Первичная и вторичная профилактика опухолей женской половой сферы

Первичная и вторичная профилактика опухолей женской половой сферы. Причины смертности. к. м. н. Максименко Т. А.

Профилактика рака шейки матки • … в целом до 80% всех женщин на планете имеют риск быть инфицированными вирусом папилломы человека, из них до 50% – онкогенными штаммами.

• Основным этиологическим фактором рака шейки матки (РШМ) является вирус папилломы человека (ВПЧ). • Международное агентство по исследованию рака официально объявило ВПЧ 16 и 18 -го типов канцерогенными факторами.

Их персистирующее носительство впоследствии приводит к дисплазии шейки матки, которая заканчивается развитием инвазивного рака.

• (!) Женщин с длительной персистентной инфекцией ВПЧ – около 10% от общего числа инфицированных. • Однако в течение 3 лет у 30% из них в мазках будет обнаруживаться вирусная ДНК, что свидетельствует о прогрессировании папилломавирусной инфекции.

К факторам риска развития РШМ также относятся: • курение; • инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и хламидийной инфекцией; • недостаточное употребление фруктов и овощей; • избыточный вес; • длительное (в течение 5 и более лет) применение противозачаточных препаратов; • множественные беременности; • случаи рака шейки матки в семье; • низкий социально-экономический статус.

• (!) Для инфицирования ВПЧ не обязателен полноценный половой акт; для инфицирования порой достаточно даже попадания вируса на поврежденные слизистые оболочки или кожу. Профилактика и ранняя диагностика предрака и РШМ основана на проведении первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика • основана на применении системы мер по выявлению факторов риска развития РШМ и их устранении: • пропаганда здорового образа жизни; • повышение образования населения, в том числе образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни;

Первичная профилактика рака шейки матки • • борьба с курением; • • использование барьерных методов контрацепции; • • профилактика и выявление факторов риска распространения папилломавирусной инфекции (ПВИ) и других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП); • • разработка и внедрение профилактических вакцин.

• На сегодняшний день созданы 2 типа профилактической вакцины против рака шейки матки. Компания Glaxo. Smith. Kline создала бивалентную вакцину «Cervarix» , содержащую вирусоподобные частицы 16 и 18 типа. Компания Merck & Co создала тетравалентную вакцину «Gardasil» , содержащую вирусоподобные частицы 16, 18, 11, 6 типов.

Средства профилактики

Вторичная профилактика • предопухолевых состояний эпителия шейки матки, а также РШМ заключается в проведении и организации цервикального скрининга (при помощи простого унифицированного метода - диспансеризация и/или профилактические осмотры) с последующим направлением на лечение женщин, которые нуждаются в такой помощи (с выявленной патологией шейки матки)

• Согласно рекомендациям Противоракового общества России ежегодный скрининг на РШМ (досимптомное обследование) должны проходить все женщины через 3 года после начала половой жизни (но не позже 21 года).

• Начиная с 30 -ти лет, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2 -3 года.

• Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.

• Женщины 70 лет и старше с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет могут не участвовать в скрининге.

• Женщины, переболевшие раком шейки матки, имеющие ВПЧ или ослабленную иммунную систему и которым произведено удаление матки, но без удаления шейки матки должны участвовать в скрининге. Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака / предракового состояния шейки матки.

Задача профилактических осмотров. Поиск и сортировка по методам дальнейшего лечения пациенток с высоким риском развития злокачественных опухолей. Всегда помнить о группах высокого риска!!! Риск инвазивного РШМ снизится в 10 раз только при 3 -х кратном обследовании женщины, и не снижается при “опортунистическом скрининге”, когда женщина осмотрена гинекологом 1 раз в 5 -7 лет…. .

Методами ранней диагностики РШМ (наиболее доступными для практики ) • - клинико-визуальный метод • - кольпоскопия; - молекулярно-биологические методы (ПЦР, тест DIGENE) - морфологические методы (цитологическое исследование мазков, гистологическое исследование биоптата шейки матки).

• (!) Вместо заключения: необходимо знать и помнить, что РШМ - это визуальный вид рака, для обнаружения опухоли или предопухолевого состояния нет необходимости применять дорогостоящие или инвазивные методы исследования, рентгенографию или томографию; достаточно визуально, при помощи кольпоскопии определить предраковую патологию, подтвердив диагноз цитологическим исследованием.

• Никакой приказ не заставит женщину обратиться к гинекологу; прежде всего, необходимо осознать важность сохранения своего здоровья и приложить к этому небольшие усилия; в развитых странах плановый визит к гинекологу и сдача мазка для цитологического анализа стали для большинства женщин практически рефлекторными действиями.

РАК ЯИЧНИКОВ ежегодно в мире заболевают > 165 000, умирают >100 000 Западная Европа 10. 0 Восточная Европа Гетерогенная группа заболеваний, которые отличаются по степени зрелости и дифференцировки опухоли. 11. 5 Япония 6. 4 Австралия Новая Зеландия 9. 6 Юго-Центральная Азия Северная Африка Южная Африка 5. 4 2. 8 Центральная 5. 3 Америка Северная Америка В России в 2013 г. 12700 (11. 3) новых случаев РЯ и 7. 945 смертей. Ранняя диагностика затруднена, в 70% процесс распространенный. 7. 6 11. 2

Профилактика рака яичников • Профилактики рака яичников не существует в связи с отсутствием полноценного понимания этиологии и патогенеза этой патологии. Единственное, что могут предложить онкологи в настоящее время - это регулярное наблюдение гинекологом с целью раннего выявления яичниковых образований, профилактика и лечение воспалительных заболеваний, приводящих к бесплодию.

Скриннинг рака яичников • Основные причины низкой выживаемости больных злокачественными опухолями яичников кроются в бессимптомном течении заболевания на ранних стадиях, отсутствии полноценной диагностики, малоэффективном лечении, особенно при рецидивах заболевания.

• Необходимо подчеркнуть, что значительный процент больных опухолями яичников изначально попадают в неспециализированные учреждения, где получают неадекватное лечение. Всё это приводит к фатальному ухудшению результатов последующего лечения.

Скриннинг рака яичников • Эксперты ВОЗ предлагают скрининг, • • • который должен отвечать следующим требованиям: тестсистемы, регистрирующие доклиническую фазу заболевания; приемлемые для населения методы обследования (доступны, чувствительны, специфичны, не вызывать осложнений); определение морфологической принадлежности опухоли.

Профилактика рака яичников. • Оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки). По данным Американского общества по борьбе с раковыми заболеваниями у женщин, принимающих оральные контрацептивы в течение пяти лет и более, риск развития рака яичников примерно на 50% ниже по сравнению с женщинами, которые их не приминают.

Беременность и грудное вскармливание. Огромное значение для профилактики опухолевых заболеваний яичников имеет физиологическая беременность и вскармливание ребенка собственным молоком.

Перевязка маточных труб или гистерэктомия. • Если маточные трубы перевязаны или же если матка удалена, вероятность развития рака яичников ниже. • Женщины, находящиеся в группе повышенного риска могут решить удалить яичники, чтобы предупредить развитие болезни.

• Данная процедура, которая называется профилактической овариэктомией, в первую очередь рекомендуется женщинам с наличием гена рака молочной железы (BRCA) или тем, у кого есть семейная предрасположенность к раку груди и яичников, даже если мутация на генном уровне не была выявлена.

• Исследования показали, что после проведения профилактической овариэктомии до менопаузы риск возникновения рака яичников снижается на 95%, а риск рака груди на 50%. Профилактическая овариэктомия снижает риск, но полностью не исключает вероятность развития болезни.

У женщины, которым удалили яичники, все же может развиться схожая, но реже встречающаяся форма рака ‑ первичный рак брюшины.

Профилактические мероприятия для женщин с отягощенным семейным анамнезом по раку яичников, включая опухоли на фоне мутации генов BRCA • Генетическое консультирование поможет оценить наличие какой-либо генетической мутации, связанной с повышенным риском развития рака яичников. Необходимо получить консультацию генетика, если семейный анамнез предполагает наличие мутации одного из ответственных генов.

• Информация об отсутствии мутаций, которые повышают риск рака яичников, для некоторых женщин, с отягощенным семейным анамнезом по раку яичников, служит большим облегчением.

Рак тела маткигормонозависимая опухоль. В настоящее время наблюдается повышение заболеваемости раком тела матки во всем мире, что связано с нарушениями функции эндокринной системы (гиперэстрогения, ожирение, сахарный диабет).

• Наблюдается частое сочетание рака тела • • • матки с нарушением менструального цикла (особенно в климактерическом периоде), синдромом Штейна - Левенталя, фибромиомой матки, гормонопродуцирующими опухолями яичников, ожирением, сахарным диабетом и гипертонической болезнью.

• Рак тела матки развивается, как правило, на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, обусловленных длительной пролиферацией желез эндометрия без перехода их в секреторную фазу. Данные процессы нередко обусловлены гиперэстрогенемией. Постоянное и длительное (более 10 -15 лет) воздействие эстрогенов на клетки эндометрия, особенно при нарушении функции печени приводит к их усиленному митозу и трансформации в атипическую форму.

Профилактика рака тела матки • Своевременное выявление и лечение • • • предраковых состояний (железистая гиперплазия эндометрия; аденоматозные полипы; нарушение менструального цикла - ановуляторные маточные кровотечения в климактерическом периоде); регулярные гинекологические профосмотры и периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого из полости влагалища, а при необходимости - и из полости матки;

Профилактика рака тела матки • специальные гинекологические обследования женщин с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени), сопровождающиеся гиперэстрогенией; выявление и лечение больных с феминизирующими опухолями яичника, ведущими к гиперпластическим процессам в эндометрии снижает заболеваемость раком эндометрия.

Что провоцирует рак эндометрия ? • Рак эндометрия характерен для женщин пожилого возраста (обычно в периоде постменопаузы). Более 95% случаев рака этой локализации развиваются у женщин в возрасте старше 45 лет, а средний возраст пациенток составляет 63 года.

• • Наличие сахарного диабета и повышенного артериального давления. • Колоректальный рак у пациента или у близких родственников (отягощенная наследственность). • Рождение только одного ребенка или отсутствие детей. • Бесплодие, нерегулярные месячные или эндометриальная гиперплазия в анамнезе (истории жизни и заболевания).

• В случае приема тамоксифена по поводу лечения рака молочной железы риск развития рака эндометрия повышается незначительно. Частота рака эндометрия у женщин, принимающих противозачаточные таблетки на 50% ниже по сравнению с представительницами женского пола, не принимающих такие препараты.

• Пациенткам, принимающих заместительную гормонотерапию, особенно в постменопаузе, следует регулярно проходить медицинское обследование. Препараты, содержащие только эстроген без прогестерона, повышают риск развития рака эндометрия.

Профилактика рака тела матки • Комплекс превентивных мер включает устранение гиперэстрогении: контроль массы тела и течения сахарного диабета, нормализацию менструальной функции, грамотный подбор контрацепции, своевременное оперативное удаление феминизирующих опухолей и т. д.

Профилактика рака тела матки • Вторичная профилактика рака тела матки сводится к своевременному выявлению и лечению фоновой и предраковой пролиферативной патологии, проведению регулярного онкоскрининга всех здоровых женщин, наблюдению пациенток групп риска по раку эндометрия.

Факторы риска рака эндометрия • В постменопаузальном возрасте риск возникновения рака эндометрия повышают такие факторы: • Раннее начало менструальной функции. • Позднее вступление в менопаузу. • Ожирение.

РАК ВУЛЬВЫ

• Злокачественные опухоли вульвы составляют 2– 5% среди злокачественных онкогинекологических заболеваний, занимая четвёртое место после РШМ, рака эндометрия и рака яичников. В США ежегодно выявляют около 4000 больных раком вульвы, и 850 женщин умирают от этого заболевания.

• Эпидемиология рака вульвы изучена недостаточно. В развитых странах заболеваемость находится на уровне 3– 5%. Средний возраст больных раком вульвы составляет 65– 68 лет. Пик заболеваемости приходится на 75 лет. У женщин репродуктивного возраста злокачественные новообразования вульвы диагностируют крайне редко.

• Несмотря на то, что рак вульвы можно обнаружить при осмотре, более 60% пациенток поступают на лечение уже с III–IV стадиями заболевания.

• У большинства больных злокачественная опухоль развивается на фоне предшествующих заболеваний и состояний (атрофический и склеротический лишай, атрофия вульвы), которые имеют выраженную симптоматику, что должно было бы создавать условия для своевременной диагностики и профилактики рака. • Это свидетельствует о недостаточном внимании, уделяемом гинекологами общей лечебной сети лечению фоновых и предраковых заболеваний вульвы, низкой онкологической насторожённости и низком уровне санитарно-просветительской работы среди населения.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ВУЛЬВЫ • Наиболее реальная возможность профилактики • • инвазивного рака вульвы — своевременная диагностика и лечение фоновых, предраковых заболеваний и преинвазивного рака. Особо выделяют фоновые дистрофические процессы, к которым относят, в первую очередь, крауроз и лейкоплакию вульвы. Истинным предраком вульвы считают дисплазию. Развитие злокачественной инвазивной опухоли отмечают у 20– 30% больных с дисплазией и у 50% — с сarcinoma in situ.

Направления профилактики рака вульвы: • лечение нейродистрофических процессов (плоскоклеточной гиперплазии и склерозирующего лишая) не должно начинаться без гистологического уточнения диагноза; • при плоскоклеточной гиперплазии, возвышающейся над поверхностью кожи (гипертрофические и бородавчатые формы), предпочтение следует отдавать хирургическому лечению, криодеструкции или' применению СО 2 -лазера; • консервативное медикаментозное лечение нейродистрофических заболеваний при отсутствии эффекта не должно продолжаться более полугода. В этих случаях следует обсудить вопрос о хирургическом лечении;

Направления профилактики рака вульвы • у больных нейродистрофическими заболеваниями при гистологическом исследовании с высокой частотой выявляются дисплазия и преинвазивный рак вульвы. • Хирургическое лечение дисплазии и рака in situ - • наиболее эффективный путь предупреждения инвазивного рака вульвы; расширение показаний для хирургического лечения при дисплазиях вульвы; • разработка методик щадящих органосохраняющих операций и крио- или лазерной деструкции у больных молодого возраста с дисплазией или преинвазивным раком вульвы, что будет способствовать сексуальной реабилитации женщин.

Наиболее вероятные причины смерти при раке гениталий • 1. Прогрессирование опухолевого процесса • 2. Раковая кахексия с выраженными дисметаболическими нарушениями • 3. Сдавление растущей опухолью органа или системы • 4. Кровотечение не менее 1, 5 л.

• 5. Распад опухоли с последующим вторичным инфицированием и развитием септического состояния (в том числе перитонит, ассоциированный с злокачественной опухолью органов брюшной полости). • 6. Нарастающий асцит с дисметаболическими нарушениями (при этом в асцитической жидкости обнаруживаются клетки соответствующей опухоли). • 7. Ятрогенная патология, связанная с проводимой химиотерапией (агранулоцитоз, вторичные инфекции на этом фоне).

Рак яичников • Рак яичников сопровождается метастазированием чаще всего в сальник с развитием канцероматоза, асцита и дисметаболическими смертельными изменениями. Реже опухоль подвергается опухолевому распаду с вторичным инфицированием и перитонитом. Иногда прорастает в толстый кишечник с развитием аналогичного осложнения. Иногда метастазирует в печень с развитием печеночной недостаточности.

Рак тела матки • Рак матки вначале чаще метастазирует лимфогенным, а затем гематогенным и имплантационным путями с развитием функциональной недостаточности соответствующих органов. Иногда развиваются массивные кровотечения, вторичные распады опухоли, сопровождающиеся перитонитом.

Рак шейки матки • При раке шейки матки прогрессирование чаще связано с лимфогенным и гематогенным метастазированием. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно — паховые лимфатические узлы.

Рак шейки матки • Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины с развитием асцита и дисметаболическими нарушениями

• В случаях смерти пациентов, у которых прижизненно были диагностированы злокачественные новообразования, при выписке медицинской справки о смерти необходимо помнить следующее.

• Кахексия у пациентов старше 80 лет чаще всего является следствием сенильных изменений и атрофических процессов пищеварительной системы, а анемия в 90% случаев носит характер В 12 и железодефицитной, на фоне дефицита питания и атрофических изменений ЖКТ и эти состояния не обусловлены наличием онкологической патологии.

• Поэтому злокачественные опухоли могут быть указаны в качестве основной (первоначальной) причины смерти только при доказанной раковой кахексии при наличии морфологически верифицированных метастазов в жизненно важные органы.

• В случае смерти пациентов, у которых опухолевый процесс сочетался с заболеваниями, ведущими к тяжелой сердечной и легочной недостаточности считать основной (первоначальной) причиной смерти злокачественные новообразования допустимо только в случаях верифицированных метастазов в жизненно важные органы, которые вызвали угрожающие жизни осложнения либо кахексию.

Спасибо за внимание!