ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Директор института

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Директор института социально-экономических проблем здравоохранения; зав. каф. общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики Кемеровской медицинской академии, д. м. н. , проф. , заслуженный работник высшей школы Г. Н. Царик

Цель создания многоуровневой системы – построение эффективной, иерархически и технологически распределенной модели медицинского обслуживания, при которой каждому гражданину на любом уровне и этапе лечения гарантируется предоставление необходимого и достаточного объема медицинской, оздоровительной и реабилитационной помощи, но при этом исключается возможность использования государственной (муниципальной) лечебной базы избыточного или недостаточного технологического уровня для обеспечения потребностей конкретного пациента

Многоуровневая многоэтапная система медицинской помощи РБ ОКБ КНС ИЛ ДКС ДС СД МСП АП ГБ КНС ИЛ ДКС ДС СД МСП АП ЦРБ КНС ИЛ ДКС ДС СД МСП АП УБ

Действующие уровни медицинской помощи (Двухуровневая система) Амбулаторный Стационарный (функции) Функция койки - лечебная - патронажная - консультативная - профилактическая - интенсивная - общесоматическая - медико-социальная - реабилитационная - гостиничная

Причины высоких нагрузок и низкой эффективности работы первичного звена: • планирование работы поликлиник по числу посещений; • низкая укомплектованность терапевтических участков врачебными кадрами; • высокая численность взрослого населения, прикрепленного к одному терапевтическому участку (до 3000 человек, при норме – 1700 человек); • расширенный объем диагностической и лечебной работы при возникновении острых и обострении хронических заболеваний; • отсутствие эффективной системы профилактики неинфекционных заболеваний, влияющих на качество жизни пациентов и ее продолжительность;

Причины высоких нагрузок и низкой эффективности работы первичного звена: • недостаточное использование труда среднего медицинского персонала в проведении профилактических мероприятий, патронажа, лечебных, оздоровительных, реабилитационных процедур; • неудовлетворительная материально-техническая база амбулаторно-поликлинических учреждений, для обеспечения оптимально коротких сроков лечебнодиагностических процессов ; • слабое развитием восстановительных и реабилитационных технологий в лечении больных на амбулаторном этапе.

Трехуровневая система Амбулаторный уровень (функции) - профилактическая - лечебная - консультативная Стационарный Функция койки - интенсивная - медико-социальная Парагоспитальный уровень - скорая помощь (служба доставки) - отделение коррекции неотложных состояний - патронажная служба

Парагоспитальная служба предназначена для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц с хроническими заболеваниями в стадии обострения; занимает промежуточное положение между поликлиникой и стационаром. В структуре службы имеется подразделение экстренной медицинской помощи; патронажная служба; служба восстановительного лечения.

Парагоспитальная служба Патронажная служба Служба маршрутизации КНС Служба доставки ИЛ ДКС ДС СД МСП АП

Формирование парагоспитальной службы предусматривает: • оптимизацию деятельности отделения краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний), • формирование службы маршрутизации, • службы доставки, патронажной службы, • оптимизацию деятельности амбулаторнополиклинического звена

При разработке модели парагоспитальной службы формировались медикоэкономические стандарты, обеспечивающие предоставление пациентам на каждом этапе оказания парагоспитальной помощи минимально-необходимго объема медицинской, оздоровительной или реабилитационной помощи в рамках программы госгарантий, исключая возможность перепотребления или недостаточного предоставления медицинских услуг

Поступление больных в отделение коррекции неотложных состояний (в %)

Маршруты движения пациентов из отделения коррекции неотложных состояний (в %)

Распределение больных на амбулаторном этапе лечения (в %)

Структура заболеваний госпитализированных больных (в %)

Анализ эффективности внедрения парагоспитальной службы проводился с использованием критериев эффективности, характеризующих: • удовлетворенность населения; • нагрузку персонала; • эффективность использования ресурсов организации

Оценка пациентами организации работы парагоспитальной службы (в %)

Оценка эффективности • госпитализация больных с 1 категорией сложности курации снизилась с 9, 0% до 4, 0% • госпитализация больных со II-III категориями сложности курации увеличилась с 82, 0% до 90, 0% • отсутствует необоснованная госпитализация • на 24, 0% увеличилось количество больных пролеченных на дому

• организация парагоспитальной службы позволила разгрузить участковую сеть • вызовы скорой помощи к хроническим больным в часы работы поликлиники снизились на 32, 0% • госпитализация в стационар с круглосуточным пребыванием сократилась на 8. 0% • средние сроки лечения в домашних условиях составили 9, 3 дня

Экономический эффект в результате ранней выписки из стационара соответствовал 141599, 6 руб. При сокращении сроков лечения в стационаре на 2 -3 дня величина экономического эффекта увеличится до 283199, 2 руб. - 424798, 8 руб.

Переход на трехуровневую систему организации медицинской помощи потребует формирования новых и непривычных пока для отечественного здравоохранения учреждений и служб, занимающих место между поликлиникой и стационаром, призванных в наиболее простой и рациональной форме осуществлять ряд лечебных и патронажных функций для больных «средней сложности курации» , которые сегодня недостаточно эффективно выполняют как поликлиники, так и стационары

1 -ый уровень: профилактический Первичная медицинская помощь • пропаганда здорового образа жизни, консультирование по всем вопросам, связанным с проблемами здоровья человека, семьи или трудового коллектива • диспансерное наблюдение за лицами, относящимися к «группе риска» и хроническими больными • лечение легких заболеваний и функциональных отклонений (нетяжелых обострений хронических заболеваний) у больных, нуждающихся в оздоровительной помощи, но не требующих регулярного активного патронажа

2 -ой уровень: парагоспитальной медицинской помощи (патронажный) • активный (с выездом к больному) разовый патронаж и оказание первой врачебной помощи, при необходимости – на дому • определение маршрута • краткосрочная госпитализация пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, с целью коррекции неотложного состояния, дополнительного обследования и консультирования в условиях стационара интенсивного лечения • регулярный активный и пассивный патронаж в режиме «стационара на дому» с целью оказания оздоровительной или реабилитационной помощи

Парагоспитальная служба Подразделения экстренной помощи Бригада скорой медицинской помощи Патронажные подразделения с мобильными патронажными бригадами Служба маршрутизации Отделения коррекции неотложных состояний Подразделения восстановительного лечения (долечивания) реабилитации Учреждения для долечивания Хосписы Реабилитационные учреждения

Уровень госпитальной медицинской помощи (стационарный) Создается для временного медицинского обслуживания впервые заболевших и лиц, имеющих хроническое заболевание в стадии обострения • оказание медицинской помощи лицам, нуждающимся в контроле и коррекции жизненно важных функций организма • оказание помощи для нормализации физиологического состояния организма лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении, или использовании методов диагностики и лечения, требующих госпитализации • оказание медико-социальной помощи лицам, нуждающимся в круглосуточном наблюдении

В идеале в классический стационар должны будут попадать только пациенты, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении специалистов и контроле жизненно-важных функций организма

Основные принципы инновационной модели: • медицинская сортировка и определение индивидуальных маршрутов пациентов на всех этапах необходимой медицинской, оздоровительной, реабилитационной и профилактической помощи; • регламентация целей, задач, объемов и технического уровня медицинского обслуживания на каждом последовательном этапе лечения в соответствии с государственными медико-технологическими и экономическими стандартами;

Основные принципы инновационной модели: • интеграция отдельных элементов первичной (лечебно-профилактической), парагоспитальной ( «скорой» и патронажной), госпитальной (стационарной) и иных видов медицинской и оздоровительно-профилактической помощи в единый медико-технологический комплекс, в наиболее рациональный форме обеспечивающий преемственность, непрерывность, адекватность и своевременность всех необходимых процедур и манипуляций; • единые подходы в методологии и технологии лечебного процесса, условиях обслуживания пациентов, системе финансирования, контроля качества и пр. на всех уровнях и этапах оказания помощи

Алгоритм действий 1. 2. • • 3. 4. Организация обращений больных, нуждающихся в экстренной помощи, в парагоспитальную службу В ОКНС: оказание экстренной помощи наиболее легким больным в течении 2 -4 часов. Уточнение диагноза, рекомендации для участкового терапевта. Возвращение больного домой. консультативная, диагностическая и лечебная помощь хроническим больным в стадии обострения (до 1 суток) перевод их на лечение в режиме активного патронажа в «стационаре на дому» или в диагностические палаты стационара перевод пациентов в более сложном или не поддающемся быстрой коррекции состоянии на госпитальную койку Формирование дальнейшего алгоритма действий и перевод больных: в отделение реабилитации, на этап «пассивного патронажа» на медико-социальную койку, в стационар на дому Из диагностических палат и отделениях реабилитации больные переводятся в режим «стационара на дому»

Этапы создания парагоспитальной службы Первый этап: • разработка нормативно-правовых документов; • перераспределение сфер профессиональной деятельности между врачебным и сестринским персоналом на протяжении всего этапа лечебнодиагностического процесса; • теоретическая и практическая подготовка медицинского персонала; • создание и организация работы структурных подразделений парагоспитальной службы на базе пилотных объектов.

Этапы создания парагоспитальной службы Второй этап: • оптимизация работы структурных подразделений парагоспитальной службы на базе пилотных объектов; • обобщение материала по организации парагоспитальной службы ее медицинской и экономической эффективности.

Этапы создания парагоспитальной службы Третий этап: • повсеместное внедрение новой модели обслуживания пациентов на территории при успешной реализации на базе пилотных объектов

Алгоритм деятельности • Определить пилотные медицинские организации • Изучить сложившуюся структуру оказания помощи на дому • Рассчитать потребность в патронажной помощи для выписанных из стационара • Пересмотреть функциональные обязанности медицинских сестер с учетом их автономных полномочий

Алгоритм деятельности • Определить полномочия патронажной службы и участковой службы • Определить направления профилактической деятельности поликлиник • Изучить возможность перевода части коек долечивания в стационаре в реабилитационные койки • Изучить потребность и возможность организации дневных стационаров и стационаров на дому для восстановительного лечения и реабилитации

Ключевая роль в координации всех видов помощи отводится первичному звену

Структура оказания медицинской помощи 1. 34, 7% объема помощи на дому оказано средним медицинским персоналом – фельдшерами, занимающими должности врачей-терапевтов участковых (от 8, 8% до 69, 5% по отдельным территориям). 2. Удельный вес фельдшерской помощи при выполнении пассивных посещений – 26, 1%; при выполнении активных посещений – 39, 0%. 3. Удельный вес активных посещений к общему числу выполненных посещений – 67, 3%, пассивных – 32, 7%, в том числе: у врачей – 62, 9%, у фельдшеров – 75, 4%.

Структура оказания медицинской помощи 4. Из общего количества посещений 14, 3% посещений выполнено к больным острозаболевшим, в том числе: пассивных посещений – 28, 1% (от 14, 0% до 40, 3% по отдельным территориям); активных посещений – 7, 5% (от 4, 4% до 16, 4% по отдельным территориям). 5. Из общего количества посещений закончились госпитализацией в стационар с круглосуточным пребыванием 2, 4% (от 0, 6% до 7, 7%), в том числе: от числа пассивных посещений – 5, 4%; от числа активных посещений – 0, 96%.

Структура оказания медицинской помощи 6. Из общего числа больных, выписанных из стационара, повторно госпитализировано по направлению участкового терапевта 8, 5% (от 0% до 13, 8%), в том числе: 2, 3% в день осмотра; 6, 2% в последующие дни. 7. Из общего числа посещений к острозаболевшим закончились госпитализацией 7, 0%, в том числе: пассивных посещений – 9, 0%; активных посещений – 3, 5%. 8. К больным, выписанным из стационара выполнено 3% всех посещений, в том числе: пассивных посещений – 4, 8%; активных – 2, 1% (по территориям от 1, 3% до 12, 0%).

Структура оказания медицинской помощи 9. Из общего числа больных, осмотренных на дому 12, 4% нуждались в осмотре «узкого» специалиста. 10. К больным, осмотренным накануне медицинскими работниками СМП выполнено 9, 7% всех посещений (9, 8% – пассивных, 9, 7% – активных) (по отдельным территориям от 1, 9% до 28, 8%). 11. Из общего числа больных, осмотренных участковым терапевтом после оказанной им СМП, госпитализировано в стационар 18% больных, в том числе: в день визита участкового терапевта – 6, 5%, в последующие дни – 11, 5%.

Структура оказания медицинской помощи 12. После активных посещений к больному изменено лечение в 22, 6% (от 8, 6 до 29, 1% по территориям); назначено дополнительное обследование в 31% (от 7, 2% до 52, 9%). 13. По мнению участковых терапевтом 10, 4% всех активных посещений можно было поручить участковой медицинской сестре. 14. От 11% до 41% больных нуждалось в лечебных мероприятиях, проводимых медицинской сестрой на дому.

Выводы: 1. В поликлиниках всех муниципальных образований около 35% помощи на дому оказывается фельдшерами, занимающими должности врачей-терапевтов участковых. 2. В поликлиниках всех муниципальных образований имеет место высокий удельный вес активных посещений (67, 3%), выполненных к больным врачами-терапевтами участковыми. 3. Удельный вес активных посещений у средних медицинских работников, занимающих должности врачей-терапевтов участковых, значительно выше, чем у врачей-терапевтов участковых.

Выводы: 4. Активные посещения чаще выполняются к больным с хроническими заболеваниями, чем к больным остро заболевшим. 5. Больные с острыми заболеваниями довольно редко госпитализируются в день осмотра участковым терапевтом на дому и значительно чаще – в последующие дни. 6. Низкий удельный вес посещений, выполненных к больным после выписки из стационара. 7. Высокий удельный вес госпитализаций больных по направлению участкового терапевта после предшествующего осмотра их бригадой СМП.

Выводы: 8. Достаточно высокий удельный вес повторной госпитализации больных по направлению участковых терапевтов после предшествующего стационарного лечения. 9. До 75% активных посещений участкового терапевта не сопровождается коррекцией в лечении или обследовании больного. 10. По мнению участковых терапевтов более 40% активных посещений может быть выполнена участковыми медицинскими сестрами с целью динамического наблюдения за ними.