высокий риск Очень высокий риск 122 (тяжелая гипертония) Очень высокий риск

РЕКОМЕНДАЦИИ РМОАГ и ВНОК (2008) Пациенты с высоким и очень высоким риском • • • • САД≥ 180 мм рт. ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. САД>160 мм рт. ст. при низком ДАД< 80 мм рт. ст. Сахарный диабет Метаболический синдром ≥ 3 факторов риска Поражение органов мишеней ГЛЖ по данным ЭКГ и Эхо. КГ Утолщение стенки ОСА (КИМ > 0, 9 мм или атеросклеротическая бляшка Увеличение артериальной жесткости Умеренное повышение сывороточного креатинина Уменьшение СКФ или клиренса креатинина Микроальбуминурия или протеинурия Сопутствующие сердечно-сосудистые и почечные заболевания АКС

Первичная профилактика Немедикаментозные методы включают: -отказ от курения -нормализация ИМТ -снижение потребления алкогольных напитков: менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и менее 20 г/сутки для женщин -увеличение физической нагрузки – регулярная динамическая физическая нагрузка по 30 -40 минут не менее 4 раз в неделю -снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки -изменение качества и режима питания

Влияние изменения стиля жизни на уровень АД Параметр Снижение АД Снижение веса (на 1 кг снижения) Диета с пониженным содержанием НЖК ↓ Na. Cl > 2 г 0, 5 -1 мм рт. ст. Физическая активность 4 -9 мм рт. ст. ↓ потребления алкоголя < 20 мл/сут 2 -4 мм рт. ст. 8 -14 мм рт. ст. 2 -8 мм рт. ст. JAMA, 2003; 19: 2560

У пациентов с АГ с целью вторичной профилактики ССО показана лекарственная терапия -пациентам с АГ III ст. , а также I-II ст. рекомендуется назначать лекарственную терапию -пациентам с АГ I-II ст. и умеренным риском лекарственная терапия может быть отсрочена на несколько недель, а пациентам I ст. без фактора риска – на несколько месяцев, пока каррегируются факторы риска

• Гипертоникам рекомендуется снижать АД < 140 мм рт. ст. • Всем гипертоникам с установленным ССЗ, СД 2 типа, или 10 -летним риском > 5% , рекомендуется терапия статинами • Малые дозы аспирина рекомендованы гипертоникам с сердечно-сосудистыми событиями • Антиагреганты могут назначаться гипертоникам без анамнеза ССЗ, но со сниженной почечной функцией или высоким сердечно-сосудистым риском

Лечение больного с АГ в 2012 году Антигипертензивный препарат (комбинированный) Статин Антитромбоцитарный препарат (по показаниям)

Стратегия лечения АГ В клинических исследованиях показано • Проведение антигипертензивной терапии ассоциируется со снижением на: • 35 -45% частоты инсульта • 20 -25% инфаркта миокарда • Более 50% сердечной недостаточности 129

Стратегия выбора первого препарата (субклинические состояния) ГЛЖ и. АПФ, АРА, АК. ↑ТИМ, ассимптом. течение атеросклероза Микро. АУ АК, и. АПФ Почечная дисфункция и. АПФ, АРА

Стратегия выбора первого препарата (клинические состояния) Изолир Сист АГ Д. АК, (первый опыт АРА) Метаболич. Синдром и. АПФ, АРА, АК СД и. АПФ, АРА Беременность АК, β-блок. метилдопа

НАЗНАЧЕНИЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ С УЧЕТОМ СУБКЛИНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ И КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Клинические события Перенесенный инсульт Перенесенный ИМ Все классы гипотензивных препаратов ББ, ИАПФ, БРА Стенокардия ББ, АК СН Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона Фибрилляция предсердий: пароксизмальная постоянная Почечная недостаточность /протеинурия Заболевания периферических сосудов БРА, ИАПФ ББ, недигидропиридиновые АК ИАПФ, БРА, петлевые диуретики АК

Целевые уровни АД • <140/90 мм рт. ст. – для всех категорий больных • <130/80 мм рт. ст. – у пациентов с высоким и очень высоким риском ССС • 110/70 мм рт. ст. – нижняя граница безопасного снижения АД 133

Формула эффективного контроля артериальной гипертензии Адекватный Коррекция контроль АД ФР (целевые уровни) Органопротекция Приверженность пациента к лечению Снижение риска ССО и смерти

ЭКВАТОР - эффективное лечение Преимущества ЭКВАТОРА артериальной гипертензии в сочетании с: Монотерапия Достижение целевого АД возможно примерно у 50% больных с АГ 1 степени без сердечно-сосудистых осложнений 138

Стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата. Это лишает уверенности как врача так и больного и в конечном итоге ведет к низкой приверженности к лечению

Необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД 100% 62% 66% 80% 92% Частота назначения 2 -х и более антигипертензивных препаратов, % 80% 60% 40% 20% 0% ALLHAT STOP-Hypertension INVEST LIFE

Степень снижения ДАД у пациентов с АГ I-II ст. при различных режимах назначения антигипертензивной терапии Степень снижения уровня ДАД, % ГХТ Лизиноприл ГХТ+Лиз Фиксир. комб -8% -14% -19% -25% Merrill DD, Byymy RL, Carr A, Dauer AD, Colima CA, et al. Lisinopril/HCTZ in essential hypertension. Abstract no. P III 1 -2. Clin Pharmacol. Ther 1987; 41(2): 227

Рациональные комбинации Диуретик Бета-блокатор АТ 1 -блокатор Антагонист кальция Альфаблокатор и. АПФ J Hypertens 2003; 21: 1011– 1053. J Hypertens 2007, 25: 1105– 1187

Влияние различных классов гипотензивных препаратов на риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных с АГ (Мета-анализ плацебо-контролируемых исследований) Основные % снижения риска осложнения Диуретики (низкие дозы) Бетаблокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты кальция ИБС 28% 16% 20% 21% Инсульты 34% 38% 30% 39% Сердечнососудистая смертность 24% 21% 26% 28% Общая смертность 10% 16% 13% Freemantle et al (1999) BMJ 318: 1730 -1737 Yusuf S. , Wittes J. , Friedman L. , “Overview of results of randomized clinical trials in heart disease” J. Am Med. Ass 1988; 260: 2088 -93

Исследование EVRIKA Достижение целевого уровня АД в клинической практике в разных странах Европы Германия Испания Англия Франция

Структура применения антигипертензивных лекарственных средств (по данным анализа амбулаторных карт пациентов с АГ) Т. А. Нечесова, М. М. Ливенцева, И. Ю. Коробко, О. С. Павлова РНПЦ «Кардиология» , 2007 г.

Спектр применения комбинированной терапии, назначаемых врачами при лечении АГ 37, 5%

Антигипертензивное лечение по данным проведенного анкетирования больных (n = 1035) О. С. Павлова, Т. А. Нечесова, М. М. Ливенцева, И. Ю. Коробко и др. «Лечебное дело» . -№ 3(3). - 2008 г.

Опрос: по каким параметрам выбирается конкретный ИАПФ? • Опрос терапевтов– всего 146 • 2 – фармакокинетика • 27 – возраст пациента • 34 – сопутствующие заболевания (патология почек) • 82 – без ответа

Приверженность к антигипертензивной терапии в течение 2 лет

Основные направления профилактики мозгового инсульта • Воздействие на модифицируемые факторы риска • Адекватная гипотензивная терапия • Лечение дезагрегантами (аспирин, плавикс), при наличии риска кардиоэмболического инсульта – антикоагулянтами (варфарин) • Хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов сонных артерий, перенесших ТИА или инсульт, при наличии стенозов сонных артерий 70%

Снижение АД всего на 5 мм рт. ст. • Приводит к снижению риска развития инсульта на 14% • К снижению общей смертности на 7% • Частота возникновения инсультов в определенном регионе является наилучшим показателем качества контроля АД у населения

Первичная профилактика инсульта • • • Прекращения курения Уменьшения массы тела Прекращение злоупотребления алкоголем Физическая активность Контроль уровня социального стресса Уменьшение употребления соли Увеличения употребления фруктов, овощей, калия Уменьшение доли насыщенных жирных кислот Увеличение полинасыщенных жирных кислот Диета по плану DASH (орехи и оливки)

Первичная профилактика инсульта • Главный аспект первичной профилактики инсульта – снижение Ад до целевых цифр!!!

PROGRESS ( 2001) и PATS (Китай, 1995) Рекомендовано антигипертензивную терапию в качестве вторичной профилактики инсульта проводить всем больным АГ, лицам с нормальным уровнем АД, если в анамнезе был эпизод нарушения мозгового кровообращения.

Антигипертензивная терапия • Снижение АД должно быть постепенным • Подбор адекватных доз должен проводиться под контролем АД (лучше мониторинга АД) • Желательно использование препаратов длительного действия • Комбинированная терапия • Учитывать механизмы аторегуляции мозгового кровообращения

Частота инсульта при терапии различными АГ препаратами: мета-анализ [Law M. , 2009]

Кумулятивная частота возникновения (%) Исследование JUPITER. Розувастатин достоверно снижает риск развития инсульта на 48% Розувастатин, 20 мг/сут Плацебо p<0, 002 48% n = 17 802 Годы Ridker PM, Glynn R. International Stroke Conference 2009; February 19, 2009; San Diego, CA.

10 -40 мг

Эффективность вторичной профилактики ТИА / инсульта Стратегия вторичной профилактики Аспирин Относ. риска 28% Клопидогрель с аспирином 20% Лечение гипертензии 28% Статины для гиперхолестеринемии Отказ от курения 25% Каротидная эндартериэктомия* 44% 33% ** для симптоматического стеноза > 70%, для ежегодного риск повторного инсульта = 8, 8%

Комплекс мер по вторичной профилактике инсульта (антиагрегантная терапия) • • Лечение дезагрегантами (аспирин, плавикс) При высоком риске развития кардиоэмболического инсульта (МА) – антикоагулянтами (варфарин) Результаты метаанализа на более чем 135000 пациентов высокого риска показали, что назначение антитромботических препаратов снижает суммарный риск развития нефатального инсульта на 25% Сочетанное применение АСК и дипиридамола (курантила) в исследования ESPS – 1 и ESPS – 2 показало, что применение АСК в дозе 50 мг в сочетании с дипиридамолом с замедленным высвобождением в дозе 400 мг в сутки позволяет снизить риск развития инсульта на 37% в сравнении с плацебо. Благоприятное влияние терапии АСК на прогноз у больных АГ отмечалось только в группе пациентов с хорошим контролем уровня АД (HOT, 1998).

Алгоритм действия врача при установлении дислипидемии • Рассчитать общий сердечно-сосудистый риск пациента • Объяснить пациенту необходимость снижения сердечнососудистого риска • Определить уровень ХСЛПНП • Рассчитать необходимый % снижения ХСЛПНП до целевого • Выбрать статин, необходимый для такого снижения • Титравать дозу до получения целевого уровня • Если эффект статина недостаточен, использовать лекарственные комбинации

Коррекция липидного обмена ♦ Гиполипидемическая терапия Гиполипидемическая терапия Монотерапия Комбинированная терапия ♦ Радикальные методы Экстракорпоральные методы Операция илеоцекального шунтирования Пересадка печени Генная терапия

Целями гиполипидемической терапии является снижение уровней общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), Apo-B. При этом повышение уровней липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) не оказывает значительного влияния на прогноз пациентов и является косвенным эффектом проводимой терапии.

Лечение гиперлипопротеидемий Гиполипидемические препараты: • - Статины ингибиторы ГМГ-Ко. А-редуктазы Статины • - Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиб • - Фибраты – гемифиброзил, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат, трайкор • - Свободные жирные кислоты (ионообменные смолы) – холестирамин, колестипол, колесевелам • - Никотиновая кислота – ниацин, эндурацин • - Омега-3 ПНЖК – омакор. Омега-3 ПНЖК

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена. Почему статины? Ø Статины наиболее эффективно из всех гиполипидемических препаратов снижают уровни ХС ЛПНП Ø Статины – наиболее безопасные из всех гиполипидемических препаратов Ø Статины – единственная группа гиполипидемических препаратов с убедительным доказанным влиянием на прогноз

Безопасность розувастатина Ø Минимальное воздействие розувастатина на уровни Ас. АТ, Ал. АТ и КФК выгодно отличает его от других статинов Ø Незначительное взаимодействие розувастатина с цитохромом P 450 (2 C 9‚ 2 C 19) приводит к минимуму клинически значимых лекарственных взаимодействий

Классификация статинов • I поколение – Ловастатин, поколение Правастатин, Симвастатин • II поколение - Флувастатин поколение • III поколение - Аторвастатин поколение • IV поколение – Розувастатин поколение Природные Синтетические

Розувастатин эффективней симвастатина и аторвастатина снижает уровень ХС ЛПНП 10 мг 20 мг 40 мг 80 мг 10 мг 20 мг 40 мг Jones P et al for the STELLAR study group. Am J Cardiol 2003; 92: 152 -160

Риск развития середечно-сосудистых событий на 28% ниже применении розувастатина по сравнению с другими статинами Снижение частоты сердечно-сосудистых событий 0% 10% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с другими статинами -28% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с АТОРВАСТАТИНОМ -17% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с СИМВАСТАТИНОМ -29% 20% n = 76 147 (95%CI) Heintjes et al, Current Medical Opinion and Research, 2009

Кумулятивная частота возникновения (%) Исследование JUPITER. Розувастатин достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда на 54% Розувастатин Плацебо p=0, 0002 54% Годы n = 17 802 Ridker P. M. et al , 2008

Пример значительной регрессии коронарного атеросклероза в исследовании ASTEROID До исследования Розувастатин 40 мг/сут в течение 2 лет

Этапы ведения и лечения больных ИБС 1. Выявление факторов риска, имеющихся у данного больного. 2. Оценка риска развития осложнений и смерти у конкретного больного. 3. Воздействие на модифицируемые факторы риска путем изменения образа жизни или медикаментозного лечения. 4. Стратегическое и тактическое медикаментозное лечение ИБС. 5. Контроль лечения больного.

Факторы риска ИБС Модифицируемые • Курение сигарет • Артериальная гипертензия (140/90 и выше или прием гипотензивных средств) • Метаболический синдром • Нарушения липидного обмена • Гиподинамия Немодифицируемые • Возраст: Для мужчин > 45 лет Для женщин > 55 лет • Мужской пол • Семейная отягощенность по ИБС: - ИБС у родственников 1 -ой степени мужчин <55 лет - ИБС у родственников 1 -ой степени женщин <65 лет

Рекомендации по воздействию на модифицируемые факторы риска • Курение Цель – полное прекращение • Недостаточная физическая активность Цель – систематические физические тренировки • Избыточная масса тела Цель – снижение массы тела на 10% и более • Артериальная гипертония контроль АД Цель: < 130/85 мм рт. ст • Гипер-, дислипидемия Цель – нормальные показатели липидограммы. 178

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ • • • 1. Воздействие на факторы риска. 2. Антитромботическая терапия. 3. «Антиангинальная» (противоишемическая) терапия. 4. Ингибиторы АПФ. 5. Липидснижающие препараты. 6. Цитопротекторы (триметазидин). 7. Интервеционные методы. 8. Хирургические методы. 9. Неоангиогенез и стволовые клетки. 179

Препараты для лечения ИБС «Стратегические» Антиагреганты Бетаадреноблокаторы Статины Ингибиторы АПФ (уменьшают количество осложнений и продлевают сроки жизни больных) Принцип ABCD «Тактические» Нитраты Антагонисты кальция Цитопротекторы (триметазидин) (улучшают течение заболевания, снижая или уменьшая количество и выраженность приступов, улучшают качество жизни)

Принцип ABCD A – антиагреганты (~20) B – бетаадреноблокаторы (28) C – статины (33) D – ингибиторы ( «депрессоры» ) АПФ (47) (. . ) – число предотвращенных событий на 1000 пролеченных в год

Рекомендации при выписке после ИМ Пожизненно В течение 12 месяцев Бета-блокаторы рекомендуются у всех пациентов со сниженной систолической функцией левого желудочка (ФВ < 40 %) Если левожелудочковая функция снижена. Целесообразно применение у пациентов без снижения функции левого желудочка Если снижена функция левого желудочка (LVEF < 35 %) и/или есть диабет или сердечная недостаточность, без значительной почечной дисфункции Титровать, чтобы достигнуть целевых уровней ЛПНПХC <1. 8 ммоль/л (<70 мг/дл) Рекомендации по факторам риска, направление к врачу специалисту по реабилитации/ программа вторичной профилактики

4 независимых подхода к снижению коронарного риска (ИМ и смерти) ингибиторы АПФ -блокаторы EUROPA антиагреганты TPT HOT CAST STIMS + риска 25% CAPRICORN MERIT-HF CIBIS-II IMAGE MIAMI + риска 25% PROGRESS HOPE + риска 25% статины 4 S HPS LIPID CARE WOSCOPS риска 30% Кумулятивное риска 65 -75% Yusuf S. Lancet 2002; 360 с дополнениями