Пермь ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ ПЕРСПЕКТИВЫ И РОССИЙСКИЕ РЕАЛИИ на

Пермь ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ: ПЕРСПЕКТИВЫ И РОССИЙСКИЕ РЕАЛИИ (на примере Пермского края) Ю. Б. Бусырев, В. А. Самарцев. 1

Развернуто круглосуточных коек хирургического профиля в ЛПУ г. Перми в 2000– 2011 гг. Поступило пациентов хирургического профиля в ЛПУ г. Перми в 2000 – 2011 гг. 2

Всего операций по медицинским учреждениям города Перми (2003 - 2011 гг. ) (без учета операций по офтальмологии, отоларингологии, акушерствагинекологии) 3

4

Перечень базовых тарифов на оплату медицинских услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования на территории Пермского края ( 2011) № КОД проф. отд. (МИКС) Профили отделений, узкопрофильные койки Стоимость 1 койко-дня, руб. Базовый тариф 1 1500 УРОЛОГИЯ хирургическая 835, 30 2 1900 ТОРАКАЛЬН. ХИРУРГИЯ 1 132, 59 3 2000 КОЛОПРОКТОЛОГИЯ хирургическая 4 2201 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 5 1300 ТРАВМАТОЛОГИЯ 632, 81 6 1300 ТРАВМАТОЛОГИЯ экстренная 808, 11 7 2300 ХИРУРГИЯ ОБЩ. 892, 50 8 2310 ХИРУРГИЯ плановая 892, 50 9 2320 ХИРУРГИЯ экстренная 1 195, 11 10 2330 ХИРУРГИЯ гнойная 894, 84 11 2350 ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ 653, 41 734, 39 1 102, 19 Утверждается согласительной комиссией Пермского края 5

Гарантированное обеспечение населения качественной медицинской помощью Конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи Стандартизация медицинской помощи Организация медицинской помощи Обеспечение лекарственными средствами, расходными материалами Инновационное развитие здравоохранения Пермского края 6

Министерство здравоохранения Пермского края (принятие решений о целесообразности для достижения целевых показателей) Разработка медико-экономического стандарта (главный штатный, внештатный специалист эксперт по профилю) Рассмотрение и утверждение стандарта экспертным советом по стандартизации Пермского края Приказ министерства здравоохранения Пермского края о внесении изменений и дополнений в медико-экономический стандарт Пермского края Внесение изменений в закон Пермского края о программе государственных гарантий оказание населению бесплатной медицинской помощи (в раздел III медицинская помощь, предоставляемая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования) Присвоение кодов МЭС нормирование муниципального задания 7

Приказ Министерства здравоохранения Пермского края № 1155 от 28. 08. 2008 г. ü Внести изменения и дополнения, предусматривающие применение дорогостоящих расходных материалов (мочеточниковых стентов и сетчатых имплантов) в медико-экономические стандарты по специальностям: общая хирургия, урология 8

Средняя стоимость единицы расходного материала в системе обязательного медицинского страхования Наименование расходного материала Протезы тазобедренных суставов Электрокардиостимуляторы Сосудистые эндопротезы для детей и взрослых Трахеальные и пищеводные протезы для взрослых Сосудистые кава-фильтры для детей и взрослых Система транспендикулярной фиксации для позвоночника Вентрикулоперитонеальные шунты для детей Мочеточниковые стенты Сетчатые импланты Протезы коленных суставов Цена за единицу (руб. ) 2011 2012 68500 72000 31000 32000 330000 25000 60000 18000 3300 3600 3900 9675 98000 9

Количество дорогостоящих расходных материалов используемых для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий для населения Пермского края Протезы тазобедренных суставов Электрокардиостимуляторы Сосудистые эндопротезы Трахеальные и пищеводные эндопротезы Сосудистые кава-фильтры Система транспендикулярной фиксации позвоночника Вентрикулоперитонеальные шунты Мочеточниковые стенты Коронарные стенты Протезы коленных суставов Сетчатые импланты 10

Медико-экономические стандарты по специальности общая хирургия № Шифр Нозология Уро Объемы диагностики Консультации п/п МКБ- вень 10 мед. стационар Полпом ка ощи 1 58 2 3 K 40. 4 Грыжа K 41. 4 паховая, бедренная односторо няя с гангреной 4 1, 2 5 ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, группа крови и Rhфактор, БХАК, ФГДС, обзорная рентгенография живота 58 K 40. 4 Грыжа K 41. 4 паховая, бедренна я односторо няя с гангрено й 1, 2 ОАК, ОАМ, RW, ЭКГ, группа крови и Rhфактор, БХАК, ФГДС, обзорная рентгенография живота Объемы лечения стационар 6 7 Анестезиолог, Оперативное п/п кардиолог лечение, обезболивание. П/п антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Перевязки. Анестезиолог, п/п кардиолог Полка Экстренная операция с пластикой сетчатым имплантом. Оперативное лечение, обезболивание. П/п антибактериальная терапия, инфузионная терапия. Перевязки. Критерии качества 8 Исчезновение грыжи. Нормализация показателей гомеостаза Сроки лечения Исход Риск заболеван осложнений ия стац- пол- стац/ р ка зам. фор мы 12 9 30 7 30 10 Выздоров ление с частичной утратой функции или органа 11 Выздоров ление с частичной утратой функции или органа 11

Ежегодно обновляемый приказ о распределении расходных материалов. 12

Введение в МЭСы сетчатых протезов для оперативного лечения грыж различной локализации и выделение плюсом дополнительной фиксированной суммы к тарифу (в среднем 3900 рублей) позволило широко внедрить ненатяжные методы герниопластик 13

Количество герниопластик по ЛПУ г. Перми, 2002 - 2011 гг. 14

Применение сетчатых имплантов при грыжесечениях в медицинских учреждениях г. Перми (2007 -2011 г. ) -Всего герниопластик -Герниопластики с использованием сетчатых Октябрь 2012 г. имплантов 15

Динамика обращений больных с ущемленны ми грыжами после внедрения проекта 16

Применение лапароскопической герниопластики по ЛПУ г. Перми (2003 – 2011 гг. ) 17

(TAPP) n n n Есть возможность осмотра другой паховой области Есть возможность выполнения симультанных операций Широкий обзор в зоне оперирования n n Необходимость зашивания брюшины Предпочтительнее при двусторонних грыжах

герниопластика(TEP) n n n Малотравматична и безопасна Нет контакта с брюшной полостью Риск повреждения внутренних органов минимален n n n Нет ревизии органов брюшной полости Нет ревизии контрлатеральной области для обнаружения начальной грыжи Не пригодна для симультанных вмешательств

лапароскопическая герниопластика паховых грыж, выполненных трансабдоминальным (TAPP) и экстраперитонеальным (TEP) способом за 3, 5 года. (n=724)

лапароскопической пластики Вид протеза Число % соотношен. «Prolene» 19 2, 6% «Herniomesh» 26 3, 5% «Ultrapro» 452 62, 4% «Vipro 2» 59 8, 1% «Parietex» анат. 168 23, 2% Всего 724 100%

Осложнения после использования сетчатых имплантов при послеоперационных и паховых грыжах. Нагноение раны развилось у 2, 2% больных. Наибольше количество их встретилось при герниопластике onlay (4, 9%). Почти в 12 раза меньше частота нагноений при установке сетки предбрюшинно – 0, 4%. Удаление имплантированной сетки потребовалось только в 3 случаях, в связи с рецидивирующими свищами и гнойниками брюшной стенки. Серомы образовались у 2, 1% больных после пахового грыжесечения. Основными клиническими проявлениями были боли и отек в зоне оперативного вмешательства, субфебрильная температура. Точная диагностика проводилась УЗИ- диагностикой или КТ. Нагноение раны развилось у 0, 1% (1) больных. Больной имел трижды рецидивную паховую грыжу. Причиной инфицирования послужили старые гранулемы вокруг нитей шелка. 22

Ранние послеоперационные осложнения во всей отслеженной группе – 1147 больных. • • Гематомы – 0, 17% Нагноения раны – 13 (1, 1%) Серомы – 51 (4, 4%) Гидроцеле - 0. 4% Расстройства мочеиспускания (0, 5%) Тромбоэмболические нарушения ( 2, 3%) Респираторные расстройства, обусловленные «синдромом повышенного внутрибрюшного и внутригрудного давления» - 0, 17%

Следующий шаг предполагает экономическое стимулирование видеолапароскопичесикх операций. Сделать выгодным применение лапароскопических операций планируется на 2012 год. Те учреждения, которые не смогут конкурировать будут либо развиваться или потеряют больных и коечный фонд. 24

Таким образом, широкая популяризация методов ненатяжной герниопластики, эффективное экономическое стимулирование новых технологий позволило быстро внедрить современные методы лечения грыж в повседневную практику 25

Выводы: • • • снижение в последние 3 года числа ранних послеоперационных осложнений связано с обязательной сертификацией врачей хирургов на «мастер- классе» по герниологии и освоением ими новых инновационных технологий; широким использованием современных легких сетчатых протезов; ограничение установки тяжелых сетчатых имплантов «on lay» ;