Пермский государственный медицинский университет им ак Е А

Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России Кафедра инфекционных болезней, Кафедра фтизиопульмонологии, Кафедра оториноларингологии ВИЧ-инфекция и туберкулез – главные коинфекции 21 века Туберкулез ЛОР-органов (носа, глотки, уха) Автор: студентка 612 группы лечебного факультета И. И. Бородулина Пермь, 2015

Проблема ВИЧ-инфекции и туберкулеза v Туберкулез – основная причина смерти ВИЧ+ пациентов по всему миру, от него умирает почти каждый четвертый ВИЧ-инфицированный v Около 1/3 ВИЧ+ пациентов по всему миру инфицированы туберкулезом v ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор прогрессии ЛТИ в активное заболевание v Среди всех, инфицированных МБТ, риск развития заболевания – 10% в течение жизни, у больных ВИЧ-инфекцией он повышается до 5 -10% в течение одного года v Высокая распространенность МЛУ МБТ среди ВИЧ-инфицированных

Туберкулез и ВИЧ-инфекция среди постоянного населения v Туберкулез в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. – М. , 2012 г.

Причины смерти больных ВИЧ-инфекцией в РФ (2013 г. ) v Данные формы Федерального Государственного статистического наблюдения № 61

ВИЧ-инфекция v Медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения ВИЧ, поражающее иммунную систему, в результате чего человек становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые и приводят к гибели больного Туберкулез

Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г. ) v v 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений: Ø Ø Ø v v А. Бессимптомная Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Латентная стадия 4. Стадия вторичных заболеваний: Ø 4 А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы o Ø Фазы: Прогрессирование / Ремиссия 4 В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии o v Прогрессирование / Ремиссия 4 Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши o Ø Фазы: Прогрессирование / Ремиссия 5. Терминальная стадия

Классификация ВИЧ-инфекции, предложенная Центром по контролю за заболеваемостью (США, 1993 г. ) Уровень CD 4+ клеток в абсолютных числах и в % >500 в 1 мкл, >29% 200 -499 в 1 мкл, 14 -18% <200 в 1 мкл, <14% А Бессимптомная ВИЧ-инфекция А 1 А 2 А 3 Клинические критерии В Манифестная, но не А и не С В 1 В 2 В 3 Диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень CD 4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мл крови, даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней v С СПИД-индикаторные состояния С 1 С 2 С 3

Ожидаемые уровни СD 4+ при сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза v 1. Стадия инкубации – интенсивное размножение ВИЧ v 2. Стадия первичных проявлений: Ø А. Бессимптомная – появление антител, СD 4+ не снижены Ø Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний – транзиторное снижение CD 4+ Ø В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями – значительное снижение CD 4+ v 3. Латентная стадия – СD 4+ 700 -500 клеток в 1 мл крови (снижение на 50 клеток в год) v 4. Стадия вторичных заболеваний: Ø Ø 4 Б – СD 4+ 350 -200 клеток в 1 мл крови → туберкулез легких Ø v 4 А – СD 4+ 500 -350 клеток в 1 мл крови → повторные фарингиты, синуситы 4 В – СD 4+ менее 200 клеток в 1 мл крови → внелегочной туберкулез 5. Терминальная стадия – CD 4+ 50 и менее клеток в 1 мл крови

Общие сведения о патогенезе туберкулеза v v v Туберкулез верхних дыхательных путей чаще бывает вторичным Первичным является поражение легких (диссеминированный туберкулез) или туберкулез ВГЛУ у детей Пути заражения: Ø Спутогенный (мокротный) Ø Лимфогенный Ø Гематогенный

Патоморфологическая картина v v v Патоморфологически различают 2 формы поражения: инфильтрат и язву Инфильтрат: Ø Ограниченный Ø Диффузный Ø Опухолевидный Туберкулезная язва – обычно неправильной формы, неглубокая, с неровными краями, на дне – бледная грануляционная ткань v Фазы воспалительного процесса: Ø Инфильтрация Ø Распад Ø Обсеменение Ø Уплотнение Ø Обызвествление и рассасывание

Туберкулез носа v v v Чаще локализуется в передних отделах полости носа: в преддверии, на перегородке, слизистой оболочке носовых раковин В начальной стадии – обильные выделения из носа, образование корок и ощущение заложенности Появляется узелковый инфильтрат, быстро изъязвляется, нередко с формированием перфорации хрящевой части перегородки носа При распаде инфильтратов и образовании язв – гнойное отделяемое с примесью крови Риноскопия: язвы как дефект слизистой оболочки, на дне которого расположены вялые грануляции

Особенности диагностики v Диагностика не представляет затруднений при наличии у больного туберкулеза легких, гортани, суставов v Дифференциальный диагноз: с сифилитическим поражением носа, опухолевыми процессами → биопсия и гистологическое исследование Сифилитическое поражение носа (третичный сифилис) Поражение и хрящевого, и костного отдела носовой перегородки 1 Поражение носовых костей (седловидный нос) с болями в области спинки 2 3 Серологические реакции (Вассермана)

Туберкулезное поражение глотки v v Разнообразно: от поверхностных ограниченных язвочек с незначительной инфильтрацией до обширного бугристого инфильтрата с язвами На слизистой оболочке – множество желтовато-серых узелков Патогномоничный признак при язве – резкая болезненность при глотании не только твердой пищи, но и воды Увеличение поверхностных и глубоких шейных, подчелюстных лимфатических узлов

Туберкулезное поражение глотки v v v Туберкулезные язвы располагаются на небных дужках (чаще передних), миндалинах, мягком небе, язычке, слизистой оболочке задней стенки глотки Имеют неровные подрытые края и бледно -розовую окраску Поверхность язв покрыта гнойным налетом, под которым – бледные вялые грануляции Язвы могут увеличиваться с захватом новых участков слизистой, распространяться в глубину Присоединение вторичной инфекции → неприятный гнилостный запах изо рта

Особенности диагностики v v v Диагностика туберкулеза легких как места первичной локализации МБТ Дифференциальный диагноз: сифилис, опухоли (рак) В более поздних стадиях – диагноз ставится на основании клиники, микроскопического исследования грануляций из области язвы

Туберкулез уха v v Заболевание встречается крайне редко Возникает как проявление вторичного туберкулеза, однако описаны единичные случаи первичного туберкулеза среднего уха (!) Пути проникновения инфекции в ухо: Ø Гематогенный, лимфогенный Ø Интраканаликулярный (тубарный) Ø Контактное распространение туберкулезного процесса Туберкулез наружного уха (ушной раковины и наружного слухового прохода) встречается редко, часто в сочетании с туберкулезной волчанкой лица

Туберкулез наружного уха v Клинические варианты: Ø Ø Ø туберкулез ушной мочки в виде ограниченного инфильтрата туберкулезная волчанка ушной раковины бородавчатый туберкулез язвенная форма скрофулодерма туберкулезный перихондрит наружного уха

Туберкулез среднего уха v v У детей и подростков – в виде осложнения туберкулеза костной системы, лимфатических узлов, кожи У взрослых – при активных формах туберкулеза легких В раннем детском возрасте возможно поражение сосцевидного отростка без предшествующего воспаления в барабанной полости Особенности отоскопии – изолированные очаги в толще барабанной перепонки в виде бугорков, распад которых ведет к образованию множественных перфораций

Туберкулез среднего уха Варианты течения v v v Острое, подострое и хроническое течение Острые и подострые формы: Ø внезапное начало Ø боль в ухе Ø обычно наблюдаются при бессимптомно протекающих формах туберкулеза легких, костей, лимфатических узлов, кожи Хронические формы: Ø прогрессирующее снижение слуха в виде закладывания, шума в ухе Ø безболезненное начало гноетечения Барабанная перепонка инфильтрирована, перфорирована, усеяна милиарными бугорками Множественный перфорации барабанной перепонки сливаются, приводят к быстрому ее распаду

Туберкулез среднего уха: осложнения v v При вовлечении в процесс височной кости возникают обширные некрозы стенок барабанной полости с обильными гнойными зловонными выделениями и резким снижением слуха При прогрессировании процесса наблюдается кариес кости, образование секвестров, свищей, рецидивирующие грануляции, несмотря на их неоднократное удаление Постепенно появляются симптомы пареза или паралича лицевого нерва Сравнительно редкое осложнение – туберкулезный мастоидит

Туберкулез внутреннего уха v v Туберкулез внутреннего уха – крайне редкое заболевание Характерно медленное, нередко бессимптомное развитие и течение заболевания Возможно и внезапное наступление глухоты Наблюдаются случаи, при которых преобладают симптомы поражения вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия и др. )

Особенности диагностики v v Диагноз необходимо подтвердить путем посева на МБТ Тщательное бактериоскопическое исследование, поскольку возможны ошибки вследствие наличия в отделяемом из уха кислотоустойчивых нетуберкулезных палочек Рекомендуется биопсия полипов, грануляций Интраоперационно: при трепанации сосцевидного отростка обычно кость мягкая, белесоватая, творожисто размягчена, клетки забиты бледными, студенистыми, отечными грануляциями

Общий алгоритм диагностики туберкулеза ЛОР-органов v Диагностика туберкулеза легких !!! v Анамнез – выявление факторов риска, контакт с больным, сведения о БЦЖ, характер туберкулиновых проб Скрининг-методы (массовые обследования на туберкулез): Ø Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ (с 12 месяцев до 7 лет) Ø Проба с Диаскинтестом (с 8 до 17 лет) Ø Флюорография (с 15 лет) v v v v Объективный статус (рино-, фаринго-, отоскопия) Лабораторные исследования – изменения со стороны крови (воспалительные) Микроскопия отделяемого с окраской по Цилю-Нильсону, люминисцентная микроскопия Бактериологическое исследование – посев отделяемого на питательные среды Патоморфологическое исследование биоптатов (специфические туберкулезные гранулемы) Молекулярно-генетические методы диагностики – ПЦР Инструментальные исследования (КТ)

Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных v v v Низкая информативность рутинных методов диагностики туберкулеза → поздняя диагностика, высокий риск летального исхода Приоритет ускоренной диагностике ЛУ на жидких средах Проблема диагностики МЛУ: Ø Ø Ø Низкая чувствительность бак. методов обнаружения МБТ у ВИЧ+ (≈30%) Длительность классических бак. методов определения МЛУ МБТ (≈2 -3 мес) Низкое качество бак. исследований У ВИЧ-инфицированных, заразившихся МБТ с МЛУ, болезнь может оказаться летальной прежде, чем будет начата эффективная терапия !!!

Принципы лечения v v Комбинированное лечение, с соблюдением принципов химиотерапии при туберкулезе Этиотропное лечение: Ø v Патогенетическое лечение: Ø Ø v v Больным туберкулезом внелегочных локализаций – химиотерапия по I режиму С преимущественным воздействием на экссудативный компонент воспаления С преимущественным воздействием на продуктивный компонент воспаления Физиотерапевтическое лечение Хирургическая санация очагов – по показаниям (общеполостная санирующая операция на ухе при туберкулезном СО) v Симптоматическая терапия

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных v v Совместное ведение больного фтизиатром и инфекционистом Своевременное назначение ВААРТ По показаниям – проведение профилактики других вторичных заболеваний в период лечения туберкулеза Своевременная диагностика и адекватная терапия других вторичных заболеваний

Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных v v Цель – снижение риска развития туберкулеза в результате заражения и/или реактивации ЛТИ Рекомендована: Ø Ø Ø v Режимы: Ø Ø v Лицам из групп высоко риска с уровнем CD 4+ менее 200 клеток Больным перед назначением ВААРТ при уровне CD 4+ менее 100 клеток При выявлении «виража» пробы Манту, гиперергической реакции Изониазид + пиразинамид или этамбутол – не менее 6 месяцев Изониазид + пиридоксин – не менее 6 месяцев Основной критерий эффективности – отсутствие развития активного туберкулеза в течение 2 -х последующих лет

Мотивация к изучению дисциплины «Фтизиатрия» v Проблемы туберкулеза в России: Ø Рост заболеваемости и смертности среди молодых Ø МЛУ, ШЛУ, низкая эффективность лечения → поиск новых путей решения проблемы Ø Эпидемия ВИЧ-инфекции Ø Позднее выявление заболевания → работники ОЛС !!! Ø Недовыявление внелегочных форм туберкулеза → недостаточный уровень знания, неосведомленность медицинских кадров ОЛС о туберкулезной инфекции внелегочной локализации v Настороженность в отношении туберкулезной инфекции !!! v Пропаганда профилактики туберкулеза – ежегодное флюорографическое обследование !!!

Спасибо за внимание! v «Цель медицины – действие, а не ожидание. Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика, но ещё опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения» . v Клод Бернар