Пермисивистский модус Ситуационные задачи 1 СЗ

Пермисивистский модус Ситуационные задачи

1 СЗ – Вариант 1 В семье И. пороки развития ребенка без лечения могут привести к инвалидизации ребенка. Хотя современные методы лечения позволяют достичь хорошего клинического результата лечения, члены малообеспеченной семьи И. предпочитает иметь больного ребенка, получать на него пенсию и самим жить на эти средства. Понимая это, врач работает в режиме «контрактной модели» . Всегда ли основание «контрактной модели» - право выбора пациента управлять своей жизнью и судьбой – соответствует медицинским показаниям и выполнению профессионального долга врача? Можно ли на основании данной ситуации признать этическую корректность «контрактной модели» взаимоотношений «врач-пациент» ?

1 СЗ – Вариант 2 В настоящее время при желании любой пациент может найти информацию по своему заболеванию (интернет, печатные издания, TV, радио, знакомые). Пациент М. считает, что он много знает о своем состоянии и начинает настаивать на различных обследованиях, которые не предусмотрены планом обследования и совершенно неинформативны. Врач тратит много времени, чтобы подтвердить или опровергнуть те или иные данные, полученные пациентом далеко не всегда из проверенных источников. Пациент не соглашается с врачом и настаивает на своих правах. Обязан ли врач в России следовать желаниям пациента, заключать с ним контракты, договоры на оказание «медицинских услуг» по усмотрению пациента?

1 СЗ – Вариант 3 К врачу обращается пациент с симптомами дисбактериоза. После проведения лабораторной микробиологической диагностики и учета результатов бактериологического анализа проводят комплексную коррекцию дисбиотических нарушений с учетом стадии заболевания и причин, вызвавших изменение состава микробиоты. В этой ситуации важно детальное обсуждение врача с пациентом возможных причин развития дисбактериоза, так как первым этапом коррекции является их устранение. У пациента часто имеется возможность выбора биопрепаратов для восстановления нормальной микробиоты. Целесообразность применения препаратов оценивается в каждом конкретном случае заболевания индивидуально. Могут ли данные взаимоотношения врача и пациента служить примером совещательной, а не патерналистской модели взаимоотношения врача и пациента?

2 СЗ – Вариант 1 В поликлинику поступил вызов врача на дом. При осмотре на дому врач заподозрил у мужчины 50 лет, находящегося дома, развитие двухсторонней нижнедолевой пневмонии. В связи с этим врач‑кардиолог предложил пациенту несколько вариантов его дальнейшего лечения: или пациент принимает назначенную антибактериальную терапию на дому с последующим проведением анализов и рентгенограммы органов дыхания амбулаторно, или пациент госпитализируется в больницу для уточнения диагноза и коррекции терапии. При этом лечащий врач подробно объяснил все риски каждого из вариантов, обсудил с пациентом, какой метод являлся бы наиболее предпочтительным для него. Больной после некоторого раздумья соглашается на госпитализацию. В какой модели отношения с пациентом работает врач?

2 СЗ – Вариант 2 Общаясь с высокоинтеллектуальным пациентом, страдающим эндогенным заболеванием, необходимо стараться придерживаться партнерских отношений, стремиться пояснить ему каждый свой шаг. Подходит ли такой стиль общения с аддиктантами (алкоголизм, наркомания), которые имеют свойство «торговаться с врачом» , постоянно бороться за собственную личную свободу, которую они часто путают со свободой находиться в своей зависимости. Необходимо ли с ними придерживаться более императивной тактики, определяя ход терапии более четко и патерналистично?

2 СЗ – Вариант 3 На прием к врачу онкологу пришла женщина 45 лет, которая обнаружила у себя рак молочной железы. Пациентка по профессии врач, доктор медицинских наук, директор ведущего онкологического центра. Врач и пациентка совместно занимались оценкой результатов проведенных анализов и выбором тактики лечения. Приемлемы ли в данной ситуации во врачебной практике такого рода партнерские взаимоотношения с пациентом? Могут ли они принести больше вред, чем пользу?

3 СЗ – Вариант 1 Врач неврологического отделения, являющийся сторонником модели коллегиального типа взаимоотношений с пациентом, активно обсуждает с пациентом план лечения невропатии тройничного нерва (заболевание, характеризующееся интенсивными болями в области лица, плохо поддающимися терапевтическому лечению). Следуя «модели коллегиального типа» врач видит в пациенте коллегу. Он приводит все доводы «за» и «против» оперативного лечения. Пациент, истощенный постоянной болью и готовый на любое лечение, которое избавит его от страдания, не вникает в суть объяснений врача, соглашается на операцию. Операция осложняется развитием у пациента ишемического инсульта. Пациент подает судебный иск на врача. Работает ли «модель коллегиального типа» , когда отсутствует свободное солидарное взаимодействие и равенство участников лечебного процесса, хотя бы по критерию неравенства физического состояния?

3 СЗ – Вариант 2 Пациентка Г. 42 лет с генерализованным раком шейки матки, с прорастанием в мочевой пузырь, формированием влагалищно‑ мочепузырно‑прямокишечного свища, метастазами в забрюшинные л/у, кости, гидронефрозом с двух сторон, почечной недостаточностью. От врача требовалось выполнить двухсторонние перкутанные пункционные нефростомы и все, дальше ей планировалась длительная химиотерапия. Прогноз крайне не благоприятный. Со своей задачей врач справился, однако во время манипуляции дал волю эмоциям, расспрашивал ее о жизни, родственниках, в большей степени для того, чтобы немного ее отвлечь, но эти беседы способствовали дружескому сближению врача и пациентки. По истечении времени, эта пациентка стала наблюдаться не у гинекологов и химиотерапевтов, а этого врача. Они встречались с ней и ее мужем каждые 3 месяца на протяжении 2‑х лет. Вылечить ее было нельзя, это понимал и врач, и она, и ее муж. О ее смерти врачу сообщил ее муж и сказал, что вы второй человек которому он сказал об этом, первым была ее мама. Соответствуют ли эти дружеские отношения моделям «коллегиального типа» , « контрактного типа» , «интерпретационной модели» или «совещательной модели» ?

3 СЗ – Вариант 3 Пациент получил тяжелую травму в результате ДТП, но был успешно прооперирован, однако осложнения травмы и операции привели к неврологическим нарушениям со стороны нижних конечностей. Серьезных органических повреждений не было, однако самостоятельно ходить на момент выписки больной не мог, что привело к резкому падению качества жизни пациента, что в свою очередь привело к депрессии и суицидальным настроениям, раздражительности, ссорам с лечащими врачами, спасшими ему жизнь (и справедливо считающими свою работу отлично выполненной). Однако, врач‑реабилитолог, отвечавший за курс постгоспитальной реабилитации, по‑другому оценил ситуацию и строил курс лечения на мотивации пациента на исправление ситуации ‑ и после полугода индивидуальной физиотерапии добился восстановления подвижности ног. Впоследствии больной смог амбулаторно восстановить их функции, занимаясь по программе, которую они разработали совместно с реабилитологом. Какой стиль (модель) отношения с пациентом оказался в данной ситуации эффективным?

4 СЗ – Вариант 1 На прием к хирургу обратились родители пациента с диагнозом варикоцеле и попросили порекомендовать метод лечения. Врач рассказал родителям варианты лечения данной патологии существующие на сегодняшний день (открытое оперативное вмешательство, лапароскопическая перевязка яичковых сосудов, эндоваскулярная окклюзия), возможные осложнения и последствия при не лечении данной патологии (бесплодие). Выбор метода лечения врач оставил за пациентом. Какая модель отношения к пациенту была выбрана врачом в этом случае?

4 СЗ – Вариант 2 В гинекологическое отделение поступает пациентка с беременностью малого срока. Подозрение на внематочную беременность. По данным УЗИ органов малого таза правая маточная труба утолщена до 2 см, с гиперэхогенным содержимым со взвесью. Данная эхо‑картина говорит либо за трубную беременность, либо за острый воспалительный процесс в правой маточной трубе. Перед врачом встает выбор двух тактик лечения: либо выжидательная тактика в надежде, что с увеличением срока беременности, плодное яйцо будет визуализироваться в матке, либо диагностическая лапароскопия и в случае подтверждения внематочной беременности – тубэктомия. Однако врач советуется с пациенткой и предлагает ей сделать выбор. Относится ли данная тактика врача к «коллегиальной» модели отношения к пациенту?

4 СЗ – Вариант 3 К гинекологу обратилась девушка 19 лет на 7‑ 8 неделе беременности с желанием сделать аборт. Врач стал отговаривать пациентку, приводя различные доводы о вреде этой операции: данная операция выполняется вслепую, что может привести к формированию рубцов и дальнейшему нарушению функции матки, нарушению менструального цикла, вторичному бесплодию. Одно из самых грозных осложнений аборта ‑ перфорация стенки матки и тяжелое кровотечение. Аборты отрицательно влияют на течение и исход последующих беременностей: не вынашивание, аномалии расположения и отделения плаценты, ее перерождение, несвоевременный разрыв плодных оболочек и т. д. Однако, несмотря на приведенные аргументы, пациентка осталась тверда в своем решении. Должен ли врач подчиниться праву пациента на свободу выбора и свою автономию? Имеет ли врач право отказаться от производства аборта на основании своих нравственных ценностей?

5 СЗ – Вариант 1 Пациентка поступила на оперативное лечение. Врач обстоятельно побеседовал с пациенткой, обсудил подготовку к операции, разъяснил возможные доступы и объемы оперативного лечения, возможные осложнения операции, последствия при отказе от оперативного лечения. Оперативное лечение и послеоперационный период были всесторонне и детально обсуждены. Врач также сказал, что наилучшим образом будет способствовать скорейшему выздоровлению. После этого пациентка приняла решение, которое в дальнейшем обеспечило наилучший результат. Этот пример отражает «интерпретационную» или «совещательную» модель взаимоотношений врача и пациента?

5 СЗ – Вариант 2 Мужчине 55 лет, находящемуся на стационарном лечении в кардиологическом отделении по поводу нестабильной стенокардии, была выполнена коронарография, где было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. В связи с этим врач‑кардиолог предложил пациенту несколько вариантов его дальнейшего лечения: после определенных обследований и тщательного подбора антиангинальной терапии выписка домой с последующим регулярным приемом всех предписанных лекарственных препаратов; выполнение сложной ангиопластики и стентирование 6 стентами; выполнение операция АКШ. При этом лечащий врач подробно объяснил все риски каждого из вариантов, обсудил с пациентом, какой метод являлся бы наиболее предпочтительным для него. Больной после нескольких часов раздумий выбирает проведение операции АКШ и говорит об этом врачу. Был ли соблюден врачом принцип автономии пациента? Было ли реализовано свободное солидарное взаимодействие равных участников и соратников лечебного процесса?

5 СЗ – Вариант 3 Врач‑хирург устроился на работу гастроэнтерологом в современную коммерческую клинику. До этого, работая в государственном научном центре, для себя он четко усвоил, что гипердиагностика подчас не только может сбить на пути к верному диагнозу, но и ложиться тяжким бременем на администрацию стационара, находящуюся под жестким давлением страховых компаний, отслеживающих соответствие объемов оказанной помощи медико‑экономическому стандарту. Уже после нескольких дней работы, он столкнулся с тем, что пациенты коммерческой клиники часто интересуются обоснованностью того или иного назначения интенсивнее, чем больные с которыми ему приходилось работать ранее. Если до этого ему приходилось объяснять почему пациенту не нужно исследование, то на новом месте ему приходилось объяснять почему пациенту нужно исследование. Директор клиники не доволен его работой, но отнюдь не качеством оказания медицинской помощи, а «недостаточным объемом исследований» назначаемых специалистом. Контракты и соглашения, заключаемые с пациентами, должны приносить ожидаемую взаимную выгоду. Способствует ли «модель контрактного типа» качеству оказания медицинской помощи?

6 СЗ – Вариант 1 Молодой доктор после окончания ординатуры по хирургии начинает работу врачом модной коммерческой клиники, где объем назначаемого исследования никак не лимитировался, т. к. за все платил клиент. На новом месте работы в муниципальной поликлинике врач повел себя привычно и уже первому пациенту назначил целый букет обследований и консультаций сторонних специалистов и тут же услышал от коллег слова неодобрения в свой адрес. «Но ведь эти исследования необходимы, они рекомендованы международным консенсусом» ‑ выпалил он пожилому коллеге, делившему с ним крохотный кабинет, и тут же осекся, встретившись с его снисходительным и в то же время уставшим взглядом, взглядом человека давно уже работавшим в рамках одного консенсуса, продиктованного реальностью работы в городской поликлинике. Но с 2013 года в муниципальных поликлиниках введены и легализованы платные услуги и контрактная модель работы с пациентами. Ваша оценка: будет ли это способствовать двум факторам – 1/ росту доверия ко врачу, и 2/ уважению автономии личности пациента?

6 СЗ – Вариант 2 Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на отдышку и боли в сердце. После сбора анамнеза оказалось, что пациенту захотелось стать культуристом и для того чтобы быстро набрать мышечную массу он начал пить тестостерон в дозе превышающей рекомендованную в 10 раз. Из‑за этого у него возникла сердечная недостаточность. К сожалению, пациент был очень настойчив и убеждал врача, что ему нужно заниматься физкультурой и он без этого жить не может. Врач долго убеждал его, что это вредно, что физкультурой заниматься можно, но употреблять гормональные препараты это плохо, тем более в таком количестве. Врач объяснил ему, что он может погибнуть, если будет пить столько таблеток. У пациента присутствовала небольшая степень энцефалопатии, но врач смог убедить его принимать прописанные препараты. Через некоторое время пациенту стало лучше, у него восстановилась фракция выброса и самочувствие улучшилось. После этого вместе с врачом они подобрали необходимый комплекс упражнений, который оставил у пациента ощущение занятиями спортом, но и не способных повредить его здоровью. Выходил ли врач за пределы контрактной совещательной модели отношений с пациентом? и коллегиальной и

6 СЗ – Вариант 3 Пациентка К. 65 лет поступила в отделение гинекологии с диагнозом полипэндометрия для планового оперативного лечения. После проведенной гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания полости матки, пациентка начала предъявлять жалобы на боли в брюшной полости. После проведенного УЗИ и исключения патологии органов брюшной полости пациентку готовили к выписке. За день до предполагаемой выписки пациентка изъявила желание, чтобы ее обследовали по поводу ее хронических заболевания, не связанного с гинекологической патологией и находящегося вне обострения. После разъяснения лечащим врачом о невозможности проведения подобного обследования в условиях гинекологического отделения пациентка обратилась с жалобой к заведующему отделением. Что было основанием отказа заведующим отделением пациентке в оказании необходимых ей медицинских услуг?

7 СЗ – Вариант 1 Ребенок 3 лет поступил в отделение с диагнозом менингит. Однако для того, чтобы подтвердить или опровергнуть, а также чтобы определиться с тактикой лечения, необходимо проведение люмбальной пункции. После длительного объяснения, уговоров заведующей отделением и врачей мамы, она так и не согласилась на проведение этой процедуры. Ребенок, конечно, не остался без лечения, но это очень сильно замедлило его выздоровление и осложнило работу врачей. Всегда ли правомерен принцип автономии пациента и его свобода выбора лечения?

7 СЗ – Вариант 2 Пациент 47 лет поступил в отделение с диагнозом «дорсопатия» . На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика. Однако на седьмые сутки лечения пациент подошел к лечащему доктору с требованием проведения МРТ позвоночника. В ходе беседы выяснилось, что сосед по палате переводится в отделение нейрохирургии для дальнейшего лечения имеющейся грыжи позвоночника. С пациентом была повторно проведена беседа об отсутствии показаний для дорогостоящего исследования, однако пациент продолжал настаивать на своем, угрожал написать жалобу на имя главврача. Для того, чтобы избежать конфликтной ситуации, доктор направил пациента на обследование, устно договорившись со смежными службами по телефону. Является ли данная ситуация примером «совещательной» модели отношений врача и пациента?

7 СЗ – Вариант 3 Учитывая то, что в хирургии в большинстве случаев доминируют радикальные подходы к лечению, врач должен понимать как важно больному объяснить специфику хирургического профиля, рассказать весь ход операции и настроить пациента на благоприятный исход, независимо от радикальности. Ведь очень многие пациенты боятся и не понимают, как можно удалить какую‑то часть органа или вовсе весь орган, как можно жить, например, без желчного пузыря, при холецистэктомии, без червеобразного отростка при выполненной аппендэктомии. Задача врача все подробно объяснить и понять пациента, рассказать простыми словами, донести до пациента необходимость своих действий и грамотно аргументировать. Любой пациент в хирургии должен понимать и не бояться радикальности лечения. Можно ли утверждать, что именно в хирургии должна в полной мере применяться интерпретационная модель отношения к пациенту?

8 СЗ – Вариант 1 Пациент В. обращается в частную клинику по поводу болей в поясничном отделе позвоночника. Ему предлагается широкий спектр услуг: сначала для обследования‑ МРТ по позвоночника, затем в качестве лечения ‑ вв, вм инъекции лекарственных препаратов, скелетное вытяжение позвоночника, массаж, ЛФК, ФЗТ. Из чего пациент в целях экономии денежных средств отказывается от МРТ и выбирает вв НПВС, массаж и ФЗТ. Пишет бумагу об отказе на рекомендуемое обследование. Оплачивает 2‑х недельный курс. Терапия оказывается малоэффективной. В последующем выясняется, что у пациента рак нижней доли правого легкого с метастазами в позвоночник. Финансовые отношения и контрактная модель предполагают, что часто пациент буквально требует от врача определенные процедуры. Нельзя, чтобы пациент рассматривал методы лечения и диагностику, как меню в ресторане. Способствует ли контрактная модель усилению пермисивистского стиля отношений пациента ко врачу?

8 СЗ – Вариант 2 Явление пермисивизма в медицине (от лат. permissio – повиновение, позволение) выражено наиболее ярко в психиатрии и в работе врача, например, с пациентами‑ ипохондриками. Такие пациенты – это люди, которые в силу своего характера всё узнали из возможных источников о своих мнимых и реальных заболеваниях. В силу этого, врач вынужден выполнять функцию обеспечения пациента необходимым ему вниманием (крайний вариант – синдром Мюнхгаузена). Вся поликлиника становится исполнителем желаний для пациента‑ипохондрика. По каким основаниям такой стиль отношений крайне нежелателен, как для больницы, так и для врача? Можно ли принять равенство врача и пациента в условиях наличия (у врача) или отсутствия (у пациента) полного врачебного образования?

8 СЗ – Вариант 3 Заведующая одной женской клиники наблюдала пациентку N во время беременности. Выписывала лекарства, которые противопоказаны беременным женщинам, объясняя это тем, что у пациентки есть пиелонефрит. Пациентка тем временем у двух разных специалистов делала УЗИ почек, оба показали абсолютно здоровые почки без патологий и изменений. Однако для заведующей ни один специалист не авторитет. В итоге она была вынуждена отправить пациентку в роддом на сохранение. Написала в направлении 5 диагнозов. Врачи роддома были «в шоке» . . . у пациентки на самом же деле был гестоз, причем в очень запущенной стадии. Какая модель взаимоотношений между врачом и пациентом способна максимально защитить пациента от ошибок врача?

9 СЗ – Вариант 1 Пациент Х настроен изначально негативно. Как бы врач ему все не объяснял, как бы не убеждал, что все не плохо, что делается все и что через некоторое время будет достигнут положительный результат лечения, пациент негативен, пессимистичен. Он с болезнью вместе против доктора. Лечение патологии, не требующей длительного нахождения в стационаре, затягивается надолго, и выздоровление протекает не так быстро, как могло бы, если бы пациент и врач были бы вместе против болезни. Насколько важна роль и активность пациента в отношениях «врач-пациент» ? Должен ли врач формировать эту активность?

9 СЗ – Вариант 2 В терапевтическое отделение ГКБ № 45 поступает больная М. В день поступления заведующий отделением и лечащий врач беседуют с главным врачом, который говорит им, что данная пациентка – родственница высокопоставленного лица. При поступлении в отделение стационара пациентка ведет себя вызывающе, просит пригласить ей «самого лучшего врача» . В беседе с врачом она просит собрать консилиум из представителей всех специальностей, имеющихся в данном учреждении, для решения вопроса о срочном оперативном вмешательстве, которое ей якобы показано. После проведения требуемого консилиума большинство врачей придерживаются мнения о том, что в данном случае можно ограничиться консервативной терапией, однако после звонка в учреждение высокопоставленного лица, родственника пациентки, ей проводят оперативное вмешательство, которое не являлось панацеей в данном случае, но было желанием пациентки и ее родственников. Насколько часто явление «пермисивизма» встречается в вашей практике?

9 СЗ – Вариант 3 Пациент Ш. 30 лет обратился в частную стоматологическую клинику по месту жительства, в регистратуре был подписан контракт об оказании медицинской помощи, в котором были четко прописаны пункты ответственности. Гарантирует ли контрактная модель в данном случае получение пациентом квалифицированной медицинской помощи?

10 СЗ – Вариант 1 Больному В. 63 лет был выставлен диагноз рака слепой кишки. При обследовании установлена 1 стадия заболевания. Больному была предложена радикальная операция, однако он отказался. Несмотря на длительные разъяснительные беседы врачей о необходимости операции и о возможных последствиях его решения (прогрессирование заболевания, тяжелые осложнения, летальный исход), больной все же выбрал лечение от рака у знахарки в селе Д. Могут ли совершаться врачом врачебные ошибки не только в диагностике, но и в тактике выстраивания отношений «врач-пациент» ? Что является определяющим в выборе врачом модели отношения к пациенту?

10 СЗ – Вариант 2 Больная Д. с варикозной болезнью нижних конечностей обратилась к врачу с жалобами на боли в ногах, отеки, особенно к вечеру, дискомфорт и внешний вид своих ног. Больная просила оказать ей помощь. После осмотра хирург объяснил пациентке все возможные варианты лечения, начиная с применения эластической компрессии нижних конечностей и заканчивая оперативным лечением. Были разъяснены все положительные и отрицательные стороны всех методов, каждый из которых был возможен для лечения в ее ситуации. Однако больная после некоторого времени раздумья выбрала операцию и настаивала именно на этом методе лечения, несмотря на другие рекомендации врача. Операция была выполнена. При праве выбора пациента при контрактной модели сохраняется ли ответственность за результат вмешательства за пациентом, или ответственность делится поровну между врачом и пациентом?

10 СЗ – Вариант 3 При решении вопроса о коррекции у пациента аметропии, врач дает полную информацию о всех существующих видах коррекции, например, контактная коррекция зрения, ортокератологические линзы, очковая коррекция или хирургическая коррекция зрения, а также дает информацию о возможных осложнениях каждого из этих видов коррекции. Многие врачи‑офтальмологи против хирургической коррекции зрения (если к ней нет прямых медицинских показаний), но пациенты настаивают на своем, и врачу приходится вопреки своим принципам делать такую операцию. Обеспечивает ли пермисивизм в медицине равенство в праве на автономию и достоинство личности врача и пациента?