ПЕРСИСТЕНЦИЯ ИММУНОСУПРЕССИВНЫХ ВИРУСОВ В КЛЕТКАХ КРОВИ ДЕТЕЙ РАННЕГО

ПЕРСИСТЕНЦИЯ ИММУНОСУПРЕССИВНЫХ ВИРУСОВ В КЛЕТКАХ КРОВИ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 16. - фтизиатрия ПАНОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА Научный руководитель: д. м. н. , профессор Стаханов В. А. Научный консультант: д. м. н. , профессор Стенина М. А. МОСКВА 2011

Сочетание туберкулеза с вирусной инфекцией ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОКСАКИВИРУС ГЕРПЕСА I/II ТИПА ЦИТОМЕГАЛО ВИРУС ДЕФИЦИТ ГЛУТАТИОНА РАЗМНОЖЕНИЕ МБТ ВИЧ ИММУНОСУПРЕССИЯ МОДИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Цель исследования : • Изучение особенностей клинического течения туберкулезного процесса на фоне герпетической инфекции у детей раннего и дошкольного возраста и роли иммунной системы в формировании этих особенностей

Задачи исследования • Провести скрининг детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, на носительство в мононуклеарных клетках крови генома вирусов герпеса • Изучить ассоциацию положительного результата ПЦР-диагностики с определенными возрастными периодами жизни ребенка • На основании результатов серологической диагностики оценить характер вирусной инфекции у инфицированных детей (острая, хроническая) • Оценить экспрессию маркеров регуляторных субпопуляций, естественных киллеров, активированных клеток на лимфоцитах и моноцитах детей с положительным и отрицательным результатом ПЦРдиагностики • Дать сравнительную характеристику детей с положительным и отрицательным результатом ПЦР-диагностики с учетом социального статуса семьи, наличия и характера сопутствующей патологии, данных туберкулинодиагностики, данных рентгенологического обследования • Оценить особенности течения туберкулезного процесса у детей раннего и дошкольного возраста в сочетании с герпетической инфекцией

ГРУППЫ ДЕТЕЙ ОСНОВНАЯ КОНТРОЛЬНАЯ Больные туберкулезом дети Здоровые дети, неинфицированные МБТ (n=60) (n=33)

% % %

Схема обследования Обязательный диагностический минимум Дополнительные методы обследования Туберкулинодиагностика Пациент ПЦР-диагностика носительства вирусов герпеса в мононуклеарах крови Оценка состояния иммунной системы методом проточной цитофлуорометрии

Характеристика обследованных детей Дети от 6 мес до 6 лет (n = 60) из асоциальных семей (n=16) с сопутствующей патологией (n=27) с распространенными и осложненными формами туберкулеза (n=15)

% % %

Носительство вирусов герпеса у детей (по данным ПЦР-диагностики) Больные туберкулезом Здоровые EBV HHV-6 EBV+HHV-6 9% 23, 3% 6, 6% HHV-6 12% 4, 1% Вирусы в МНК не выявлены CMV EBV+HHV-6 Вирусы в МНК не выявлены CMV

Клинико-рентгенологическая характеристика детей, больных туберкулезом, с положительным и отрицательным результатом ПЦР на носительство ДНК МБТ в мононуклеарных клетках крови КРИТЕРИЙ ЧИСЛО ДЕТЕЙ Носителей ДНК МБТ в МНК (n=10) С отрицательным результатом ПЦР (n=50) Симптомы интоксикации +++ Типичные Rgпризнаки туберкулеза ++++ Косвенные Rgпризнаки туберкулеза ++++ туберкулинодиагностика нормергическая р-ция на туберкулин гиперергическая р-ция на туберкулин Распространенность процесса ++++ Течение заболевания гладкое и осложненное Сопутствующие 8 (16, 6%) 27 (45%) заболевания ++++ - значительная степень выраженности; +++ - умеренная степень выраженности; ++ - слабая степень выраженности; типичные Rg-признаки туберкулеза – увеличение ВГЛУ, очаговые и инфильтративные изменения в легких; косвенные рентгенологические признаки – усиление и сгущение легочного рисунка, подчеркнутость междолевой борозды, расширение угла бифуркации трахеи, нечеткий контур v. azigos и т. д.

Медико-социальная характеристика детей, больных туберкулезом, в подгруппах, сформированных по признаку носительства вирусов герпеса в МНК Критерии Результат ДНК-диагностики МНК I II Низкий социальный статус семьи 18/28 (64, 2%) 23/32 (69, 6%) Наличие сопутствующих заболеваний 18/28 (64, 2%) 10/32 (30, 3%) Нерегулярное проведение туберкулинодиагност ики 12/28 (42, 8%) 11/32 (33, 3%) Размер поствакцинального рубчика (мм) 3± 2 2, 96± 2 Инфицирование МБТ > 1 года 4/13 (30, 7%) 2/9 (22, 2%)

Характеристика детей I и II подгруппы Дети, инфицированные EBV и HHV-6 (n=28) Дети, не инфицированные EBV и HHV 6 (n=32) Симптомы интоксикации ++++ Типичные Rgпризнаки туберкулеза ++++ Косвенные Rgпризнаки туберкулеза ++++ Распространенность процесса +++ ++ Течение процесса гладкое и осложненное анергия 0 0 нормергия 12 17 гиперерги я 6 4 КРИТЕРИЙ Туберку линоди агностика ++++ - значительная степень выраженности; +++ - умеренная степень выраженности; ++ - слабая Сопутствующие 26 20 степень выраженности; типичные Rg-признаки туберкулеза – увеличение и обызвествление ВГЛУ, заболевания очаговые и инфильтративные изменения в легких, наличие свободной жидкости в плевральной полости; косвенные Rg-признаки туберкулеза – усиление и сгущение легочного рисунка, подчеркнутость междолевой борозды, расширение угла бифуркации трахеи, нечеткий контур v. azigos и т. д.

Изменения иммунной системы у больных туберкулезом детей, инфицированных и не инфицированных вирусами герпеса Субпопуляции иммунокомпетентных клеток Маркеры, использованные для идентификации субпопуляций Основные тенденции Маркеры регуляторных клеток CD 4, CD 8 антигены Отчетливых изменений не выявлено Маркеры естественных киллеров CD 16 -антиген Увеличение среди инфицированных больных пациентов с высоким содержанием в крови естественных киллеров (>50%) и моноцитов, экспрессирующих CD 16 -антиген (>80%) Маркеры активированных клеток HLA-DR, CD 95, CD 25 -антигены Снижение среди инфицированных вирусами больных количества пациентов с высоким содержанием активированных клеток, несущих HLA-DR-антиген

СХЕМА КОРРЕЛЯТИВНЫХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ ЭКСПРЕССИИ CDМАРКЕРОВ НА ЛИМФОЦИТАХ И МОНОЦИТАХ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

СХЕМА КОРРЕЛЯТИВНЫХ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ ЭКСПРЕССИИ CDМАРКЕРОВ НА ЛИМФОЦИТАХ И МОНОЦИТАХ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ CD 4 CD 8 CD 95 лимфоцит HLA -DR CD 16 CD 8 CD 95 моноцит HLA -DR CD 4

ВЫВОДЫ: • По результатам скрининга 60 детей раннего и дошкольного возраста, больных туберкулезом, 28 человек (46, 7%) оказались инфицированными вирусами герпеса, неинфицированными - 32 человека (53, 3%) • Согласно нашим данным, основной возраст инфицирования детей герпетическими вирусами (EBV, HHV-6) приходится на период от 2 до 4 -х лет • Ни у одного из инфицированных EBV детей не обнаружено такого серологического признака первичной инфекции, как наличие в сыворотке Ig. M - антител к капсидному антигену и Ig. G – антител к ядерному антигену. Ig. M – антитела к HHV-6 также не выявлены ни в одном случае. Т. о. , герпетическая инфекция носила хроническое течение • У детей, у которых туберкулез протекает на фоне носительства вирусного генома в МНК крови, имеет место сдвиг субпопуляционного состава лимфоцитов и моноцитов. Наиболее ярким его отражением является «мобилизация» субпопуляции естественных киллеров и моноцитов, экспрессирующих CD 16 – антиген. Эта закономерность нашла свое отражение в достоверном превышении среднего числа CD 16+ - моноцитов в подгруппе детей с положительным результатом ПЦР по сравнению с подгруппой детей с отрицательным результатом. Такие изменения, как снижение числа активированных клеток с HLA-DR+ - маркером и увеличение популяции CD 95+ - клеток, увеличение числа Тхелперов и снижение числа Т-супрессоров при данном числе наблюдений носят характер тенденций

ВЫВОДЫ: • Как в I, так и во II подгруппах детей, больных туберкулезом, примерно с одинаковой частотой встречались пациенты из семей с низким социальным статусом (70% и 64% соответственно) (p = 0, 9), дети, которым нерегулярно проводились туберкулиновые пробы (43% и 33% соответственно) (p = 0, 9), с длительным (более 12 месяцев) периодом инфицированности МБТ (31% и 22% соответственно) (p = 0, 8). При сравнении частоты встречаемости сопутствующей патологии между детьми в I и II подгруппах проявились отчетливые различия: сопутствующая патология обнаружена у 64± 0, 09% детей с положительным результатом ПЦР-диагностики и у 30± 0, 08% детей с отрицательным результатом (p = 0, 01). По результатам туберкулинодиагностики подгруппы не различались. Нормергическая реакция на туберкулин отмечалась у 12 больных в I подгруппе (20± 0, 05%) и у 17 больных во II подгруппе (28, 3± 0, 05%) (p = 0, 4). Анализ рентгенологической картины заболевания в обеих подгруппах обследованных детей также не выявил достоверных различий между ними • Анализ клинических особенностей течения туберкулеза у детей в обеих подгруппах показал, что достоверных различий между ними не выявлено